Laporan Kasus

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

Reponible

Yogie Rinaldi
11-2016-031

Pembimbing :
dr. Imam Sudrajat Sp.An, Msi, Med
Identitas Pasien
• Nama : Tn I
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 62 th
• Pekerjaan : -
• Status pernikahan : Menikah
 Anamnesis
• Autoanamnesis pada tanggal 27 Februari 2018
• KU : Benjolan yang hilang timbul pada lipat paha sebelah kiri kurang lebih 3 bulan
SMRS
• RPS :
OS datang dengan keluhan terdapat benjolan di daerah lipatan paha sebelah kiri
sejak kira-kira 3 bulan yang lalu. Benjolan hilang timbul saat beraktivitas dan pada
saat mengangkat beban berat, dan hilang pada saat berbaring. Benjolan dirasakan
tidak nyeri, tidak bengkak dan tidak membesar.
Keluhan lain: demam (-), mual dan muntah (-), batuk (-), penurunan berat badan (-).
Riwayat BAK dan BAB baik.
Pasien memiliki riwayat merokok tetapi sudah berhenti merokok sejak 10 tahun
yang lalu. Tidak ada riwayat meminum alkohol.
• RPD: Sekitar 20 th yll pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini.
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi obat dan makanan (-), asma (-),
batuk-batuk yang lama (-) dan penyakit jantung (-)
• RPK: Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi obat dan makanan (-), asma (-),
batuk-batuk yang lama (-) dan penyakit jantung (-)
• Riwayat Sosial: merokok (+) tetapi sudah berhenti, tidak pernah
mengkonsumsi alkohol.
• Riwayat Operasi dan Anestesi
Pasien pernah menjalani operasi karena penyakit hernia, dimana OS mengatakan
pada saat itu di anestesi umum (bius total).
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu : 36,4oC
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 158 cm
Gizi : Baik
Cara berjalan : Normal
 Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Status gizi : baik
• Mata : Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung (-/-), edema palpebra (-/-)
• Gigi : caries dentis (-)
• THT :
• Telinga : normotia, liang telinga lapang, serumen (+/+)
• Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), konka hiperemis (-)
• Tenggorokan : T1-T1, dentritus (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax:
Paru: SNV +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-)
gallop (-)
• Abdomen: BU + , supel, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas atas : Sensorik (+/+), Motorik
(+/+), Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)
• Ekstremitas bawah : Sensorik (+/+), Motorik
(+/+), Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)
Status Lokalis Genitalia
Area Inguinal
Saat pasien berdiri / mengedan
• Inspeksi : Tampak benjolan di daerah
inguinal sinistra berbentuk lonjong, ukuran
3,5 x 2 x 1 cm, warna sama dengan kulit
sekitarnya.
• Auskultasi: BU (+)
• Palpasi : Teraba benjolan pada inguinal
sinistra, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Saat pasien tidur / istirahat  dapat
direposisi sempurna
• Finger test : (+) di ujung jari
 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin Hasil Nilai Satuan Hitung Jenis Hasil Nilai Normal Satuan
Normal Leukosit
Hemoglobin 14,1 13,2-17,3 g/dL Basofil 0 0-1 %
Hematokrit 41,0 44-52 % Eosinofil 4 2-4 %
Eritrosit 5,19 4.40-5.90 M/µL Batang 0 3-5 %
Limfosit 26 25-40 %
Leukosit 10,88 3,80-10,60 103/ µL
Monosit 7 2-8 %
Trombosit 320 150-440 103/ µL Segmen 63 50-70 %
 Pemeriksaan Penunjang
Nilai Hasil Nilai Satuan
Eritrosit Normal Faktor Hasil Nilai Normal Satuan
Rata-Rata Pembekuan
Masa 2,00 1-6 Menit
MCV 79,0 80-100 % Perdarahan
MCHC 27,2 26-34 g/dl Masa 8,00 4-15 Menit
Pembekuan
MCH 34,4 32-36 %

Fungsi Ginjal Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 26,8 16,6-48,5 mg/dl
Creatinin 0,97 0,67-1,17 mg/dl

Hasil Nilai Normal Satuan

GDS 105 <180 Mg/dl
 Hasil Expertisi Radiologi

THORAX proyeksi AP / PA
Klinis: HSS Irreponible
• Foto asimetris dan inspirasi cukup
• Soft Tissue dan skeletal normal
• Trakea masih di tengah
• Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diaphragma, pinggang jantung normal.
• Sinuses tajam dan diafragma normal
Pulmo:
• Hili normal
• Corakan bronkovaskuler normal
• Tidak tampak infiltrat/nodul/massa
• Tidak tampak perselubungan opak
• KESIMPULAN: Tidak Tampak TB Paru aktif ataupun pneumonia.
Kardiomegali
KESIMPULAN PREOPERATIVE
• Diagnosis : Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible
• Rencana Operasi : Herniotomy
• Tanggal Operasi : 27 Februari 2018
• Status fisik : ASA II
• Rencana Operasi : Anestesi Regional Spinal
• Kondisi puasa : 6 jam sebelum operasi
LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI
Operasi dilakukan pada tanggal 27 Februari 2018 pukul 15.40 WIB
Preoperasi
• Menyiapkan alat-alat
• Monitor, handschoen no 8, jarum spinal no 27, jarum spuit 3 cc, kasa steril,
betadine, hansaplast.
• Menyiapkan obat-obatan
• Premedikasi: Ondansentron 4 mg
• Obat yang digunakan: Regivell 20 mg
• Emergency : Ephedrine 20mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 cc
Intraoperasi
• Mulai Anestesi : 15.40 WIB
• Mulai Operasi : 15.50 WIB
• Selesai Operasi : 16.45 WIB
• Selesai Anestesi : 16.45 WIB
• Lama Anestesi : 55 menit
 KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu TD PR Keterangan
15.10 130/80 80 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 300 cc.
Memasang manset Spygmonaometer dan satrurasi O2 serta
melalui monitor
15.40 141/80 89 Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivell 20 mg
16.05 88/57 72 Memberikan Ephedrine 20 mg
16.05 130/85 70 Memberikan Tramadol 100mg

16.25 104/67 82 Memberikan Ketorolac 30mg

16.45 108/68 82 Operasi selesai
16.45 108/68 82 Tidakan anestesi telah selesai

Monitoring dihentikan dan maset sphygmomanometer

Pasien dipindahkan ke recovery Room.

PERHITUNGAN CAIRAN
• Diketahui :
• Berat badan : 53 kg
• Perdarahan : 100 cc
• Urin : 100 cc
• Lama puasa : 6 jam
• Lama anestesi : 55 menit
• Stress Operasi : Sedang
CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5 -2 cc /kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 53 Kg
= (2 cc/kgBB/jam) x (53 Kg)
= 106 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung 55 menit

= (106 cc/jam) x (55 menit)/60 menit
= 97 cc
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
Jumlah cairan pengganti puasa= lama puasa x kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan
operasi,
= 6 jam x (106 cc/jam)
= 636 cc

Selama puasa diruang perawatan pasien mendapat infus Rl sebanyak 1 kolf (500
cc), lalu saat masuk ruang operasi infus masih 500 cc (Pemakaian RL baru). Maka
cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah 500 cc. Dengan demikian selisih
pengganti puasa,
= input- ouput
=500 cc - 636 cc
= - 136 cc (kurang)
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan
secara bertahap tiap jam
• Jam I : 50% x 136 cc = 68 cc
• Jam II : 25% x 136 cc = 34 cc
• Jam III : 25% x 472 cc = 34 cc

Jika operasi berlangsung selama 68 menit, maka dalam 68 menit harus

diberikan:
• Jam I : 55 menit/60 menit x 68 cc = 62 cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6
cc/kgBB/jam
= (6cc/kgBB/jam) x (53 kgBB)
= 318 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 68 menit
= (318 cc/jam) x 55menit/60 menit
= 291,5 cc
CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
=70 cc/kgBB x 53 kgBB
= 3710 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanyak 100 cc

Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi
= Perdarahan /EBV x 100%
= 100 cc / 3710 cc x 100%
= 2,70 %

Jadi, untuk penggantian 2,70 % EBV diberikan cairan kristaloid sebanyak

3x100cc = 300 cc sebagai pengganti perdarahan.
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + penggantian stress operasi
+ pengganti perdarahan
= 106cc + 62cc + 291,5 cc + 300cc
= 759,5 cc
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah 700 cc
Maka Balance cairan = Input –Output
= 700 cc – 759,5cc +100 cc
= - 159,5 cc
PASCA ANESTESI SAAT DIJEMPUT
S : Pasien merasa tenang, tidak Masuk Keluar
- -
dalam keadaan menggigil, tidak Gerakan penuh dari tungkai =0

- -
ada penurunan kesadaran, tidak Tak mampu extensi tungkai =1

- -
ada keluhan mual dan pusing dan Tak mampu fleksi lutut =2
3 3
sesak. Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3

O : SpO2 = 100 %
TD : 109/ 70 mmHg Jumlah 3 3
Waktu
Nadi : 83 kali permenit 16.50 17.50
Follow Up Post Operasi
S: Pasien mengeluh nyeri di luka bekas operasi (nyeri ringan). Pasien
tidak mengeluh mual-muntah, pusing, dan sesak nafas. Kaki pasien
sudah dapat digerakan dan tidak terasa kesemutan. Pasien sudah
kentut (+), BAB (-). Pasien sudah minum dan makan.
O:
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 82 x/menit
• Pernafasan : 18 x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Telinga : Normotia, tanda radang (-), sekret (-)
• Hidung : Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)
• Mulut : Bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak
membesar
• Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
• Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : Supel, bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan(-),
nyeri ketok CVA (-)
• Genitalia : Tidak dilakukan
• Ekstremitas atas : Sensorik dalam batas normal, Motorik (+5/+5) dalam
batas normal, Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)
• Ekstremitas bawah: Sensorik dalam batas normal, Motorik (+5/+5) dalam
batas normal, Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)
A: Post herniotomy dengan spinal anestesi hari ke-1
P: Diet bebas
• RL 20 tetes per menit
• Ceftriaxone 1x 1
• Ketorolac 2 x 1