CASO CLINICO :

MACULOPATÍA TÓXICA POR CLOROQUINA Y REHABILITACIÓN VISUAL MEDIANTE

MICROPERÍMETRO MP1

DOCENTE :
Q.F. Rodríguez Arizábal Cesar

INTEGRANTES:
Garay Fuertes, Isabel
Obregón Obregón ,Miriam
Mera Santa Cruz, Ermitanio
Tirado Enriquez, Fiorella.
 ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta preferentemente a las
articulaciones de forma simétrica, pero que también puede dañar los
órganos internos, por lo que debe considerarse como una enfermedad
sistémica.
 CAUSAS
• Es desconocida pero
tiene algunos factores
que predisponen a
desarrollarla;
• Genético
• El tabaco
• Infecciones de la boca
 FISIOPATOLOGÍA

Las manifestaciones
clínicas de la AR son
iniciadas por linfocitos
localizados en el tejido
sinovial, que al ser
activados producen
dolor e inflamación.
 SINTOMAS
• Dolor
• Hinchazón
• Enrojecimiento
• Aumento de la
temperatura de las
articulaciones afectadas
 • Para diagnosticar se basan en los
datos obtenidos en el interrogatorio
al paciente, en el examen físico que
realiza el reumatólogo,
• Datos de la analítica como
DIAGNOSTICO parámetros de inflamación y
anticuerpos
• Pruebas como la ecografía o la
resonancia magnética, sobre todo
de las manos y de los pies.
No disponemos de un tratamiento TRATAMIENTO
curativo pero sí múltiples tratamientos
que consiguen parar la evolución de la Evitar trabajos fuertes
que requieran
enfermedad y mantenerla inactiva, movimiento de manos

evitando así las secuelas de la Los AINES y

glucocorticoides
inflamación persistente. El tratamiento
de la artritis reumatoide incluye
Es recomendable
medidas generales (no adelgazar o evitar el
sobrepeso según los casos
medicamentosas) y tratamiento
farmacológico.
 MACULOPATIA
La mácula está localizada en la retina posterior, en un área circular
de 5 a 6 mm de diámetro, en la región temporal con relación al
nervio óptico, e incluye la mayoría del área entre las arcadas
vasculares.
La degeneración macular relacionada con la edad es la causa más
frecuente de debilidad visual, después de la retinopatía diabética,
en sujetos mayores de 60 años y en casi 30% de la población
mayor de 75, ocasionando una pérdida irreversible de la función
visual central.
Clínicamente, los sujetos con este padecimiento sufren una
disminución importante de la agudeza visual en un ojo
previamente sano; algunos manifiestan metamorfopsias con
distorsión de los objetos aunque es común que los pacientes no se
den cuenta de su enfermedad hasta que se compromete el
segundo ojo.
La retinopatía por cloroquina se caracteriza por una maculopatia bilateral con la
presencia de escotomas paracentrales y que, en el examen fundoscópico, suele presentar
una imagen denominada en "ojo de buey", consistente en un anillo parafoveal de
despigmentación del epitelio pigmentario de la retina, rodeado por un halo de
hiperpigmentación1 .
Dado que al principio la fóvea no se ve afectada, la agudeza visual en estos pacientes
puede ser excelente. No obstante, si el tratamiento con cloroquina continúa, la atrofia
del epitelio pigmentario de la retina y el área de alteración funcional se extienden a la
fóvea, con la consiguiente pérdida de agudeza visual.
 FISIOPATOLOGIA
El mecanismo de la toxicidad de la hidroxicloroquina no se
conoce bien y se sugiere que es el mismo que el propuesto
para la cloroquina. En cultivos celulares se ha mostrado que
la cloroquina impide la unión del autofagosoma al lisosoma
en el epitelio pigmentario de la retina, lo que conduce a una
acumulación de material no digerido, especialmente de
lipofuscina, y posteriormente a la muerte celular3.
. Tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina se unen a la
melanina y se concentran en el epitelio pigmentario de la
retina en cantidades muy superiores a las encontradas en
otros tejidos, lo que explicaría su toxicidad retiniana4.
La acumulación de la cloroquina y de la hidroxicloroquina
permanece en el epitelio pigmentario de la retina años
después de cesar su administración8, lo que podría explicar
que la interrupción del tratamiento no conlleve la mejoría
clínica y que incluso la retinopatía pueda seguir avanzando.
 PRONOSTICO Y FACTORES DE RIESGO
El pronóstico de la retinopatía por cloroquina es difícil de hacer debido al pequeño
número de casos documentados. No obstante, los estudios publicados muestran que
cuando aparece la maculopatia en "ojo de buey" ésta es irreversible, y aun cuando la
mayoría de los pacientes se mantienen estables tras la retirada de la
hidroxicloroquina, en algunos casos el deterioro visual continúa progresando.

