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ANÁLISIS Y

DISCUCIÓN DE CASOS

CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ


GERENTE OPERACIONES QHSE – TECHNICAL ADVISORS
ING. MECÁNICO ELECTRICISTA
CIP. 101917
ACCIDENTE CON
AMOLADORA RADIAL
Fuente: www.grupoisastur.com

ING. CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS


DESCRIPCIÓN DE LOS
ACONTECIMIENTOS

 El trabajo consistía en deshacer una


soldadura que unía dos perfiles; para ello,
el operario se ayudó de una máquina
portátil radial, en la que instaló un disco de
corte, normalizado a 8.500 r.p.m. y
compatible con dicha máquina.

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DESCRIPCIÓN DE LOS
ACONTECIMIENTOS

 Después de
realizar algunos
cambios en el
equipo de trabajo
y cuando
procedía a cortar
la soldadura, el
disco de corte
rompió y cortó un
tendón de la
muñeca del
operario.
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¿POR QUÉ OCURRIÓ EL
ACCIDENTE?

 Por una serie de actos inseguros que realizó el


propio operario.
 Como el cabezal de la máquina no cabía en el
espacio entre los dos perfiles y el disco de
corte no llegaba a hendirse en el cordón de
soldadura, el operario decidió cambiar el disco
por otro de una tronzadora fija, apto para
5.100 r.p.m. y que no estaba normalizado para
la máquina radial utilizada.
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¿POR QUÉ OCURRIÓ EL
ACCIDENTE?

 Para instalar este disco, (de mayor diámetro


que los que admite la máquina), el operario
desmontó la protección de la misma y como el
mango de sujeción de la máquina también le
estorbaba, lo desmontó igualmente.
 En esta situación de trabajo, sobrevino el
accidente, que se produjo por la rotura del
disco en varios pedazos, contusionando uno de
ellos la muñeca del trabajador y afectándole un
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¿CÓMO PODRÍA HABERSE
EVITADO EL ACCIDENTE?

 Usando adecuadamente la máquina


herramienta, de acuerdo con su naturaleza y
los riesgos previsibles, y, en general,
cualesquiera otro medio con los que
desarrollen su actividad.
 No poner fuera de funcionamiento y utilizar
correctamente los dispositivos de seguridad
existentes o que se instalen en los medios
relacionados con su actividad o en los lugares
de trabajo en los que ésta tenga lugar.

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¿CÓMO PODRÍA HABERSE
EVITADO EL ACCIDENTE?

 Si la máquina no
era la más
adecuada para
realizar el trabajo,
debería haberse
utilizado otro
medio, (por
ejemplo, el
equipo de
oxicorte u
amoladora de
disco vertical).
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ACCIDENTE MORTAL
CONTRATISTA V&V VENTAS
SERVICIOS GENERALES
ENOSA - TUMBES

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ANTECEDENTES

 En el año 2009, ENOSA Tumbes firma un


convenio con el CEBAF, para ejecutar la
construcción de su sistema de utilización, es
por ello que sacan a concurso el servicio de
montaje, resultando ganador de la buena pro
la Empresa V&V VENTAS SERVICIOS
GENERALES, los cuales inician la obra en ese
mismo año.
 Los trabajos eléctricos no concluyeron debido
a que el CEBAF aun no había concluido sus
obras civiles para la Subestación de
Distribución a nivel, quedando pendientes de
ejecución.
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DATOS PERSONALES DEL ACCIDENTADO

 Nombres y Apellidos : José Eusebio Balcázar


Ladines
 Edad : 46 Años
 Lugar de Nacimiento : Tumbes
 Nº de DNI : 00242649
 Empresa : V&V VENTAS
SERVICIOS GRLS.
 Ocupación y/o Cargo : Técnico Electricista.

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DATOS DEL ACCIDENTE

 Lugar del accidente : Estructura N° 13, ubicada


al ingreso del nuevo Centro Binacional de Atención
Fronterizo(CEBAF) .
 Fecha y hora evento : 31 de marzo del 2011
(aprox. 10:45 horas)
 Naturaleza del accidente:  Realizar una tarea u
operar equipos sin autorización o sin orden de
trabajo.
 Clase del accidente :  Mortal.

