Int J High Risk Behav Addict. 5 Setembro 2016.

Publicação online 7 Fevereiro 2016.

Autores: Ankur Sachdeva, Mina Chandra, Mona Choudhary, Prabhoo Dayal, and
Kuljeet Singh Anand
Sumário
 Contexto
 Aquisição das evidências
 Resultados
 Nosologia
 Epidemiologia
 Neuropatologia e neurobiologia
 Apresentação e descobertas neuropsicológicas
 Diagnóstico e manejo da demência relacionada ao álcool (DRA)
 Papel da Memantina e da Rivastigmina na DRA
 Papel das intervenções psicossociais
 Conclusões
Contexto
 A demência relacionada ao álcool (DRA) tem recebido pouco reconhecimento como
entidade clínica distintiva, devido a dúvidas em relação à etiopatogenia e à falta de
um perfil fisiopatológico típico.

 A correlação entre quantidade e duração do consumo de álcool e ocorrência de DRA

não está bem estabelecida.

 Vários fatores de confusão complicam a avaliação da DRA, como estilo de vida,

abuso concomitante de outras drogas, complicações de traumatismo craniano,
comorbidades psiquiátricas e fatores de risco vasculares.
Aquisição de Evidências
 Pesquisa no PubMed para termos “álcool e demência” (73), “álcool e
comprometimento cognitivo” (50) e “álcool e Wernicke-Korsakoff” (8).

 Foram considerados artigos originais ou de revisão em inglês até 2014.

 Artigos sem resumos (23), relatos de casos (11) e estudos com animais (12) foram
excluídos Total 85 artigos.
Resultados : Nosologia
 As duas principais diretrizes de classificação CID-10 DSM-5 diferem na descrição da
DRA.

 A CID-10 possui dois principais diagnósticos classificatórios.

 F10.6 - Síndrome amnésica (comprometimento da memória recente e remota, com
preservação da recordação imediata)
 F10.7 - Transtorno psicótico residual e de início tardio (alterações de cognição e
personalidade, induzidas por substância psicoativa)

 O DSM-5 incluiu um especificador de uso de substâncias nos critérios diagnósticos

para distúrbios neurocognitivos maiores / moderados.

 Atualmente, o julgamento clínico norteia os critérios diagnósticos para DRA.

Resultados: Epidemiologia
 A demência relacionada ao álcool é amplamente ignorada ou vista como um fator
comórbido.

 A incidência e prevalência de DRA variam entre os estudos, pois não há critérios

diagnósticos definidos.

 Uma revisão indicou uma alta prevalência de abuso de álcool em pacientes com
demência 9% a 22% e 10% a 24% de prevalência de demência em alcoolistas.

 DRA tem uma idade mais jovem de início.

Resultados: Epidemiologia
 Estudo epidemiológico inglês de demência de início mais precoce (início antes dos 65 anos) -
taxas de 10% de DRA.

 Estudo australiano - DRA foi encontrada em 1,4% de todos os pacientes com demência
diagnosticada; prevalência 22% nos casos de início antes dos 65 anos.

 Um estudo encontrou uma associação direta entre declínio cognitivo e cronicidade e

gravidade do uso de álcool .

 Taxas de prevalência de DRA em hospitais e clínicas - 10% a 24% de todos os subtipos de

demências .

 Revisão de Smith, o uso pesado de álcool foi um fator contribuinte em aproximadamente 24%
dos casos de demência.
Resultados: Epidemiologia
 Uma controvérsia em curso diz respeito à quantidade de álcool que predispõe um
indivíduo para o desenvolvimento de DRA.

 No Reino Unido – limite de consumo diário de álcool de 2 - 3 unidades para

mulheres e 3 a 4 unidades para homens.

 O consumo leve a moderado de álcool está associado a um menor risco de demência,

enquanto o consumo excessivo está associado a um risco maior.

 Uma metanálise descobriu que pequenas quantidades de álcool podem proteger

contra a demência de Alzheimer , enquanto outras sugerem que é protetor contra
todas as formas.

 No entanto, um estudo recente concluiu que mesmo a ingestão regular de álcool não
é uma causa direta do comprometimento cognitivo na vida adulta.
Resultados: Neuropatologia e Neurobiologia
 Evidências de neuroimagem, relatórios neuropatológicos e avaliações de autópsia -
Diminuição de volume cerebral, alteração do metabolismo da glicose e perfusão,
juntamente com evidências de densidade neuronal diminuída.