FACTORES DE RIESGO: Los factores que contribuyen al desarrollo de la retinopatía por

cloroquina incluyen:
La dosis diaria y acumulada, la duración del tratamiento.
La coexistencia de enfermedad renal y hepática.
La presencia de una patología retiniana concomitante y la edad.
De todos ellos, la dosis diaria es el factor que se considera más determinante en el
desarrollo de la retinopatía.
 COMPLICACIÓN
Pérdida de visión como consecuencia del crecimiento de una membrana neo
vascular, es decir los vasos que desarrollan por debajo de la macula.

TRATAMIENTO
Se basa en la correlación anatómica y funcional que permite establecer
los microperímetros, logrando estimular nuevas áreas retinales.
Este proceso utiliza un mecanismo de retroalimentación auditiva que
permite al paciente saber la cercanía a la posición de la fijación sobre el
nuevo locus retinal preferencial, mejorando a la vez la atención del
paciente y varios parámetros visuales tales como, agudeza visual para
lejos, estabilidad de la fijación, así como la visión cercana pudiendo leer
letras más pequeñas a una velocidad mayor.
Diferentes estudios han reportados resultados alentadores en la
rehabilitación visual mediante el microperímetro MP1 en pacientes con
baja visión secundaria a afecciones maculares.
 CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 44 años de edad.
Antecedentes: artritis reumatoide hace 14 años para lo cual llevó tratamiento con cloroquina (1 tableta 250 mg/día) durante
esos 14 años.
diagnóstico de maculopatia por cloroquina desde hace 5 años. Es atendida en el servicio de baja visión del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón
Pando Ferrer”, en febrero de 2013 por presentar disminución de la visión en ambos ojos que no mejoraba con su corrección
convencional.
Se realizaron estudios que confirmaron el diagnóstico de maculopatia por cloroquina.
La agudeza visual sin corrección era de 0,1 en ambos ojos y en la refracción dinámica (ojo derecho: +2,00, ojo izquierdo: +2,50-
0,50x160º) alcanzó una agudeza visual mejor corregida de 0,2 en ambos ojos. Podía leer letras tamaño 0,4 a más o menos 20
cm con una velocidad de lectura de 80 palabras por minuto y fatigándose.
En el fondo de ojo se visualizó hiperpigmentación foveolar central rodeada de una zona despigmentada con atrofia del epitelio
pigmentario de la retina.
En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se observó un adelgazamiento retinal, con ausencia de la capa de fotoreceptores.
Teniendo en cuenta que su principal motivación era mejorar la lecto-escritura, se decide realizar tratamiento
rehabilitador mediante el micriperímetro MP1 a través de 10 sesiones de estimulación, de 10 minutos en cada ojo, con una
frecuencia semanal.
La microperimetría muestra la estabilidad de la fijación y su localización en una zona sana excéntrica de la retina, antes y
después del tratamiento respectivamente.
Además hubo una mejoría de la agudeza visual mejor corregida en ambos ojos con una refracción dinámica (ojo derecho:
+2,00, ojo izquierdo: +2,50-0,50x160º) alcanzando en el ojo derecho 0,3 y en el ojo izquierdo 0,5 para lejos y en visión cercana
pudo leer letras de tamaño 0,6 con una velocidad de lectura de 120 palabras por minuto, sin fatiga visual.
 CASO CLINICO
Datos generales Antecedentes mórbidos Signos y síntomas Exámenes
complementarios