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CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL
ACCIDENTE SEGÚN LOS
ENTREVISTADOS
 El Sr. José Eusebio Balcázar Ladines estando en
la estructura N° 13, se electrocuta, aprox. 10:45
horas, cuando junto con sus compañeros de la
contratista VyV Ventas y Servicios Generales,
realizaban trabajos sin autorización de la
supervisión de la concesionaria.
 Los trabajos correspondían al empalme de una
obra nueva de terceros, en la estructura de fin
de línea de redes aéreas de media tensión con la
bajada del cable de energía de inicio de redes
subterráneas en la estructura ubicada al ingreso
del nuevo Centro Binacional Fronterizo Peruano
Ecuatoriano (CEBAF).
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CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL
ACCIDENTE SEGÚN LOS
ENTREVISTADOS
 Se resalta, que en antes de realizar el
empalme en las redes aéreas/subterráneas el
occiso realizó la maniobra de desconexión de
los porta fusibles del seccionamiento del
CEBAF, sin autorización y sin comunicar al
supervisor de la concesionaria ni al centro de
la SET Zarumilla del retiro de los porta
fusibles de los seccionadores Cut Out en el
seccionamiento de derivación del punto de
medición en intemperie (PMI) del sistema de
utilización en media tensión SUMT CEBAF
aproximadamente a las 08:30 a.m. del día
31/03/2011.
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CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

 Fallecimientode un técnico de la contratista


V&V Ventas Servicios Generales.

 Después de ocurrido el hecho, fue auxiliado


por sus compañeros y ayudado a bajar por
personal técnico del CEBAF y trasladado al
Posta Médica CLAS Zarumilla de la localidad
de Zarumilla, en donde el médico de turno
se limito a certificar su deceso.

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CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

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VISTAS FOTOGRÁFICAS

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CAUSAS INMEDIATAS
Acto Sub estándar
 Iniciar los trabajos sin haber revelado tensión,
sin haber instalado tierra temporal y sin haber
utilizado implementos de protección adecuados.
 Incumplimiento del procedimiento de trabajo.
 Realizar maniobras de apertura de cut out sin la
autorización respectiva de Enosa.

Condiciones Sub estándar


 Mantener inoperativo un cut out por mucho
tiempo.
 No haber realizado la charla de 05 minutos.
 Personal técnico sin conocimientos de técnicas de
reanimación cardiopulmonar.
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CAUSAS BÁSICAS
Factores de Trabajo
 Inadecuada supervisión.
 Incumplimiento de Procedimientos de trabajo.
 Identificación y evaluación insuficiente de los
peligros y riesgos.
 Desconocimiento de las técnicas de primeros
auxilios.
 No contar con orden de trabajo escrita.

Factores Personales
 Apresuramiento.
 Falta de juicio o criterio.

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CONCLUSIONES

La empresa contratista V&V Ventas y Servicios


Generales incurrió en las siguientes faltas:

 No capacitó a su personal en temas técnicos, de


seguridad y de primeros auxilios.
 El Supervisor de la contratista no impartió las
instrucciones claras al capataz encargado, quien se
adelantó a realizar los trabajos.
 Incumplimiento de los procedimientos de ENOSA
como:
 Las 05 reglas de ORO.
 AST-023 Revelado y puesta a tierra portátil de
un circuito de media tensión.
 Procedimiento de apertura y cierre de cut out.
 No haber realizado la charla de 05 minutos.
 Realizar trabajos sin contar con guantes
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dieléctricos
ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS
ACCIDENTE
PETROBRAS
(LOTE X - PERÚ)

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DATOS DEL ACCIDENTE

 Lugar del accidente : Líneas de derivación de


media tensión / Subestación N25.
 Fecha y hora evento : 10 de mayo del 2004
(aprox. 11:00 horas)
 Naturaleza del accidente :  Realizar una tarea u
operar equipos sin autorización o sin orden de
trabajo.
 Clase del accidente :  Nivel 2.
 Consecuencias : Quemaduras
eléctricas de 3° grado en: miembro superior
derecho (parte del antebrazo y mano), mano y
muslo izquierdo

