Вы находитесь на странице: 1из 53

USMF „N.

Testemiţanu”

Catedra de Propedeutică Stomatologică


şi Implantologie Dentară
“P. Godoroja”

Методы обследования
пациентов в стоматологии и
ЧЛХ

şef catedră, dr. în medicină,


conferenţiar, Nicolae Chele
Медицинская этика и деонтология в
обследовании пациентов
• Разговор врача с пациентом подразумевает
определенные соотношения доверия и
общения,формирование определенного психо-
социального доверительного стержня.

• Медицинская этика базируется на общих


человеческих этических принципах,имеет под
собой элементы обязанности,человеколюбия и
др,что является более глубоким чем в других
специальностях

• Поэтому идеальному врачу необходимы все


качества и навыки всех других
специальностей:способность оратора, энергия
борца,чувственность дипломата.
Клиническое
обследование
• Это является объединенным процессом,который
должен осуществляться по правилам и по
определенному алгоритму для конкретных
результатов;
• Наблюдается контрольное обследование
точнее,чем местное и общее состояние;
Цель клинического обследования:
Является правильное определение диагноза и
составление адекватного планолечения.
Обследование пациента со
стоматологическими заболеваниями
преследует следующие этапы:
• Анамнез
• Местно-региональный клинический осмотр
• Общий клинический осмотр
• Параклинические методы обследования
• Консультации других специалистов(по
необходимости)
• Литературный обзор
Анамнез
От греческого слова anamnesis = вспомнить, и
подразумевает метод клинического обследования с которого
врач узнает из сообщений больного состояние
здоровья,жалобы,историю развития заболевания и
сопутствующие его заболевания.

!!!
С помощью анамнеза получаем субъективную
информацию,симптомы,причины жалоб больного;
Под объективным обследованием подчеркиваются
знаки,видимые проявления заболевания;
Параклинические,лабораторные обследования подразумевают
данные.
Из анамнеза жалоб и синтеза различных симптомов знаков
и лабораторных данных фиксируется диагноз..
Существует три способа анамнеза:

• Монолог(слушанье): больной сам излагает


мотив своего обращения к врачу и он
выслушивает с терпением и вниманием,врач
задает короткие вопросы ясные для
определения детальности симптомов
• Диалог:является опрос врачом
больного,ставятся конкретные
вопросы,которые выстраивают
определенную схему
• Анкета (письменное общение), может быть
заполнено дома или в приемном покое.
Анамнез осуществляется по этапам:

• Личные данные: пол,возраст.адрес,место


работы,семейное положение;
• Цель госпитализации: определены по
категориям,системам и аппаратам;
• Сопутствующие заболевания –личные патологи
и физиологические;
• Условия жизни и труда: питание,место
работы,условия жизни и жилья;
• История заболевания: начало
заболевания,симптоматика,этиология,принятое
лечение
История настоящего заболевания
Основной этап анамнеза,который описывает
досканально все симптомы заболевания с самого
начала,в процессе развития и до момента обращения
к врачу. В этом смысле уточняется:
• Момент начала заболевания;
• Образ начала заболевания:
 Острый,молниеносный,с брутальным
наклоном,затяжно.
 Медленно ;
• Факторы которые усугубляют или уменьшают
симптомы
• Принятое лечение;
• Возникшие осложнения лечения;
Вопросы направляющие на полное и
правильное субъективное обследование:
1. Диагностика проблемного зуба является причиной
обращения в стоматологический кабинет
R1: Боль. = кариес или острый воспалительный процесс
a) локализация больного зуба– Где болит?
b) Интенсивность,определение больного
зуба(острая,пульсирующая,иррадиирующая) – На сколько
сильно болит? Как болит?
c) Предрасполагающие факторы– От чего болит?
(холод,горячее,сладкое,кислое)
d) Если имеется предрасполагающий фактор длительность
болевого ощущения после удаления раздражителя– Сколько
длится боль после удаления раздражителя?
e) длительность болевого кризиса– сколько длятся болевые
f) Распределение болевых ощущений(день,ночь)– Когда
болит чаще днем или ночью?
g) Факторы смягчающие боль– от чего происходит
боль(холодное,горячее,анальгетики,таблетки)?
h) Расположение воспалительного процесса. – Можете
жевать? Болит при надавливании на зуб? → ориентируемся
на воспалительный процесс радикулярной пульпы
i) Иррадиирующий характер боли. – ирадиируют боли на
ближайшие зубы?
j) Предрасполагающие боли – Сколько времени болит?
Сколько болит? Когда заболело в первый раз?
k) Если над причинным зубом проводились лечебные
манипуляции– проводилось раннее лечение над этим зубом?
Какое лечение именно и когда?
R2: Дискомфорт= ориентируемся на хронический
воспалительный процесс
a) факторы провоцирующие дискомфорт- когда проявляетсяво
время жевания,после еды,чистки)?
b) Смешанные симптомы-наблюдаются кровотечения или
другие симптомы с проявлением боли?
c) мотив появления- остаются остатки пищи между зубов? где ?
d) Локализация- пытаетесь не есть на больную сторону….?
почему?
e) Локализация воспалительного процесса. – Можете жевать?
Болит при надавливании на зуб?
f) предраспологающие болевые ощущения– сколько болит?
Сколько по времени болит? Когда впервые заболело?
g) Если на больном зубе проводилось лечение– вы лечили этот
зуб? Как и когда?
R3:Отсутствие боли
a) Факторы недовольства(изменение цвета,неболевые
кариозные процессы,неприятный запах) –Что вас
беспокоит?
b) Предрасполагающие ощущения. – Болел ли когда-то зуб?
Когда?Как?
c) Если имели место предрасполагающие болевые
ощущения,ставятся вопросы с R1 для диагностики данного
процесса,чтобы могли ориентироваться на какое-то его
осложнение .
d) Определение предрасполагающих факторов которые
могли бы установить болевые ощущения. – От чего болит?
e) Если над причинным зубом осуществлялось лечение –
Лечили этот зуб? Каким образом и когда?
В общих чертах самые частые
жалобы что заставляет
обращаться к врачу:
• Боль;
• Появление оттека;
• Появление деформаций;
• Присутствие дефектов с
нарушением функций
• Общие нарушения и другие.
Боль
 Причина появления- спонтанная или
провоцированная;
 Локализация;
 Иррадиация;
 Характер: спонтанная,провоцирующаяся
факторами(продуктами –
сладкое,соленое,кислое.холодное,во время жевания;
высокая,низкая температура).
 Интенсивность – покалывание,пульсирующая боль,
ноющая,стреляющая
 По длительности или в виде кризисов(длительность);
 Сопутствующие феномены
(слюноотделение,оттечность,слезотечение,гиперэмия
лица).
Деформация
• Определяем и конкретизируем при каких условиях
появилась деформация(спонтанно или
провоцировано)
• Врожденная или приобретенная;
• Ассоциирована с болью или нет;
• Появление деформации растет медленно или
интенсивно, течение острое или хроническое,
• Связано с приемом пищи или сезонно;
• Аномалии развития;
• Гипертрофия органа;
• Отечность;
• Новообразования(опухоли).
Основные элементы что характеризует
деформации
• Начало: медленное или быстрое
-Условия : сопровождающий болью или нет с
нарушением функции
-Течение: находится в неизменном состоянии или
периодично растет, уменьшается;
• Типы деформации;
• Этиология: инфекционные, травматичные, опухоль, врожденные
Функциональные нарушения:
• Жевания;
• Глотания;
• Речи;
• Физиономические;
• Движения нижней челюсти;
• Движения языка.
Местно –региональный клинический
осмотр:
Особенности объективного осмотра лица:
• Челюстно-лицевая область хорошо
предоставлена осмотру ,в отличие от других
частей тела;
• Легко доступна для клинического осмотра.

Клинический осмотр необходимо осуществить


полноценно,досконально,систематически.
Составные части местно-
регионального осмотра:

Внеротовой осмотр – осмотр лица и


близлежащих тканей.

 Внутриротовой осмотр – осмотр


зубо-челюстной системы и содержимого полости
рта.
Осуществляется обычными клиническими
манипуляциями:
 Инспекция;
 Пальпация.
 Перкуссия;
 Аускультация.