artritis reumatoide Disminución de la visión en Tomografía de coherencia

Paciente: x Dx. de maculopatia hace 5 ambos ojos. óptica.
edad: 44 años años
Hiperpigmentación foveolar
Sexo: femenino
central rodeada de una zona
Peso:
despigmentada.
Ocupación:
Raza: Atrofia del epitelio
pigmentario de la retina.
Adelgazamiento retinal.
ANAMNESIS FARMACOLÓGICA
Medicamentos antes Medicamentos actual

cloroquina Cloroquina

CLASIFICACIÓN DE PRM SEGÚN MINESOTA

indicación medicamento dosificación resultados
Dosis Frec Vía Dur efectivo seguro
Artritis reumatoide cloroquina 250 mg 1 tab/día oral 14 años No seguro
Desarrollo de un plan de seguimiento
Farmacoterapeutico
Tipo de PRM DESCRIPCION PRIORIDAD
1. PRM: seguridad Paciente presenta
Dosis muy alta maculopatia causado por
Duración cloroquina Alta
inapropiada
PRM: MACULOPATIA RELACIONADO A DOSIS ALTA DE CLOROQINA
disminución de la visión en ambos ojos.
S
Adelgazamiento retinal, con ausencia de la capa de fotorreceptores.
Agudeza visual e Hiperpigmentación foveolar central rodeada de una zona despigmentada, con atrofia del
O epitelio pigmentario de la retina
1. ANALISIS O EVALUACION
Fisiopatología. Tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina se unen a la melanina y se concentran en el
epitelio pigmentario de la retina en cantidades muy superiores a las encontradas en otros tejidos, lo que
explicaría su toxicidad retiniana.
Factores de riesgo. Los factores que contribuyen al desarrollo de la retinopatía por cloroquina incluyen:
A  La dosis diaria y acumulada, duración del tratamiento,
 La presencia de una patología retiniana concomitante y la edad.
De todos ellos, la dosis diaria es el factor que se considera más determinante en el desarrollo de la
retinopatía.
Diagnostico:
Electrorretinografia multifocal (ERGmf), examen de agudeza visual, autofluorescencia de fondo de ojo(AF),
tomografía de coherencia óptica( TCO), etc.
Tratamiento farmacológico. No hay tratamiento medico que demuestre ser eficaz en la toxicidad por
cloroquina, que no sea la suspensión del fármaco.
 2.MEDICAMENTO: CLOROQUINA
Indicaciones: Artritis reumatoidea, incluyendo la forma juvenil y espondiloartritis.
Posologia: Adultos: 155 mg de cloroquina base (1 comprimido) al día. Dado el riesgo de aparición de
retinopatía en el transcurso de un tratamiento a largo plazo, la dosis diaria no debe superar los 2,5 mg de
cloroquina base/kg de peso corporal.
Farmacodinamia: La cloroquina es una sustancia activa que, administrada durante un período de tiempo
prolongado, puede modificar el curso de la artritis reumatoide en un grado suficiente para inducir una remisión. La
toxicidad retiniana se debe a la acumulación del tóxico a nivel intracelular en células ganglionares,
A fotorreceptores y en particular a nivel del epitelio pigmentario, que puede actuar como reservorio una
vez suspendido el tratamiento, manteniendo de esta forma la acción tóxica de la cloroquina.
Farmacocinética:
A: Bd. 89% D: Vd. Amplio, UPP 50-60% M: Hígado, siendo el principal metabolito la
monodesetilcloroquina. E: la excreción del fármaco es lenta, 40- 70% se elimina de forma inalterada por
vía renal. t1/2 30 – 60 días.
Efectos adversos:
Órganos de los sentidos: visión anormal, deterioro de la percepción de los colores (reversible),
opacificación de la córnea (debido a un depósito subepitelial de la cloroquina), alteraciones de la
acomodación visual.
 I.MEDICAMENTOSAS:
La administración simultánea con corticoides: puede acentuar las miopatías y miocardiopatías.
La acción de los antagonistas del ácido fólico (metrotrexato) está potenciada por la cloroquina.
3. Comprender los S y S: Debido al tratamiento prolongado (14 años ) con cloroquina, se produce
adelgazamiento retinal, con ausencia de la capa de fotoreceptores. Además en el fondo de ojo se
visualizó hiperpigmentación foveolar central rodeada de una zona despigmentada con atrofia del epitelio
pigmentario de la retina que esta relacionado directamente con la maculopatia .
Mecanismo de Producción. La toxicidad de la cloroquina está relacionada con la dosis y con el tiempo de
A administración. Una dosis acumulativa de -100 g o una duración del tratamiento de menos de 1 año
raramente se asocia con lesión retiniana. sin embargo El riesgo de toxicidad aumenta significativamente
cuando la dosis acumulativa excede los 300 g (250/día por 3 años). Las concentraciones en corazón,
pulmón, riñón e hígado son del orden de más de 10 veces la concentración plasmática, mientras, que la
concentración en las células parenquimatosas y pigmentadas son de 100-500 veces e incluso hasta 1.000
veces la concentración plasmática, respectivamente.
Metas terapéuticas:
Mejorar la lecto-escritura en el paciente.
tratamiento rehabilitador mediante el micriperímetro MP1 para mejorar la agudeza visual.
  se sugiere una reducción de la dosis diaria de cloroquina, no se justifica la retirada
de su administración ya que según estudios el deterioro visual continua
progresando. Incluso la maculopatia por cloroquina puede iniciarse hasta un año
después de la suspensión de su administración.
 Solicitar exámenes oftalmológicos para la detección temprana de toxicidad retiniana
reversible (repetir el examen oftalmológico en intervalos de 3 meses
periódicamente para periodos prolongados).
P  No utilizar la cloroquina durante más de 2 años.
 . Si no hay mejoría alguna en un plazo de 6 meses, debe suspenderse el tratamiento
 FUNDAMENTO
Medicamento Reacción adversa a nivel de órganos de los sentidos (vista)