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CIRCUNSTANCIAS

 La cuadrilla de mantenimiento eléctrico de


SKANSKA se disponía a realizar tareas de mto.
Preventivo en líneas eléctricas de media
tensión (13.2 Kv) de la SE N-25 en poste de 50
pies de altura. Para ello se procedió a realizar,
entre otras, las siguientes tareas:
 Apertura del seccionador de 13.2 Kv (Srs.
Rafael Zevallos y Luis Boyer) con la finalidad
de eliminar la tensión en las líneas eléctricas a
mantener. En este caso, el seccionador no se
aperturó totalmente por una falla mecánica, lo
que no permitió el corte efectivo de corriente
en las líneas. Ninguno de ellos se percató de la
falla en
ING. CRONWELL MONTAÑO el seccionador.
VÁSQUEZ ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS
CIRCUNSTANCIAS

 Posteriormente, se procedió a realizar la


prueba de ausencia de tensión con un
“detector de tensión”. El instrumento indicó
erróneamente que no había tensión en la
línea. Ello se debió a que la pila alcalina
estándar de 9V del instrumento se encontraba
sin carga, lo cual originó que el instrumento no
emitiera la señal de alerta.
 El Sr. Rafael Zevallos fue quien debió realizar
la prueba, no obstante designó al Sr. Carlos
Paiva para realizarla, quien no realizó la
prueba previa para verificar la operatividad del
instrumento de medición.
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CIRCUNSTANCIAS

 El Sr. Rafael Zevallos no realizó la conexión a


tierra en la zona de trabajos.
 El permiso de trabajo fue firmado por el
“Responsable de la Tarea” (Sr. Luis Otero) sin
verificar que todas las condiciones de
seguridad hubieran sido implementadas en el
lugar. Luego de firmar el permiso de trabajo el
Sr. Otero se dirigió a continuar con sus
actividades de rutina.
 Luego de ello, el Sr. Rafael Zevallos dio la
autorización para el inicio de los labores de
mantenimiento. El Sr. Boyer ascendió al poste
para realizar la limpieza de los ANÁLISIS
ING. CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ
aisladores.
Y DISCUCIÓN DE CASOS
CIRCUNSTANCIAS

 Se dieron los primeros auxilios al lesionado en el


lugar, llegando para ello la ambulancia de
Petrobras y el médico del centro médico de El Alto.
El Sr. Boyer fue evacuado a una Clínica Privada en
Talara donde lo esperaba el médico de PESA. Luego
de las evaluaciones correspondientes, el lesionado
es evacuado a Lima para asegurar la mejor
atención posible. Actualmente el lesionado está en
tratamiento médico en la cuidad de Lima,
encontrándose estable. Se esperan resultados de
pruebas médicas en proceso (en función de la
evolución se realizarán las actualizaciones
correspondientes).
 De forma inmediata se conformó el comité de
investigación
ING. CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ quien se encuentra trabajando
ANÁLISIS en
Y DISCUCIÓN DE el
CASOS
CIRCUNSTANCIAS
 Se dieron los primeros auxilios al lesionado en
el lugar, llegando para ello la ambulancia de
Petrobras y el médico del centro médico de El
Alto. El Sr. Boyer fue evacuado a una Clínica
Privada en Talara donde lo esperaba el médico
de PESA. Luego de las evaluaciones
correspondientes, el lesionado es evacuado a
Lima para asegurar la mejor atención posible.
Actualmente el lesionado está en tratamiento
médico en la cuidad de Lima, encontrándose
estable. Se esperan resultados de pruebas
médicas en proceso (en función de la
evolución se realizarán las actualizaciones
correspondientes).
De forma
MONTAÑO
ING. CRONWELL VÁSQUEZ
inmediata se conformó el comité de
ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS
CAUSAS PROBABLES:

