MR.

ROGER ENRIQUE LUDEÑA SALAZAR

MEDICINA INTENSIVA
HNAAA
Se define como el apoyo ventilatorio con el paciente en decúbito
prono. Es utilizada para el manejo del SDRA, principalmente como una
estrategia para mejorar la oxigenación cuando métodos más
tradicionales han fallado (por ejemplo reclutamiento alveolar)
• En 1974 Bryan sugirió que los pacientes anestesiados y paralizados, en la
posición prono , solian exhibir una mejor expansión de las regiones
dorsales con la consecuente mejoría de la oxigenación.
• En 1976 Phiel publica el primer reporte de que la posición prona mejora la
oxigenación en pacientes con SDRA
• En 1987 Albert publica en modelo animal (perros) efectos del prono en
SDRA
• Desde entonces múltiples trabajos durante las décadas ’90s, ’00s y ’10s
para dilucidar si hay beneficio en morbimortalidad, con resultados dispares
• Último gran trabajo PROSEVA (NEJM 2013) reportó beneficio en grupo de
pacientes con un setting determinado
• Estudio realizado en 1977
• Protocolo de prono cada 4 hrs
• Aumento significativo de PaO2
• Estudio en modelo animal (perro) realizado en 1987
• Realizado para dilucidar mecanismos fisiológicos que conllevan a la mejoría en la PaO2
• No habían cambios en excursión diafragmática, gasto cardíaco ni presión vascular pulmonar
• Sí habían cambios en shunt intrapulmonar y heterogeneidad ventilación/perfusión
• Mejoría en la oxigenación es de origen multifactorial

• Disminución de la diferencia de presión transpulmonar dorso-

ventral

• Reducción de compresión pulmonar

• Mejor perfusión pulmonar

 • Homogeneización de ventilación
• Disminuye sobredilatación alveolar
ventral
• Disminuye colpaso alveolar dorsal
• Se reduce daño injuria alveolar por
sobredistención y atelectasias
cíclicas
• Reclutamiento de alveolos colapsados en
Supino

Broccard comprobó que la posición prona

podría disminuir los efectos desfavorables de la
ventilación con altos volúmenes corrientes.
• Durante el prono el corazón yace sobre el esternón
• Disminuye compresión medial y posterior

• Desplazamiento a caudal del diafragma

• En abdomen sin soporte
• Mejor relación V/Q en prono

• Áreas previamente dependientes

reciben mayor flujo sanguíneo

• Aumento del gasto cardíaco

• Reducción de vasoconstricción hipóxica
pulmonar
 POSICION PRONA

↑ PRESION INTRAABDOMINAL RECLUTAMIENTO PULMONAR MEJORIA DE LA HIPOXEMIA

↑ PRECARGA VENTRICULAR ↑ DEL VOLUMEN DE SANGRE ↓ DE LA RESISTENCIA VASCULAR

DERECHA PULMONAR PULMONAR

↑ DEL VOLUMEN DE EYECCION VENTRICULAR

DERECHO

↑ DE LA PRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA

• 2006 – Prono es seguro y realizable, puede reducir mortalidad

• 2009 – Prono mejora oxigenación, pero no mortalidad, neumonía o estadía en UCI

• 2011 – Reducción de mortalidad en falla respiratoria hipoxémica severa, mejoró oxigenación

• 2014 – Reducción marcada de mortalidad. Efecto mayor en prono > 10 hrs y VM protectora
• 2014 – Aumento de sobrevida en pacientes con VM protectora

• 2015 – Segura y disminuye la mortalidad, instauración precoz, durante periodos prolongados

• No se ha establecido cual es el tiempo recomendable de estadía del paciente en
posición prona, habiendo oscilado entre 4 y 20 horas por día. Si el paciente
presenta una modificación favorable de la saturación de oxigeno, si no es
necesario darlo vuelta por otras razones, y si se logra una buena protección de
las zonas de decúbito; no parece haber inconveniente en prolongar el tiempo de
posicionamiento en decúbito ventral.
• La posición prona puede actuar en forma sinérgica con los altos niveles de PEEP
para proteger al pulmón de la injuria inducida por el respirador, aumentando el
reclutamiento alveolar y disminuyendo el riesgo de hiperinflación inducida por la
PEEP. Cornejo y col. Evaluaron los efectos combinados de los altos niveles de
PEEP y la posición prona sobre el reclutamiento pulmonar y la hiperinsuflación.
Los autores comprobaron que la posición prona presenta un efecto sinérgico
para aumentar la compliance del sistema respiratorio, aumentando el área de
tejido pulmonar aereado, mostrando además un efecto sinergicosobre el
reclutamiento/dereclutamiento cíclico.
• Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado
• 466 Pacientes
• SDRA grave
• 27 UCI’s con experiencia
• Pacientes randomizados a prono o supino, grupos similares
• Supino estabilizados por 12 a 24 hrs
• Prono dentro de 1 hora luego de la randomización

• Criterios de inclusión
• VM menos de 36 hr PaFi < 150
FiO2 > 60%
• SDRA severo PEEP > 5 cmH2O
Vt 6 ml/kg

• Parámetros de ventilador similares

Outcomes
Outcomes
 Indicaciones Contraindicaciones
• SDRA severo • Shock
• Criterios PROSEVA • Sangrado activo
• PaFi < 150 • Fracturas múltiples
• FiO2 > 60% • Inestabilidad vertebral
• PEEP > 5 cmH2O • Embarazo
• Hipoxemia refractaria • HIC
• PaFi < 100 • Cirugía traqueal o esternotomía
• PaO2 < 60 mmHg reciente
• FiO2 100% • Otros
• Técnica de apoyo útil para mejorar oxigenación

• La evidencia indica que debe ser instaurada de forma precoz

• Aún no hay protocolos claros respecto a su duración

• Probablemente PROSEVA

• Evidencia dispar respecto a disminución de morbimortalidad, faltan

más estudios