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HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Fernanda Palma Poblete Internado de ginecología y obstetricia
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Fernanda Palma Poblete Internado de ginecología y obstetricia
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Fernanda Palma Poblete Internado de ginecología y obstetricia
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Fernanda Palma Poblete Internado de ginecología y obstetricia

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Fernanda Palma Poblete Internado de ginecología y obstetricia

Hoja de ruta

Introducción Causas Aborto: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, séptico. Embarazo ectópico Enfermedades del Trofoblasto Bibliografía

Hoja de ruta ■ ■ ■ ■ ■ ■ Introducción Causas Aborto: amenaza, inevitable, incompleto, completo,

Introducción

El sangrado vaginal del primer trimestre es una entidad frecuente, ocurre en el 25% de los embarazos.

Una metrorragia del primer trimestre es una

amenaza de aborto mientras no se demuestre

lo contrario.

La mitad de éstos terminan en aborto y los otros parecen tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como abrupcion

de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas (RPMO), parto

pretérmino y bajo peso al nacer

Introducción ■ El sangrado vaginal del primer trimestre es una entidad frecuente, ocurre en el 25%

Causas

Obstétricas No Obstétricas Aborto Cervicitis Embarazo Ectópico Enfermedades del Trofoblasto Cáncer de cuello uterino Miomas Pólipos
Obstétricas
No Obstétricas
Aborto
Cervicitis
Embarazo Ectópico
Enfermedades del Trofoblasto
Cáncer de cuello uterino
Miomas
Pólipos
Trauma genital

Aborto

De define como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable

Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 g o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea.

Aborto ■ D e define como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de

Amenaza de aborto

Definición: embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas y hemorragia
Definición: embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas y
hemorragia
Amenorrea secundaria
Amenorrea secundaria
Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable irradiado a región sacra, que se repite con
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable irradiado a región
sacra, que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos
Sangrado uterino de magnitud variable, a través del orificio cervical externo (OCE), visto a través de
Sangrado uterino de magnitud variable, a través del orificio cervical externo
(OCE), visto a través de visión con espéculo.
Presencia de vitalidad fetal (Ecografía)
Presencia de vitalidad fetal (Ecografía)
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente
Manejo: • • No hospitalizar. Tranquilizar y contener • emocionalmente Detectar eventos estresantes • Reposo en
Manejo:
No hospitalizar.
Tranquilizar y contener
emocionalmente
Detectar eventos
estresantes
Reposo en cama en
decúbito lateral.
Abstinencia sexual
mientras persistan las
molestias.
En caso de dolor se
debe preferir el uso de
antiespasmódicos
orales

Aborto incompleto

Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del producto de la concepción y el resto
Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del
producto de la concepción y el resto se encuentra
aún en la cavidad uterina.
Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable
Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud
variable
Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea
Dilatación cervical evidente y volumen no acorde
con amenorrea
Ecografía puede demostrar material abundante en cavidad, ecogénico, amorfo, heterogéneo con un diámetro AP de la
Ecografía puede demostrar material abundante
en cavidad, ecogénico, amorfo, heterogéneo con
un diámetro AP de la cavidad de 15 o más mm.
Manejo: Hospitalización, legrado y alta al día siguiente.
Manejo: Hospitalización, legrado y
alta al día siguiente.
Aborto incompleto Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del producto de la concepción y

Aborto inevitable

Es imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital y modificaciones cervicales a través del cual se ven las membranas ovulares

  • Volumen uterino igual o menor que lo esperado por

amenorrea
amenorrea
  • Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con pérdida de líquido amniótico

Aborto inevitable Es imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital

Puede haber o no dilatación cervical

Aborto inevitable Es imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital

Hospitalizar

CU dolorosas: esperar aborto espontaneo mas

analgesia.

Si embarazo indemne o restos en ECO: Legrado

Aborto en evolución

Expulsión inminente del tejido ovular Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen uterino menor
Expulsión inminente del tejido
ovular
Dolor tipo cólico progresivo
en intensidad y frecuencia
Volumen uterino menor que
lo esperado por amenorrea
Sangrado uterino persistente
de moderada cantidad
Dilatación cervical ostensible

Manejo Hospitalizar y esperar evolución espontánea. Contención emocional Analgesia Una vez expulsado el producto, evaluar cuantía de la metrorragia para indicar legrado inmediato o diferido. Si quedan restos ovulares, asociado a metrorragia importante, con cuello dilatado, tratar de extraerlos, traccionando suavemente con pinzas Foester. Si la metrorragia no es importante, la paciente deberá ser evaluada al día siguiente clínica y ecográficamente, por la posibilidad que sea un aborto completo, con lo cual se omitiría el legrado.