 Incumplimiento de procedimientos:
◦ No se verificaron las condiciones de seguridad
previo al inicio de las labores.
◦ No se realizó prueba de instrumento medidor de
tensión.
◦ No se instaló la conexión a tierra en la zona de los
trabajos.
◦ El permiso de trabajo fue firmado sin haberse
verificado la implementación de todas las
medidas de control correspondientes.
 Falla en mantenimiento de seccionador de 13.2
Kv.
 Actitud inadecuada. A pesar de que el personal
tiene conocimiento de riesgos ANÁLISIS
ING. CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ
y de Ymedidas de
DISCUCIÓN DE CASOS
ACCIONES CORRETIVAS:

 Difundir el hecho.
 Conformar Comité investigación para
determinación de Causa Raíz.
 Realizar reunión Gerencial con Skanska.
 Reunión de concientización con presonal de
SKANSKA.
 Analizar posibilidad de mejorar IT relacionado
con tareas de mto. de líneas eléctricas.
 Comunicar a ABA para evaluar aplicación de
medida administrativa a SKANSKA.

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ACCIDENTE
MINERA AURÍFERA
RETAMAS S.A.

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DATOS DE LA EMPRESA

EMPRESA MINERA
RAZON SOCIAL : Minera Aurifera Retamas S.A.
CLASIFICACIÓN POR ESTRATOS : Mediana Minería
CONCESIÓN : Retamas UEA : San Andrés
PARAJE : San Andrés
DISTRITO : Parcoy
PROVINCIA : Pataz
DEPARTAMENTO : La Libertad

EMPRESA CONTRATISTA
RAZON SOCIAL : Potencia Minera SAC
DOMICILIO LEGAL : Jr. San Martín N° 730 Trujillo – La
Libertad

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DATOS DEL ACCIDENTADO

 APELLIDOS Y NOMBRES : Acevedo Villanueva, Raúl


Eusebio
 LUGAR DE NACIMIENTO : Chilia – Pataz – La Libertad
 FECHA DE NACIM IENTO : 15 de Agosto de 1979
 ESTADO CIVIL : Soltero
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Técnico Superior
 OCUPACIÓN : Electricista 1 Mtto. Eléctrico
 JORNAL : S/ 33.30
 EDAD : 28 Años
 DNI. Nº : 40526451
 TIEMPO DE SERVICIO EN LA E.C. : 05 Años 10
meses 27 días

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ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

 Sábado 21 de junio del 2008: tras una


inspección de la subestación eléctrica de
Llacuabamba, se encontró una diferencia de
temperaturas de 13.38 °C, en la fase “T” del
transformador de potencia de 15/20 MVA lado 22.9
KV. También se encontró un ligero calentamiento en
el seccionador de barras en la fase en “S”, unión
entre seccionador y barra. Debido a esta diferencia,
se coordina efectuar un corte de energía para el día
26.
 Jueves 26 de junio de 2008 a las 8:30 a.m., el
Jefe de Mantenimiento Eléctrico de la Empresa
Potencia Minera SAC, informa a su personal que el
corte de energía programado de 9:00 a m a 10:00 a
m., se ha modificado de 11:00 a.m.
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a 12:00 m.
ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

 El Jefe de Mantenimiento Eléctrico designa


dos Grupos:
◦ El primero: Para el Reajuste de las tuercas de los
terminales del transformador de potencia.
◦ El segundo: conformado por Raúl Acevedo y
Juan Arroyo para el reajuste de tuercas de los
seccionadores de barras y los interruptores de la
salida del transformador.
 A las 11:00 a.m., se corta la energía en el circuito
principal de 138 KV y de igual forma se apertura los
interruptores y seccionadores de 22.9 kV,
realizando la comprobación de energía con el
equipo detector de alta tensión en la celda del
transformador de potencia lado 22.9 kV.
ING. CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

 Raúl Eusebio Acevedo Villanueva, con su arnés


de seguridad sube al segundo nivel (altura 6.00
m) para reajustar las tuercas de los
seccionadores de barra que derivan del
transformador.
 Juan Arroyo Velásquez, sube con su arnés de
seguridad al primer nivel (altura 3.26 m) para
reajustar las tuercas de los interruptores de
potencia, quien al terminar, observa que R.
Acevedo no había reajustado las tuercas de la
parte inferior de los seccionadores y
comunicándose entre ellos convienen que Juan
Arroyo reajuste los mismos.
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CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

 Acevedo al terminar el reajuste de las tuercas


de la parte superior de los seccionadores,
adicionalmente al trabajo indicado revisa el
ajuste de las tuercas de los conectores tipo “T”
de unión, entre las líneas del sistema de
barras de distribución a los seccionadores de
barras que derivan del transformador y al
circuito de salida a Marsa.
 Luego Arroyo observa que Acevedo intentaba
reajustar la grapa del cable principal y al no
alcanzar le dijo: “Mejor subo Juancho” y Arroyo
le contesta, “tú ve, donde estés más cómodo”.

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CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE
 Entonces Acevedo subió a la parte superior de la
estructura del pórtico y sobre ésta, sin que nadie lo
observe, se desplaza sujetándose con la mano
derecha del cable de guarda (línea de tierra) en una
trayectoria en forma de “U” aproximadamente 16
metros, hasta la salida del circuito a Marsa.
 En esos instantes su muslo derecho hace contacto
con uno de los cabezales de la fases (probablemente
la fase “S”) del pararrayos del mencionado circuito,
que se encontraba con energía alimentada por el
circuito de retorno de la Casa Fuerza Marsa,
produciéndole la descarga eléctrica y posterior caída
de su cuerpo rígido en dos tiempos, primero aprox.
2.5 metros sobre la línea puente y el seccionador de
barra del circuito de salida a Marsa y luego aprox. 6
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metros de altura hasta el piso, cayendo sobre las
3

1. LUGAR DONDE EL SR. JUAN ARROYO REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL INTERRUPTOR DE BARRAS
2. LUGAR DONDE EL SR RAUL ACEVEDO V. REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL SECCIONADOR DE BARRAS.
3. PARTE SUPERIOR DEL PORTICO, HASTA DONDE SUBIO EL ACCIDENTADO PARA DESPLAZARSE AL LADO OPUESTO.
4

4. CONECTORES TIPO “T” DE UNION DE LAS BARRAS DE DISTRIBUCIÓN Y CABLES PUENTE.


5. TRAYECTORIA EN “U” QUE RAUL ACEVEDO SE DESPLAZÓ PARA EL REAJUSTE DEL CONECTOR TIPO “T”º

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CAUSAS
1. Identificación de Peligros y Análisis de
Riesgo
 Insuficiente identificación de los riesgos residuales
en el sistema de bloqueo y de la ausencia de
energía en los circuitos de salida de la subestación
eléctrica de Llacuabamba.

2. Supervisión
 Deficiente desempeño de la supervisión al
subvalorar el nivel de riesgos del trabajo
programado, bajo una percepción equivocada que
se trataba de un trabajo de rutina.

3. Gestión de Riesgos
 No se realizó de manera efectiva la Identificación de
Peligros, Evaluación y Control de Riesgos así como
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la aplicación de nuestras herramientas de control
CAUSAS BÁSICAS
I. Factores Personales
 Falta de conocimiento
 Insuficiente orientación para el trabajo programado.
 Falta de Habilidad.
 Realización de trabajo esporádico.

II. Factores de Trabajo


1. Liderazgo/supervisión inadecuada.
Insuficiente evaluación de riesgos en los trabajos
programados.
2. Ingeniería inadecuada.
 Criterios de diseño inadecuados que permiten la
presencia de energía externa en los circuitos de salida
en las instalaciones de la subestación eléctrica de
Llacuabamba.
 Falla en la identificación de los riesgos residuales, en el
sistema de bloqueo en los circuitos de salida, para
evitar la presencia energía dentro
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de las instalaciones
ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS
de la subestación.
CAUSAS INMEDIATAS
I. Actos Sub-estándares
• Insuficiente identificación de peligros, evaluación
y control de los riesgos en el lugar de trabajo,
por parte de la supervisión responsable.
• Deficiente seguimiento de la supervisión a las
tareas programadas.
• Iniciativadel trabajador accidentado para
realizar una tarea no considerada dentro del
trabajo programado.