Используются соответствующие инструменты и


осуществляется при хороших условиях с
хорошим освещением(естественное
освещение,сильное,с хорошей фокусировкой).
!!! Для того,чтоб вызвать доверие
пациента необходимо,чтобы
инструменты были взяты из
стерильного набора,а доктор ,чтобы
был соответствующе
одет(маска,перчатки,халат,шапочка).
I. Внеротовой осмотр
Начинается с осмотра и оценивания формы и объема
черепа который может выражать рассовые особенности
(напр.монголоидный специфический череп) или
выражать патологии(гидроцефалия).
Инспекция
A. Осматриваем фронтальную область:
 Границы лицевых этажей:
1. Верхний этаж: trichion-nasion
2. Средний этаж: nasion-naso-spinalis
3. Нижний этаж: naso-spinalis-gnation
 Симетрия лица - должна быть в пределах нормы.
Асиметрии у пациентов могут быть классифицированы:
1. временные, у них ограниченное выражение по времени
(вестибулярный абсцесс,травма)
2. постоянные, они не исчезают через какой-то период времени
(рахит приводит к росту костей)
 Форма
лица с
известными
типами по
Sigaud :
- мышечный
-дыхательный
-жевательный
- черепной
Другие необходимые аспекты для постановки диагноза:
 Кожные покровы - цвет, толщина,текстура,
имеющиеся повреждения,рубцовые
образования,прогрессирующие которые могут
указывать на патологические состояния. Особое
внимание необходимо уделить онкологическому
контролю, потому что пациенты не знают или не не
обращают внимание на некоторые начинающиеся
формы онкопроцессов, обращаясь к стоматологам с
другими проблемами.
Необходимо проследить выражение различных
элементов лица,наблюдая за всем что может вызвать
вызвать внимание будучи отклоненным от нормы.
Глаза,глазницы,веки, fante palpebrale, слезный
аппарат
Нос
Губы
Подбородок
Уши

В случае губ необходимо обратить особое внимание


на контур,симентрию,подвижность,выраженность.
В случае глаз могут быть изменения:
 цвет:
Ø Желтые в случае желтухи
Ø Красные в случае аллергии или усталости
Ø Синими остеогенез
 Выражение или локализация(экзофтальмия при
Базедовой болезни)
В случае век можем найти:
Ø Птоз
Ø Extroversia sau extroversia свободных краев век
Ø Ксантелизмы (накопление холестероловых бляшек)
В случае носа можем заметить
Ø Изменение цвета или аспекта(-пьяниц клювовидный,facies adenoid +
аденоидные нарастания видимые в среднем носовом ходе,при помощи
спец.инструментов)
Ø Ранние травмы что могут привести к функциональному нарушению
дыхания
Ø Деформации перегородки носа с последующим дыханием

В случае ушей нас интересует :


Ø Форма
Ø Аспект
Ø Имплантация
Ø Расположение

Складки лица могут быть:


Ø Сглаженными (временно в случае вестибулярного абсцесса)
Ø или выраженными (в случае полной потери зубов с нарушением
прикуса.)
B. С латеральной
области (профиль)
Обследуем линию
описывающую
профиль,которая
может быть
нормальной,
выпуклой или впалой.
Может
осуществляться и
фото-осмотр профиля,
потому что по
фотографии можно
обозначить линии
интересующие
нас,изучая отношения
Palparea
palpare

Cu
manuală
instrumente

Mono- Bi- Cu
Cu intrument
instrument
manuală manuală bont
ascuțit

Manuală
digitală simetrică asimetrică
propriu-zisă
І. Мануально

В составе этого метода используются


различные стороны рук обследующего с целью
получения информации методом пальпации
исследуемых сторон лица пациента с различным
нажатием,
Пальпацию можно классифицировать
• Мономануально
• Бимануально
Мономануальный метод можно разделить:
a) Пальцевым – пальпируем пальцами:
- Кончиками пальцев–текстуру поверхности
- Бипальцевое исследование-захват между пальцами
некой структуры (губа,мочка уха) ища
новообразования в их толще.
- С тыльной стороной пальцев – когда определяем
температуру некой поверхности.
b) Мономануально используется одна рука для
пальпации. Напр: одной рукой наклоняется голова
пациента вперед,другой –пальпируется
подчелюстные узлы.
Биманульный метод подразделяется:
a) бимануальная симметричная
пальпация когда обе руки двигаются
симметрично исследуя одновременно одни и те
же, например когда пальпируем АТМ.
b) Асимметричная бимануальная
пальпация используются две руки,но
движения их в процессе обследования разные.
Напр: при пальпации дна полости рта одна рука
с двумя пальцами вводится в рот надавливая на
дно полости,в то время другая рука направлена
в подчелюстную область,что дает возможность
чувствовать пальцы руки,которые во рту,через
структуры дна полости рта.Т.о. можно
определить возможные опухоли или
образования слюнных желез в толще дна
полости рта.
ІІ. С помощью инструментов:

A.С помощью острых


инструментов,стоматологический зонд,когда
пальпируем глубину кариозных полостей или когда
пальпируем область шейки зуба, отдельный случай
когда пальпируем глубину пародонтальных
карманов,когда используется пародонтальный
градуированный зонд
B. С помощью тупого инструмента. Напр:
пальпация твердого неба с помощью тупого
инструмента (fuloar больших рамеров или ручкой
зонда) в необходимости определения слизистой.
II. Внутриротовое обследоание

Необходимо адекватное положение


больного в стоматологическом кресле, а
необходимыми инструментами являются:
•Стом.зеркало;
•Стом.пинцет;
•Стом.зонд;
•Шприц и иглы для исследования при
пункциях.
Губы
• Инспекция губ
Губы являются pliuri cutaneomucoase которые покрывают
альвеолярные отростки.
При инспекции берется во внимание:
 Цвет и плотность губ как с наружной так и с внутренней
сторон;
 Если цвет красной каймы соответствующий
Поднимается губа осматриваются ткани
Обращаем внимание на расположение и прикрепление уздечки
губ,натяженность тканей.
С внутренней стороны губ могут быть заметны маленькие
карманы в слизистой(мукоцелы).Они являются
патологическими изменениями,часто встречаемые и
провоцированные блокировкой выводных канальцев маленьких
слюнных желез.
• Пальпация губ
Пальпируются бипальцевым способом
проксимальные ткани губ. Проверяется наличие
узлов,бляшек,мукоцелл,фибром и
др.новообразований
• Площадь распространения различных
формирований
• Травмы,язвы
При инспекции и пальпации губ обращаем
внимание на уздечки верхней и нижней губы:
•Фиксацию и расположение
•Уровень фиксации на десне
Слизистая полости рта
• Осматривается цвет и характер слизистой
 Бывает несколько разновидностей цвета в зависимости от этнической
принадлежности
• Пальпируются ткани
• Осматривается papila протока Stenon, на уровне второго верхнего моляра,
если обнаруживаются признаки воспаления или его блокировка и аспект
слюны которая выливается через проток при надавливании на околоушную
железу.
• Переходим к осмотру собственно полости рта в следующем
порядке,фиксируя патологические аспекты которые
обнаруживаем(изменение цвета,окрашивание,отек,язвы,вегетативные
изменения):
 Слизистую твердого неба;
 Мягкое небо;
 Слизистую дна полости рта и выводные протоки
Warthon(подчелюстной,подъязычных слюнных желез);
 Переднюю и заднюю поверхность языка;
 Челюстно-язычные желобки;
 Уздечки губ и языка.
Слизистая твердого и мягкого
неба
Твердое небо исследуется с целью изучения:
• Мелких слюнных желез,фиксированной десны
• Отмечается наличие небного торуса
Мягкое небо:
• Это открывается достаточно широко при произношении
гласной „aaa”
• Осматривается линия вибрации, pilierii tonsilari, небные
миндалины,ротоглотка
Дно полости рта

• Инспекция,пальпация-бимануально
• Выводные протоки Wharton
• Правило!!! Работается в сухом климате!!!
(постоянно вытирается слизистая от влажности
полости рта)
• Где расположены чаще всего зоны появления рака
полости рта???
 Латеральный край языка
 Дно полости рта
 triajul поражений
• Описываются характеристики:
 Объем,форма,цвет,консистенция,локализация
• Когда появилось новообразование?
• Связано с травмой?
 Травмированные бугорки,окклюзионная травма
• Появлялась раннее?
• Исчезает ?
• Имеет ли пациент специфические факторы риска для
неопластических повреждений?
• Любое подозрительное повреждение необходимо
рассмотреть через две недели:
 Повреждения провоцированные инфекцией проходят за
этот период
 Если не проходят,необходимо произвести биопсию
Язык
в норме язык является подвижным,имеет розовый цвет
и влажный. Осматривается инспекцией,исследуя:
•Цвет ;
•Общие признаки;
•Объем
•Подвижность ;
•Отклонения от расположения.
Инспекция сопровождается пальпацией для обнаружения если
не имеются глубокие повреждения,например как:
•Абсцесс ;
•Гомма ;
•Опухоль ;
•Инородные тела ;
• Объем языка
• Рост в объеме языка называется макроглосией.
Клинически края языка имеют характерные
признаки,провоцируемые вдавлением язычной
стороны зубов.
• Атрофия языка обнаруживается в сопровождении
с изменениями подвижности из более
прогрессирующих стадий пореза или паралича
языкоглоточного нерва
• Признаки языка.
В большинстве общих заболеваний
или местных,наружность языка
(цвет,влажность,налет) является
различной. Некоторые из них
выделяют характерные
семиологические наружности с
диагностической :
• Грязный (загруженный) язык
с тыльной стороны покрыт
налетом желто-белого цвета и
кремовым оттенком,встречается
в затяжных температурных
состояниях,с дегидратацией,при
ротовом дыхании
• Сухой язык(жареный) • Складчатый язык
• Потеря нормальной • Представлен перпендикулярными
влажности,приобретает складками на тыльной стороне в
матовый основном в передней части
оттенок,шершавый,сухой.встре языка.Является
чается при состояниях высокой физиологическим,иногда
температуры тела,при диабете с сопровождается некоторыми
ацидозом,ЖК растройствах глоситами.
• Географический язык • Волосатый (черный)язык
• С участками depapilate или с • Поверхность языка покрыта
descuamație поверхностной с местами волосянным покровом
нечетким контуром похожим на желто-коричневого цета или
географическую карту. черным.. Встречается при
Повреждения – заболеваниях Addison или после
мигрирующие,изменчивые.Встреч длительного лечения
ается при алергиях. антибиотиками..
• Малиновый язык
• Появляется при скарлатине • Эмалевый язык
(десквамативный период). Красный • Имеет бугристую поверхность
цвет,гипертрофия сосочков ,слизистая гладкая,сосочки
атрофированы.

• Лакированный язык
Имеет гладкую блестящую
поверхность, без сосочков.
Появляется при анемии
Biermer.Является важным
диагностическим признаком.
• Подвижность языка
• Язык неподвижный,вялый,больной не может
высунуть язык (двустороннее поражение n.
hipoglos)
• Тремор,фибрилярные сокращения,больной с
трудом вытаскивает язык (парез hipoglos,
тяжелые токсико-инфекционные заболевания)
• Язык расположен латерально на сторону
поражения n. Hipoglos
• Язык подвижен, но поражен тремором в случае
интоксикации с ртутью,спиртом,невролгических
заболеваниях..
Зубы и периодонт
• Зубы
Обследование зубов осуществляется на всех зубных
поверхностях с особым вниманием особенно для
промежуточных поверхностей моляров и премоляров на
наличие кариеса.Диферинцируются дисплазии,дистрофии и
травматические поражения в следствии кариеса.
При кариозных повреждениях устанавливается:
Локализация кариеса
Глубина поражения тканей
Предыдущие пульпарные поражения
Разновидность зубной боли
Различные расположения зубов на альвеолярном
отростке(миграции,зубы,ретинированные,тортоаномалии)
вписываются в мед.карточку.
• Пародонт
• Определяется уровень plăcii бактериальной
плекни и твердых наддесневых отложений.
Продолжается с определением факторов
микроротации, воспаления,ретракции,наличие
пародонтальных карманов,миграции,наличие
имплантов и уровень подвижности зубов
• Все данные клинического осмотра
регистрируются в мед.карте пациента,где он
подписывается(информативный лист)по поводу
диагноза и лечения ,которое будет производиться.

Оценить