Aborto retenido ■ Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional

Aborto retenido

■ Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional sin embrión.
Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca
o un saco gestacional sin embrión.
Volumen uterino menor que por amenorrea
Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Huevo anembrionado: ECO abdominal SG>35mm o ECO TV SG>18 sin embrión (SG
menor tamaño: Repetir ECO en dos semanas)
SG con embrión: Longitud cefalo-caudal >5mm sin LCF

MANEJO EXPECTANTE

MANEJO ACTIVO

Aborto retenido ■ Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional

MÉDICO

QUIRÚRGICO

Aborto retenido: Manejo expectante

<8 semanas o asintomáticas con endometrio <30mm

Evolución espontánea

Mínima tasa de complicaciones

80% de éxito

Síntomas: dolor, sangrado y expulsión de restos

Será controlada clínicamente cada 2 semanas.

Control ecográfico para demostrar la ausencia de restos ovulares, lo que se comprueba con un endometrio menor a 15 mm.

Aborto retenido: Manejo expectante <8 semanas o asintomáticas con endometrio <30mm ■ Evolución espontánea – Mínima

Aborto retenido: Manejo Activo

Manejo médico:<8 semanas
Manejo médico:<8 semanas

Misoprostol (análogo de la PGE1) en dosis de 800 μg vaginal o 600 μg sublingual.

Dolor y sangrado. 75% de aborto dentro de 72 hrs.

En mujeres Rh (-) no sensibilizadas, se debe administrar Ig Anti-Rh dentro de 72 de administrado el misoprostol.

Controlada clínicamente en 1-2 semanas.

Si se ha producido el aborto, se recomienda una ecografía transvaginal para confirmar la expulsión de todos los restos ovulares.

La paciente debe estar atenta a la aparición del sangrado, y consultar en el servicio de urgencia si el sangrado es muy abundante.

Aborto retenido: Manejo Activo Manejo médico:<8 semanas • Misoprostol (análogo de la PGE1) en dosis de

Aborto retenido: Manejo Activo

Manejo quirúrgico
Manejo quirúrgico

Requiere dilatación mecánica o quirúrgica

Se prefiere lograr medicamente la evacuación del feto, antes de efectuar el legrado

<12 semanas: Misoprostol 400-600 μg en fondo de saco vaginal, y efectuar el legrado uterino 6 hrs más tarde

>12 semanas: Misoprostol, en dosis repetidas de 200-400 μg en fondo de saco vaginal (cada 6 hrs, máximo 4 dosis).

• “Maniobra de Krause”: Sonda de tipo Foley en la cavidad uterina a

través del cuello; se infla el balón (20 ml) y se mantiene tracción de la sonda con 500 gr de peso. El balón será finalmente expulsado al dilatarse el cuello. Posteriormente se hará el legrado uterino.

Aborto retenido: Manejo Activo Manejo quirúrgico • Requiere dilatación mecánica o quirúrgica • Se prefiere lograr

Aborto completo

Aquel en el que la expulsión del producto de la concepción ha sido total. Es frecuente
Aquel en el que la
expulsión del producto
de la concepción ha
sido total.
Es
frecuente el
cierre del
orificio
cervical
ECO TV: sin
presencia
de restos
ovulares,
cavidad
endometrial
<15mm
Disminución del
sangrado uterino y del
dolor
Aborto completo Aquel en el que la expulsión del producto de la concepción ha sido total.

Manejo:

Alta sin legrado.

Educar acerca de posible causa

de consulta por eventual metrorragia en su domicilio. Abstinencia sexual por dos semanas.

Anticonceptivos. Control en su policlínico.

Aborto séptico

Puede presentarse en cualquiera de las formas

clínicas del aborto

Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a través del cérvix con olor fétido

Presencia de fiebre sin ningún otro sitio

clínicamente evidente de infección

Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino- pélvico a la movilización del cérvix y útero

Alteraciones del estado general

Hospitalizar. Hematocrito y recuento de blancos.

Régimen hídrico por 6 h. Antibióticos:

Primera línea metronidazol más

ceftriaxona

Clindamicina 20 mg/Kg en tres o cuatro dosis oral + Gentamicina 3 mg/Kg IM en una dosis diaria. Duración: 3 a 5 días.

Manejo del foco uterino Antes de realizar la desfocación, es importante tomar cultivos de sangre, orina

Manejo del foco uterino

Antes de realizar la desfocación, es importante tomar cultivos de sangre, orina y de secreción cervical.
Antes de realizar la desfocación, es importante tomar cultivos de sangre, orina y de secreción
cervical. También se debe considerar la toma de cultivo del tejido obtenido desde la cavidad
endometrial, para posteriormente poder ajustar el tratamiento antibiótico.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibiótica.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibiótica.
Aborto séptico incompleto: cobertura antibiótica por 48 horas o 24 horas afebril y luego legrado uterino
Aborto séptico incompleto: cobertura antibiótica por 48 horas o 24 horas afebril y luego
legrado uterino
Aborto séptico retenido: cobertura antibiótica similar al aborto incompleto más vaciamiento uterino (según condición cervical y
Aborto séptico retenido: cobertura antibiótica similar al aborto incompleto más vaciamiento
uterino (según condición cervical y edad gestacional)

Embarazo menor de 12 semanas: dilatación y legrado con o sin uso previo de Misoprostol Embarazo mayor de 12 semanas: En este caso se recomiendo intentar con el uso de misoprostol,

Embarazo ectópico

Se define embarazo ectópico (EE) como la implantación de un huevo fecundado en una ubicación distinta a la cavidad endometrial

Ubicaciones posibles

Trompa (98%)

Istmo (12%)

Ampolla (81%)

Infundíbulo (5%) Cornual o intersticial (2%)

Ubicaciones atípicas

Abdominal (1.4%) Ovárico (0.2%)

Cervical (0.2%)

En cicatriz de cesárea previa

Embarazo ectópico ■ Se define embarazo ectópico (EE) como la implantación de un huevo fecundado en

Diagnostico EE

Diagnostico EE ■ El diagnóstico definitivo del embarazo ectópico uni y bilateral se obtiene sólo tras

El diagnóstico definitivo del embarazo ectópico uni y bilateral se obtiene sólo tras visualizar vellosidades coriónicas en las muestras histopatológicas obtenidas de las trompas de Falopio

Sospecha diagnóstica

Clínica

Ecografía

Determinaciones seriadas la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG)

Clínica

El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa.

Presencia de spotting o metrorragía de cuantía variable

No Complicado Complicado

Clínica ■ ■ – – El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes

Clínica

Clínica Embarazo ectópico no complicado • Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuantía variable asociado a

Embarazo

ectópico

no

complicado

Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuantía variable asociado a síntomas de embarazo.

Permite el estudio dado que la paciente se encuentra estable. Sin signos de irritación peritoneal.

Un 25% es de resolución espontánea:

reabsorción del hematosalpinx y del

trofoblasto. El resto debe ir a manejo

médico en lo posible.

Clínica

Embarazo

ectópico

complicado

(6-8

semanas)

Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con hemoperitoneo.

Triada clásica: dolor hipogástrico- amenorrea- tumor anexial.

Signos de irritación peritoneal al examen físico, signos de shock hipovolémico, anemia

progresiva.

Examen vaginal: dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas “grito del Douglas”, útero

normal doloroso a la movilización, anexo empastado, doloroso, tumor que cae al Douglas de bordes poco definidos.

Clínica Embarazo ectópico complicado (6-8 semanas) • Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con

Ecografía TV (S:73-93%)

Presencia de un útero vacío.

Presencia de un seudosaco intraútero (único anillo ecogénico).

Signo del anillo tubario: tumor anexial con un anillo hiperecogénico alrededor del saco

gestacional (20%).

Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.

Masa no-homogénea separada del ovario (se ve en 60% de los EE que se diagnostican por Eco TV, con VPP = 80-90%)

Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.

Doppler color positivo (anillo de fuego)

Imágenes ECO
Imágenes ECO

Determinaciones seriadas de la fracción β- HCG

Duplica su valor cada 2 días (válido para cifras inferiores a 10.000 mU/ml).

Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (aborto o ectópico).

Valor de discriminación (≥ 1.800 mUI/ml): valor mínimo para detección de un embarazo intrauterino con eco-TV

Si la hCG es mayor a 1.800 mUI/ml y la ECO-TV no detecta un embarazo normotópico (intrauterino), es posible hacer el diagnóstico de EE.

Determinaciones seriadas de la fracción β - HCG ■ Duplica su valor cada 2 días (válido

Manejo expectante

El 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontáneamente, con reabsorción del hematosalpinx y del trofoblasto.

Indicación

Contraindicaciones

Paciente asintomática

Inestabilidad hemodinámica

Sin evidencia de rotura o complicación

Signos de rotura (dolor, hemoperitoneo > 300ml)

EE tubario

βHCG > 200 mUI/ml

Tumor anexial ≤ 4 cm

Dificultad para seguimiento

Títulos de β-hCG en descenso y <200 mUI/ml

Distancia al centro hospitalario

El seguimiento debe ser hasta que la β- HCG sea negativa

 

Manejo médico

Metrotrexato: Éxito 82-95%

50 mg/mt2 por una vez (75mg) IM

Requisitos:

Ausencia de LFC en Eco TV Sub β- HCG < 5000 Ul/L TU anexial < 4
Ausencia de
LFC en Eco
TV
Sub β- HCG <
5000 Ul/L
TU anexial <
4 cm de
diámetro
Paciente confiable EE no complicado Embarazo normotópico descartado con certeza
Paciente
confiable
EE no
complicado
Embarazo
normotópico
descartado
con certeza

Evitar tratamiento medico

si no se ha descartado

aborto espontáneo

Factores asociados a fracaso del tratamiento médico

Β-hCG > 5.000 UI/ml

Detección ecográfica de moderada o gran cantidad de líquido libre peritoneal

LCF (+)

Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de más del

50% en 48 h

Tratamiento quirúrgico

Elección laparoscopia

Conservador

Preservar fertilidad Salpingostomía lineal Seguimiento al paciente

Radical

Trompa colateral indemne:

salpingectomía laparoscópica Éxito 95%

Riesgos

 

12%

nuevo

embarazo ectópico

 

Emergencias:

hemorragia

intraperitoneal

 

extensa

puede

requerir laparotomía

Histerectomía:

EE

cornuales

rotos

o

cervicales

sangrantes

Enfermedades del trofoblasto

Espectro de procesos de proliferación celular que se origina del trofoblasto

vellositario de la placenta secundarias a un evento fecundante anormal o

aberrante.

Clínica

Los primeros síntomas aparecen a las 10 a 14 semanas, y son:

Metrorragia irregular, indolora, escasa y de color rojo.

Aumento exagerado del tamaño uterino.

Ausencia de latidos fetales.

Vómitos repetitivos y exagerados. La paciente acude al médico y es entonces cuando mediante la ecografía se observa ausencia del embrión, que ha sido

sustituido por una tumoración repleta de vesículas.

Mola Hidatiforme:

Presentan características clínicas y de laboratorio que permiten sospecharlas.

Altos niveles de HCG (> 100.000 mUI/ml)

Quistes ováricos tecaluteínicos bilaterales

Hiperémesis

Pre-eclampsia

Hipertiroidismo

Insuficiencia respiratoria secundaria a embolia de tejido molar.

Manejo

El tratamiento será la aspiración o el legrado y, en el caso de degeneración celular, la extirpación del útero (histerectomía).

No se permitirá un nuevo embarazo durante el año siguiente, por la posibilidad de reactivación de la enfermedad.

Mola Hidatiforme Completa

DG: 1ra mitad del embarazo y cada vez en forma más precoz

HCG anormalmente elevada y un ultrasonido que se caracteriza por un patrón ecogénico mixto, de áreas hipo e hiperecogénicas que reemplazan a la placenta.

Sospecha DG: clínica de sangrado anormal y tamaño uterino mayor al esperado

para la edad gestacional.

Mola Hidatiforme Completa ■ DG: 1ra mitad del embarazo y cada vez en forma más precoz
Mola Hidatiforme Completa ■ DG: 1ra mitad del embarazo y cada vez en forma más precoz

“Panal de abejas” o ”Racimo de uvas”

Mola Hidatiforme Parcial

Sospecha clínica es menos frecuente, debido a que existe frecuentemente un feto que puede tener malformaciones características de las triploidias

Niveles de HCG no son tan elevados.

Se puede sospechar en el ultrasonido por la presencia de cambios quísticos focales placentarios.

Mola Hidatiforme Parcial ■ Sospecha clínica es menos frecuente, debido a que existe frecuentemente un feto
Mola Hidatiforme Parcial ■ Sospecha clínica es menos frecuente, debido a que existe frecuentemente un feto

Neoplasia trofoblástica gestacional postmolar:

Niveles de HCG se mantienen estables o disminuyen menos del 10% del basal en 3 semanas, aumento mayor al 10% del basal en 2 semanas, o persistencia de HCG detectable por más de 6 meses post evacuación.

Mola invasora: se caracteriza por invadir hasta el miometrio y rara vez tiene

metástasis. Tratamiento con quimioterapia.

Coriocarcinoma gestacional: produce metástasis precoces. Tratamiento:

quimioterapia.

Tumor trofoblástico del sitio placentario: muy raro, crecimiento lento, no responde a

quimioterapia.

Bibliografía

Norma General Técnica Nº 119 “Orientaciones técnicas para la atención integral de las mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas”. Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública, Chile. 2011.

“Manual de Obstetricia y Ginecología”. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Octava Edición. 2017.

“Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente”, Guía de

Práctica Clínica “Hemorragias de la primera mitad del embarazo”, Rev Per Ginecol Obstet . 2010;56(1)

Embarazo ectópico“, Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85

Hemorragias del primer trimestre”, XIX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia

Hemorragias del primer trimestre”, Rafael Tineo, Isaac Benjamín, Capítulo 18, Obstetricia Moderna.

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Fernanda Palma Poblete Internado de ginecología y obstetricia
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