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ATENCION
(R.J. N°107-2015/SIS)
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ZARATE ALLCCA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROBERTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE
MASCULINO X
FEMENINO
DE PARTO / 666666
FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 0 1 0 3 1 9 7 0
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 4 2 0 1 7 09 25 904 022
DE ALTA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CARAC ENT
CÓDIGO NOMBRE PR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTPRES DX
T R
JERINGA DESCARTABLE N°…10 cc CON AGUJA 21G X 1
10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L uni 2L 11368 uni 10ML 10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L uni 2L
1/2"
10249 Algodón hidrófilo 500 g uni 24993 PAPEL PARA ECOGRAFIA 110mm X 20 mm UNI 1 1 1 19699 LAMINA PORTA OBJETO 76 mm X 26 mm UNIDAD
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18G
10325 Bajalengua de madera para adulto uni 23379 GEL PARA DOPLER Y ECOGRAFIA X 250 ml uni 1 1 1 ……………………
uni
X1
MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G X MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G
28777 HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD uni
1 1/4
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 uni(PAR) 1 1 1 28777 HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD uni X1
PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIEN 24G X 24G
22779
NACIDO UNIDAD
uni
3/4
11159 GASA 5 cm X 5 cm uni 2 2 1 22779 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIuniEN NACIDO UNIDAD
X 3/4
15778
CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni 30587 PAPEL TOALLA 24 cm X 23.5 cm X 200 hojas uni 1 1 1 15778
CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni
15779
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni 29264 JABON GERMICIDA LIQ. CON TRIGLOSAN uni 1 L 1 1 1 15779
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni
CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni 29130 GASA Doblada 10 cm X 10 cm X 16 CAPAS X 5 UNID uni PAQ CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni
10554 10554
PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA
EQUIPO DE VENOCLISIS uni 22675 uni 90gr 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS uni
10929 ADULTO
10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni 26943 PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIuniÑO 90gr 10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni
SUTURA SEDA NEGRA TRANSADA ………………………. ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA
ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA INDIVIDuniUAL uni 8F uni
22095 CIRCULO CORTANTE 20 MM X 75CM 22095 INDIVIDUAL
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
OBSERVACIONES
Región 1 Región 2
PREVENTIVAS
ROTAS DENTRO PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
DE LA REGIÓN ROTAS FUERA DE LA
REGION, PAGO FUERA
DE CAPITA (AJUSTE
TRANSEUNTE
POSITIVO)
RECUPERATIVAS NO
ROTAS DENTRO DE LA
REGIÓN
RECUPERATIVAS
ROTAS DENTRO DE
LA REGION PARA
Dentro de la Región están rotas las prestaciones
NIÑOS (ANEMIA) Y
preventivas, excepto para Huancavelica, Ucayali y Lima GESTANTES CON
Sur PATOLOGÍA
Fuera de la Región para el TRANSEUNTE, están rotas las
prestaciones preventivas y recuperativas