II. Condición Sub-estándar


• Circuito de salida a Marsa, con energía eléctrica
externa de retorno.
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CONCLUSIONES

De la inspección ocular del área del accidente, la investigación


efectuada y del análisis de causas se tiene:
◦ El accidente del ex trabajador Raúl Eusebio Acevedo
Villanueva de la Empresa Potencia Minera SAC es un
accidente de trabajo.
◦ El accidente del ex trabajador Raúl Eusebio Acevedo
Villanueva, es consecuencia de actos y condición sub-
estándares PREVISIBLES.
◦ En el accidente fatal, el deceso del ex trabajador Raúl
Eusebio Acevedo Villanueva se debió a:
 CAUSAS DE LA MUERTE
 Quemadura por electricidad
 Trauma céfalo craneano severo.
 Paro cardio-respiratorio.
 AGENTES CAUSANTES
 Fluido eléctrico-alto voltaje.
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RECOMENDACIONES

1. Para todo trabajo programado en la sub estación eléctrica


de Llacuabamba u otro circuito de alta tensión se aplicará y
cumplirá obligatoriamente las siguientes reglas:
a. Abrir todas las fuentes de tensión.
b. Aplicar el bloqueo o enclavamiento, si es posible de todos los
aparatos de corte.
c. Comprobar la ausencia de tensión en todos los circuitos: de
entrada al transformador y salidas, teniendo en cuenta la
extensión de las instalaciones y el área de trabajo programado.
d. Poner a tierra y en corto circuito todas las posibles fuentes de
tensión.
e. Delimitación del área de trabajo programado mediante
señalización de seguridad.
f. Contar con supervisión calificada y permanente hasta culminar
con el trabajo programado.

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RECOMENDACIONES

2. Activar los dispositivos de interrupción y seccionamiento en


los circuitos de salida de la subestación eléctrica de
Llacuabamba, en el exterior de ésta, para cortar las
energías de retorno y garantizar la ausencia de energía en
todas las instalaciones de la sub estación, para poder
realizar los trabajos de mantenimiento y/o reparación en
forma segura.
3. Todo trabajo programado de mantenimiento o reparación,
en la sub estación eléctrica de Llacuabamba u otro circuito
de alta tensión deberá contar obligatoriamente con el
permiso de trabajo de Alto Riesgo y el Procedimiento de
Trabajo de la Tarea Programada
4. Revisar los procedimientos escritos de trabajo seguro
(PETS), para ejecutar los trabajos requeridos de reparación
y/o mantenimiento en la sub estación eléctrica de
Llacuabamba y otros circuitos de alta tensión.
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RECOMENDACIONES

5. En todo trabajo programado de Alto Riesgo a realizarse en la


Sub estación eléctrica de Llacuabamba u otros circuitos de
alta tensión. Antes de iniciar la(s) tarea(s), las órdenes al
personal seleccionado se impartirán en forma escrita y
debidamente firmada por el supervisor responsable.
6. Las coordinaciones, instrucciones y medidas específicas de
seguridad para trabajos programados en la Subestación
Eléctrica de Llacuabamba u otros circuitos eléctricos de alta
tensión se registrarán en el libro de seguridad.
7. Reforzar la capacitación y entrenamiento para la
identificación de los peligros, evaluación y control de todos
los riesgos inherentes a los trabajos con energía eléctrica de
alta tensión, dirigida al Gerente, ingenieros, supervisores
técnicos electricistas, ingeniero de seguridad y trabajadores
de la Empresa Potencia Minera SAC. así mismo, dirigida al
Superintendente de Mantenimiento General Marsa.

ING. CRONWELL MONTAÑO VÁSQUEZ ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE CASOS


Ing. Cronwell Montaño Vásquez

cronwell.montano@gmail.com

Móvil: +51 994 685 185

GRACIAS POR SU ATENCIÓN….

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