CLOROQUINA El más grave de sus efectos secundarios es la toxicidad ocular. El depósito corneal
del tóxico es uno de los más frecuentes, tanto la cloroquina como la
hidroxicloroquina son capaces de provocar maculopatia irreversible.
La toxicidad retiniana se debe a la acumulación del tóxico a nivel intracelular en
células ganglionares, fotorreceptores y en particular a nivel del epitelio pigmentario,
que puede actuar como reservorio una vez suspendido el tratamiento, manteniendo
de esta forma la acción tóxica de la cloroquina.
El factor de riesgo más importante es la dosis acumulada La maculopatia
necesitaría dosis de 100-300 g de cloroquina para desarrollarse, lo que supondría
que los pacientes tratados ininterrumpidamente con cloroquina desarrollarían la
toxicidad entre los 2 y los 4 años de tratamiento e incluso hasta un año después de
la suspensión del fármaco cuando la duración del tratamiento es mayor a 5 años .
 OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISION DEL PLAN
TERAPEUTICOS

Mejorar la lecto-escritura Solicitar exámenes hubo una mejoría de la Se alcanzó una mejoría
en el paciente. oftalmológicos para la agudeza visual mejor de la agudeza visual de
detección temprana de corregida en ambos ojos 0,3 en el ojo derecho y
Realizar tratamiento toxicidad retiniana con una refracción dinámica 0,5 en el ojo izquierdo
rehabilitador mediante el reversible. (ojo derecho: +2,00, ojo y en visión cercana
micriperímetro MP1 ya No utilizar la cloroquina izquierdo: +2,50-0,50x160º) pudo leer letras de
que muestra la estabilidad durante más de 2 años. alcanzando en el ojo tamaño 0,6 con una
de la fijación y su derecho 0,3 y en el ojo velocidad de lectura de
localización en una zona izquierdo 0,5 para lejos y en 120 palabras por
sana excéntrica de la visión cercana pudo leer minuto, sin fatiga
retina, antes y después letras de tamaño 0,6 con visual.
del tratamiento una velocidad de lectura de
respectivamente. 120 palabras por minuto,
sin fatiga visual
 CUADRO DE RESUMEN DE
EVALUACION DE SOSPECHA DE RAM