 O lobo frontal parece ser particularmente afetado.

 A TC mostrou sulcos cerebrais mais largos e ventrículos maiores sugestivos de

atrofia, perda significativa de substância branca (mais proeminente no córtex pré-
frontal, no cerebelo e no corpo caloso).

 Perda neuronal também é notada no córtex de associação frontal superior, cerebelo e

hipotálamo.
Resultados: Neuropatologia e Neurobiologia
 A gravidade da dependência do álcool também se correlaciona com alterações
neuropatofisiológicas e de neuroimagem.

 O maior comprometimento cognitivo tem sido associado à retirada repetida e

múltipla devido ao maior dano neuronal.

 Postula-se que o dano cerebral se agrava com a retirada repetida, o que pode estar
associado ao "efeito de inflamação" do agravamento dos sintomas de abstinência.

 No entanto, se essas alterações são permanentes ou não e se elas estão relacionadas à

neurotoxicidade isoladamente, ainda precisam ser estabelecidas.
Resultados: Neuropatologia e Neurobiologia
 A lesão cerebral induzida por álcool pode ser atribuída a um efeito neurotóxico
direto do álco.ol, estresse oxidativo, excitotoxicidade, apoptose, ruptura da
neurogênese e dano mitocondrial.

 Propõe-se que o consumo excessivo e a abstinência repetidos facilitem a lesão

neuronal por excitotoxicidade induzida por glutamato.

 Isso leva ao aumento do cálcio intracelular, que medeia o estresse oxidativo,

juntamente com a perda dos receptores muscarínicos colinérgicos.

 Isso altera a atividade convulsiva e pode estar relacionado a sintomas de abstinência

de álcool.
Resultados: Neuropatologia e Neurobiologia
 Estudos de imagem de casos isolados de indivíduos alcoolistas sem complicações
confirmaram anormalidades estruturais.

 A abstinência resulta em melhora nas habilidades motoras e na cognição, e é

acompanhada pela reversão do encolhimento da substância branca.

 Restauração da mielinização e da integridade axonal são os principais mecanismos

pensados para estar por trás da recuperação da substância branca.
Resultados: Neuropatologia e Neurobiologia
 Outra consideração importante para a neuropatologia da DRA envolve EW e SK. Isso
leva a uma hipótese de que a DRA se deve principalmente à deficiência de tiamina
(vitamina B1).

 A encefalopatia de Wernicke é uma desordem neurológica aguda, precipitada pela

deficiência de tiamina, caracterizada pela tríade clínica de oftalmoplegia, ataxia e
confusão.

 A síndrome de Korsakoff é um resultado de longo prazo da EW e inclui uma

síndrome de comprometimento profundo da memória.
Resultados: Neuropatologia e Neurobiologia
 Modelos animais sugerem mudanças cerebrais semelhantes na neurotoxicidade
direta do álcool e naquelas produzidas pela deficiência de tiamina.

 Essas mudanças incluem o encolhimento do volume cerebral frontal, a perda de

células no prosencéfalo basal e a hipofunção da acetilcolina hipocampal.

 Houve sugestões de que os casos de DRA são variantes da SWK devido à

combinação de heterogeneidade na apresentação da SWK, juntamente com a falta de
patologia distinta para a DRA.

 Outros relatos sugerem que a DRA e a SWK são distúrbios distintos com perfil
clínico sobreposto.
Resultados: Apresentação e descobertas
neuropsicológicas
 Diferentemente de outros tipos de demências, é improvável que pacientes com DRA
demonstrem comprometimentos de linguagem.

 Em comparação com a demência de Alzheimer, o grupo com DRA apresentou

melhor desempenho em nomeação de confronto, fluência de categoria, conhecimento
geral (tarefas semânticas) e memória verbal.

 Em comparação com controles saudáveis, os grupos de DRAs tiveram desempenho

deficiente em medidas visuoespaciais, incluindo tarefas de cópia e desenho do
relógio.

 Déficits nas funções executivas, memória operacional e velocidade motora também

foram observados.
Resultados: Apresentação e descobertas
neuropsicológicas
 Os pacientes tipicamente têm amnésia anterógrada profunda e perda de memória,
sendo a recordação melhor para eventos mais remotos.

 Em cerca de 80% dos pacientes que sofrem de SK / DRA, foram identificados déficits
executivos, principalmente nas tarefas que avaliam planejamento, organização de
ordem superior e flexibilidade cognitiva.

 A síndrome de Wernicke-Korsakoff e a fase inicial da DRA são flutuantes e

dinâmicas em suas manifestações cognitivas.

 Ao contrário de outras demências, a DRA mostrou recuperação após abstinência,

embora a recuperação das habilidades cognitivas possa continuar por vários anos.
Resultados: Apresentação e descobertas
neuropsicológicas
 O desfecho e a taxa de recuperação do declínio cognitivo relacionado ao álcool
podem ser influenciados por muitos fatores, como:

 Idade
 Sexo
 Escolaridade
 Cronicidade
 Padrão de uso
 Estado nutricional
 Genética
Resultados: Apresentação e descobertas
neuropsicológicas
 O comprometimento cognitivo na DRA é relativamente não progressivo ou mesmo
parcialmente reversível em ex-alcoolistas em abstinência.

 A abstinência de até um ano pode mostrar melhora na atenção, memória de trabalho,

resolução de problemas e funcionamento visuoespacial juntamente com aumento do
volume cerebral.

 No entanto, deficiências em áreas de aprendizagem e memória de curto prazo são

mais persistentes.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 A avaliação e o diagnóstico de DRA e SK requerem alto índice de suspeita em um
paciente com histórico de longa duração ou alto consumo de álcool.

 Alta suspeita:
 Em pacientes confusos com uso de álcool / distúrbios e / ou deficiência alimentar /
desnutrição
 Comorbidade de doença médica.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 História completa:
 Considerar especialmente a quantidade, a frequência, o padrão, a duração do uso
de álcool e o tempo do último uso;
 Tentativas de abstinência, número de tentativas de desintoxicação e gravidade dos
sintomas de abstinência.
 História detalhada de amnésia, apraxia, déficits visuoespaciais, afasia e
dificuldade no funcionamento diário e sua relação temporal com o uso de álcool.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 Exame clínico:
 Detalhar deficiência dietética / desnutrição;
 Anormalidades oculomotoras - nistagmo, oftalmoplegia, diplopia, miose,
anisocoria, papiledema e hemorragias retinianas;
 Disfunção cerebelar (ataxia, nistagmo);
 Comprometimento leve da memória ou delirium;
 Distúrbios autonômicos como taquicardia, hipotensão, hipo ou hipertermia.
 Outras características como convulsões, perda auditiva, paraparesia espástica ou
psicose aguda.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 Investigações:
 Hemograma completo;
 Eletrólitos;
 Testes de função hepática;
 Testes de função renal;
 Testes de função tireoidiana;
 Dosagem de glicemia;
 Perfil de coagulação;
 Níveis séricos de folato, B12, magnésio, cálcio e fosfato.

 Aumento da gama-GT e macrocitose são marcadores biológicos úteis no consumo de álcool.

 Ressonância magnética do cérebro pode apoiar o diagnóstico de encefalopatia de Wernicke .

 O tratamento com tiamina deve ser iniciado imediatamente, sem esperar pelos resultados.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 Teste Neuropsicológico - Determina o grau de comprometimento cognitivo.

 O Mini Exame do Estado Mental de Folstein (MEEM) é o rastreamento mínimo para

demência.

 O Teste de MoCA parece ser o teste de triagem mais apropriado para a detecção de
deficiências cognitivas nesses pacientes, já que é mais sensível que o MEEM para
deficiências cognitivas leves a moderadas.

 Um número de baterias de teste pode ser usado para diferentes domínios, como
memória, memória de trabalho, funções executivas e a velocidade de processamento.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 Devido a tipos variados de apresentação e sem patologia cerebral específica, o
diagnóstico de DRA torna-se difícil.

 Requer a presença de comprometimento da memória e incapacidade de recordar ou

de aprender novas informações, juntamente com distúrbios cognitivos na forma de
afasia, apraxia, agnosia ou / e disfunção executiva.

 Se a DRA for detectada precocemente, os efeitos podem ser revertidos pela

abstinência.

 A recuperação mais rápida é geralmente observada em mulheres do que em homens.

 Embora a abstinência geralmente resulte em melhora nas funções cognitivas, ela é

alcançada somente após um longo período.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 A tiamina parenteral deve ser administrada imediatamente se houver qualquer
evidência de declínio cognitivo relacionado ao álcool.

 A encefalopatia de Wernicke e a SWK podem ser revertidas se diagnosticadas

precocemente (48 - 72 horas do início dos sintomas) e adequadamente tratadas com
tiamina parenteral.

 A falha em administrar doses adequadas de tiamina pode resultar em mortalidade

em até 20% de EW ou progressão para síndrome de Korsakoff e DRA
posteriormente.

 A tiamina oral não atinge uma concentração plasmática adequada e, portanto, é

ineficaz.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 Devido ao dano causado pelo metabolismo do álcool associado à deficiência de
tiamina, o transporte de tiamina é afetado em vários locais, incluindo a barreira
hematoencefálica.

 Assim, uma maior concentração de tiamina é necessária no cérebro que o corpo é

incapaz de alcançar através da suplementação oral.

 A administração EV de tiamina de até 1 g pode ser necessária nas primeiras 24 horas

para o sucesso do tratamento.

 Não há evidências suficientes para orientar o clínico sobre a suplementação de

tiamina para profilaxia ou tratamento de EW e DRA.
Resultados: Diagnóstico e Manejo da DRA
 Pacientes com diagnóstico definitivo devem receber 200 - 500 mg de tiamina EV
3x/dia por 5 - 7 dias.

 Pacientes com casos suspeitos / de alto risco devem receber tratamento profilático
com tiamina EV de 100 a 200 mg por dia durante 3 a 5 dias.

 Em ambos os casos, deve ser seguida por tiamina oral em doses de 100 mg 3x/dia
por 1 - 2 semanas, depois 100 mg diariamente a partir de então.

 A via intramuscular pode ser usada se a administração intravenosa não for possível.
Resultados: Papel da Memantina e da
Rivastigmina na DRA
 A memantina também se mostrou promissora na melhora da cognição na DRA,
embora esses achados precisem ser replicados.

 Um estudo de 12 semanas em pacientes com provável DRA mostrou melhorias

significativas na cognição global, qualidade de vida e sintomas comportamentais.

 Um estudo relatou que a rivastigmina melhorou a DRA em uma dose de 3-12 mg por
dia após dois meses de tratamento.
Resultados: Papel das Intervenções
Psicossociais
 Estabelece-se que a reabilitação cognitiva e o treinamento neuropsicológico ajudam a
retardar o declínio cognitivo e aceleram a aquisição de novas capacidades cognitivas.

 A técnica cognitivo comportamental (TCC) é um componente importante para a

reabilitação. No entanto, a eficácia da TCC depende da integridade relativa de certas
regiões cerebrais, particularmente da cognição frontocerebelar preservada.

 Pacientes com comprometimento cognitivo também enfrentam dificuldades em

vários fatores envolvidos no manejo. Esses fatores são motivação, participação em
terapia de grupo, autoeficácia e adesão ao tratamento.
Resultados: Papel das Intervenções
Psicossociais
 Programa de terapia cognitiva melhora a atenção dividida, capacidades de alerta,
memória de trabalho e memória episódica, juntamente com a melhoria em outros
domínios não-cognitivos, especialmente os aspectos psicológicos (bem-estar, auto-
estima) e desejo.

 Apesar do reconhecimento, o foco em estratégias cognitivas para melhorar a

cognição é surpreendentemente menor e mais estudos são necessários para avaliar os
benefícios.
Conclusões
 Os critérios diagnósticos nosológicos precisam de revisão e consistência.

 Testes de triagem combinados com ferramentas neuropsicológicas podem ajudar na

detecção precoce desses casos. No entanto, há necessidade de desenvolver
ferramentas para avaliação do comprometimento cognitivo relacionado ao álcool.

 Os pacientes com DRA frequentemente são hospitalizados por outras comorbidades

físicas e devemos estar vigilantes o suficiente para rastreá-lo, identificá-lo e gerenciá-
lo.

 O desenvolvimento de diretrizes de práticas futuras para DRA deve ser modelado

em uma perspectiva conjunta de saúde e assistência social. Reformas legislativas no
uso de álcool semelhante ao usado na luta contra o tabaco são muito necessárias.
Obrigada!