ATC FARMACO OMS ORGANOS Y RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO

SISTEMAS
P01BA01 cloroquina 431 Transtornos de la VISION ----------------- GRAVE A
visión ANORMAL
0257
CLASIFICACION ATC DE LA CLOROQUINA
(5 NIVELES).
P Productos antiparasitarios, insecticidas y
repelentes
P01 antiprotozoarios
P01B antimaláricos
P01BA aminoquinoleinas

Código ATC Nombre DDD U Adm.R Nota

P01BA01 cloroquina 0.5 gramo O base

0.5 gramo PAG base

 A. DATOS DEL PACIENTE
Nombres o iniciales(*):
Edad (*): 44 años Sexo (*) X F □M Peso(Kg): Historia Clínica y/o DNI:
Establecimiento(*):Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”

Diagnóstico Principal o CIE10 : M05

B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS:
Marcar con “X” si la notificación corresponde a :
X Reacción adversa □ Error de medicación □ Problema de calidad Otro(Especifique):
……………………………………………………
Describir la reacción adversa (*) Fecha de inicio de RAM (*): ___. /___./_____
Fecha final de RAM: ___. /___./_____
Gravedad de la RAM(Marcar con X)

FORMATO □ Leve □ Moderada

X
Grave

MACULOPATIA
NOTIFICACIÓN DE Solo para RAM grave (Marcar con X)
□ Muerte. Fecha ___. /___./_____
X Puso en grave riesgo la vida del paciente

SOSPECHAS DE □ Produjo o prolongó su hospitalización

□ Produjo discapacidad/incapacidad
REACCIONES □ Produjo anomalía congénita
Desenlace(Marcar con X)
X Recuperado □Recuperado con secuela
ADVERSAS A Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):
□ No recuperado □ Mortal □ Desconocido

MEDICAMENTOS U Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo:
Alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)

OTROS PRODUCTOS C. X
MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S) (En el caso de productos biológicos es necesario
registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote)

FARMACÉUTICOS Nombre comercial y

genérico(*)
Laboratorio Lote
Dosis/
Frecuencia(*)
Vía de
Adm.
(*)
Fecha
inicio(*)
Fecha
final(*)
Motivo de prescripción o
CIE 10

POR LOS Cloroquina 250mg cada

24h
V.O M05(ARTITIS
REUMATOIDE)

PROFESIONALES DE Suspensión(Marcar con X) Si No

No
aplica
Reexposición(Marcar con X) Si No
No
aplica

LA SALUD (1)¿Desapareció la reacción adversa

al suspender el medicamento u otro
producto farmacéutico?
X
(1)¿Reapareció la reacción adversa al administrar
nuevamente el medicamento u otro producto
farmacéutico?
X

CONFIDENCIAL (2)¿Desapareció la reacción adversa

al disminuir la dosis? X
(2)¿El paciente ha presentado anteriormente la
reacción adversa al medicamento u otro producto
farmacéutico?
X

El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa X Si □ No Especifique: tratamiento rehabilitador mediante
el micriperímetro MP1
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de vencimiento___./___./_____.
D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) CONCOMITANTE(S) UTILIZADO(S) EN LOS 3 ÚLTIMOS MESES
(excluir medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) para tratar la reacción adversa)
Nombre comercial y Dosis/
Vía de Adm. Fecha inicio Fecha final Motivo de prescripción
genérico frecuencia

E. DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombres y apellidos(*):
Teléfono o Correo electrónico(*):
Profesión(*): Fecha de notificación___./___./_____. N° Notificación: