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SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA


“Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

Servicio de Apoyo Nutricional

Nutrición enteral
en
Pediatría

Dr. Miguel Espinoza Carrillo


Objetivos

1. Apoyo nutricional en niños


2. EN: Indicaciones y contraindicaciones
3. Selección de fórmula
4. Cómo elegir el sitio, la ruta y el modo
5. Complicaciones
Soporte nutricional en niños enfermos
METAS

 Para proporcionar energía y nutrientes

 Apoyar:
 crecimiento óptimo
 desarrollo neuromotor
 minimizar los síntomas GI
 promover hábitos y habilidades de
alimentación normales

 Para tratar una enfermedad


(alergia a los alimentos, enfermedad de Crohn ...)
Intervención nutricional en niños enfermos

Depende de:

 Edad
 Cuadro clínico
 Posibilidad de ingesta oral
 Capacidad absortiva y digestiva
 Hábitos dietéticos
 Costos
Intervenciones nutricionales
Nutrición Parenteral

Nutrición Enteral

Suplementos Nutricionales orales

Asesoramiento nutricional

El enfoque elegido debe aumentar paso a paso


con respecto a la condición subyacente y el
deterioro del estado nutricional
Intervenciones nutricionales:
1. nutricional orientación
2. suplementos nutricionales orales
Haga que los niños coman más sin restricciones innecesarias:

 Soporte nutricional más simple, más barato y más seguro

si no es suficiente
Proporcionar un suplemento nutricional oral: en sorbos

 Fórmula pediátrica basada en proteínas enteras, con buen


sabor y con fibras
 Enriquecida en calorías(1.3-1.5 kcal/ml) si se requiere más
energía, o si la cantidad ingerida es limitada
Nutrition support in children & adolescents; in : Sobotka L (ed). Basics in clinical nutrition, Prague 2011
Nutrición Enteral

DEFINICIÓN

 Suministro de nutrición
en el tracto
gastrointestinal a
través de un tubo
Función barrera del epitelio intestinal

Permite el paso de
nutrientes, agua y
electrolitos.

Restringe el paso de
alergenos, toxinas y
patógenos.
Los nutrientes atraviesan primero la
membrana apical y después la
membrana basolateral de las células
 Solutos
 agua absorbentes, por difusión simple y
mediante proteínas transportadoras.
La mucosa
La lamina propria
contieneintestinal se
el tejido
linfoidecompone
difuso de:
• Una
compuesto de:
• Macrófagos.
monocapa de
• Células células
dendríticas
• Células epiteliales
columnares
plasmáticas.
• Linfocitospolarizadas,
de la
• Región
lamina propria
• En algunossubepitelial
casos,
que contiene
neutrófilos,
• Tejidolalinfoide
lamina
En el
Por encima deepitelio están
la barrera presentes:
epitelial propria, el
organizado,
se encuentra:
• Capa •de Enterocitos
moco no agitada, que sistema
compuesto
contiene de
• Células de Goblet, que
glicocálix. nerviosoy
estructuras
sintetizan
• Capa de liberan mucina.que contiene
moco agitada, entérico,
linfoides como el
la la
• Células
microbiota, placa
de Paneth,mucinas
IgA secretora, que tejido
de Peyer, que
sintetizan
y péptidos
contiene
péptidos antimicrobianos.
antimicrobianos. conectivo
célulasyM,
• Células
• Linfocitos se células
enterocromafines,
intraepiteliales las
que
encuentran capas
dendríticas
por
encima deproducen hormonas
la membrana basal, otrasmusculares.
yy linfocitos
sustancias.
subyacentes a la
Rev Esp Enferm Dig 2015;107:686-696. unión•estrecha.
Células madre intestinales.
Nutr. Hosp. (2005) XX (2) 93-100

Fig. 1.—Factores relacionados con el


aumento de la permeabilidad intestinal.
IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS
RESULTADOS CLÍNICOS
Mejora la cicatrización de las heridas
Disminuye las complicaciones infecciosas
Reduce la morbilidad y mortalidad
Disminuye la estancia hospitalaria
Disminuye los costos
Promueve el crecimiento
Evita la desnutrición
En la enfermedad minimiza el catabolismo
Previene la falla metabólica
Alimentación Gástrica Vs. Post-pilórica
Vía Ventajas Desventajas
Gástrica • Inicio rápido • Mayor Riesgo de
• Colocación del tubo fácil aspiración
• Bien tolerateda (vaciamiento
gástrico retardado,
• Fisiológica
reflujo severo, vía
• Más opciones de admón. aérea no protegida)
Post- • Mejoría de la ingesta • Retraso en el inicio
pilorica • Menor tiempo de completar • Aumento de
meta radiografías
• Ayuno reducido • No puede prevenir la
• Dism. del uso y costo que NP aspiración
• Bien tolerado
• Puede disminuir la neumonía
Criterios de soporte nutricional en pediatría
Insuficiente ingesta oral Marasmo y Retraso del crecimiento

 Incapacidad p/satisfacer > 60%  Crecimiento inadecuado o


a 80% de los requerimientos aumento de peso durante> 1 mes
durante> 10 días en un niño menor de 2 años de
edad
 Niños > de 1 año, el soporte  Pérdida de peso o sin aumento de
nutricional debe iniciarse peso por > 3 meses en un niño
dentro de los 5 días y un niño mayor de 2 años de edad
menor de 1 año dentro de los  Cambio en el peso para la edad de
3 días posteriores a la más de 2 canales de crecimiento
anticipada falta de ingesta oral.  PC del tríceps consistentemente <5
% por edad
 Tiempo de alimentación total  Caída en velocidad de altura > 0.3
en un niño discapacitado> 4 a SD / año
6 h / día  < en la velocidad de la altura> 2 cm
 Como tratamiento de la / año desde el año anterior durante
enfermedad (alergia, Crohn) la pubertad temprana / media
Criterios de soporte nutricional en el niño
críticamente enfermo

Inhabilidad para
Ventilación
comer o tomar
Mecánica
líquidos

Incremento de los Enfermedad


Requerimientos Respiratoria
Nutricionales severa

NE está indicado en niños críticamente enfermos con un


intestino parcialmente funcional, cuando los requisitos de
energía y nutrientes no se pueden cumplir con la ingesta
regular de alimentos, y es el modo preferido de nutrición
Mehta NM, et al. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:260-276;
Braegger C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110-122.
NE: Indicaciones Clínicas
Incapacidad de tomar suficiente comida:
 Disfunción de succión-deglución, adquirida (trauma facial,
coma),
 anorexia, debilidad muscular y fatiga
Malabsorción y digestión:
 Enteropatías, insuficiencias pancreáticas, síndrome del intestino
corto
Mayores requerimientos nutricionales
 Sepsis, choque séptico, quemaduras, trauma, fibrosis quística,
enfermedad cardíaca congénita
Alteración del metabolismo
 Errores congénitos, función alterada del órgano (renal, hepático,
pulmonar)
Manejo de enfermedades primarias
 Diarrea crónica de la infancia, enfermedad de Crohn
SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN NE

1. Pacientes QUE NO PUEDEN consumir alimentos habituales


(prematurez y desnutrición)
2. Pacientes QUE NO QUIEREN consumir alimentos habituales
(trastornos de la alimentación)
3. Pacientes QUE NO DEBEN consumir alimento habituales
(enf. digestivas, cardio-respiratorias, renales, metabolopatías)
4. Pacientes CON INGESTA ORAL INSUFICIENTE
para cubrir sus requerimientos de energía y proteínas.
5. Pacientes CON HIPERMETABOLISMO-HIPERCATABOLISMO
que aumentan sus requerimientos de energía y proteínas
Contraindicaciones Absolutas de la NE

Fallo Enterocolitis
Intestinal Necrotisante
Obstrucción Perforación secundario a o
Intestinal Intestinal resección isquemia
masiva intestinal

Alteración de la
Soporte
motilidad
Sangrado Inotrópico y Inestabilidad
intestinal
GI vasopresor Hemodinamica
severa
masivo en aumento
conocida

Braegger C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110-122;


Hamilton S, et al. Pediatr Crit Care Med 2014;15:583-589.
Relative contraindicaciones Relativas de la NE

 Vomitos
 Choque severos
septico  Diarrea
intratable

1° 24 h
 PO Cirugía
Cardiovascular
 PCR

Braegger C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110-122;


Hamilton S, et al. Pediatr Crit Care Med 2014;15:583-589.
Selección de la fórmula

 Requisitos nutricionales específicos de edad

 Función intestinal, hepática y pancreática

 Intolerancia a los alimentos o alergia


 Alérgias, gluten, lactosa, fenil-alanina ...

 Características de la fórmula:
• Osmolalidad, viscosidad, costos, sabor

 Sitio y ruta y modo de entrega


Tipos de fórmulas según la edad del paciente
Selección de la fórmula respecto a la fuente de
nitrogeno

SEMI-
POLIMERICA ELEMENTAL
ELEMENTAL
Nitrogen
Proteínas Péptidos pequeños Aminoacids
(casein, lactalb., soy)
Completas
Carbohidratos Polímeros de glucosa
Grasas TCL o TCL & TCM
Osmolaridad 300 300 - 450 300 - 600
Alergia, Alergias multiples,
Indicaciones multiple malabsorcion malabsorción severa
Hipoalergénica Inmunomodulado
Ventajas Apetecible,barato absorción rápida -res no alergénicos
Caro, amargo,
Desventajas Tracto GI intacto Amargo, caro hiperosmolar
Selección de la fórmula
Selección de la fórmula por enfermedad específica

• No requiere de lipasa & bilis


Basado TCM • Absorbido en sangre portal (no linf.)
Alta en energía • Restricción de líquidos
(1.3 - 2.0 kcal/ml) • Req. De energía incrementados
• Paciente catabolico
Alto en nitrogeno (>15%) • Curación de heridas

Alto en lipidos (>35%) • Problemasrespiratorios, altos


requerimientos de energía
Adición de • glutamin, arginin, n-3 FA,
immunonutrientes nucleotides, TGF-beta & probiotics,
prebiotics

Otras enfermedades • Hígado, renal, pulmón, diabetes


especificas
Selección de la fórmula
Papel de las formulaciones específicas para
enfermedad

 Podría ser benéfico en ciertas


condiciones clínicas

 Faltan buenos estudios controlados en


niños

DEBEN SER EVALUADAS CRÍTICAMENTE


Selección de fórmulas de NE estándar pediátrica

 Composición nutricional adaptada a la edad

 Use fórmula para adultos solo después de 8-10 años

 Isocalórico (1 kcal / ml), isoosmolar (300-350),

 Mayormente libre de gluten y lactosa

 Fórmula polimérica

¿Adición de fibras?
Selección de fórmula enteral: adición de fibras

Beneficio significativo de la fibra suplementada


versus fórmula EN no complementada en:

 Pacientes y controles sanos

 Diarrea y estreñimiento de síntomas predominantes

Elia M et al. Clinical effects of fibre containing enteral formulae – systematic review & meta-
analysis. Aliment Pharmacol Ther 2008
Selección de fórmulas enterales:
Llevar el mensaje a casa

 La fórmula polimérica estándar se puede usar con


seguridad en> 90% de los pacientes,
independientemente de su condición clínica de
base, pero con Tracto GI funcional.

 Fibras consideradas como una adición útil

MEJOR
RELACIÓN COSTO-BENEFICIO
NE en NIÑOS: Sitios de administración

ESTÓMAGO YEYUNO

 fisiológico  Pacientes con alto


 efecto antimicrobiano riesgo de aspiración
 depósito - liberación
gradual  Obstrucción de la salida
 tubos colocados con gástrica
facilidad
 menos diarrea, mejor  Pancreatitis
tolerancia osmótica

ESPGHAN Committee on Nutrition. Practical approach to paediatric EN. .JPGN 2010;51:110-122.


Estrategia de manejo: sitio & vía

Duración esperada del soporte nutricional

Más de 4 sem.

NO SI

Riesgo de aspiración Riesgo de aspiración

NO SI NO SI

SNG Sonda Postpilorica Gastrostomía Jejunostomía


Administración de NE Gástrica Vs. Postpilorica

Metheny NA y col. JPEN 2011 (adultos en estado crítico)


 Comparado con estómago, el % de aspiración disminuyó con los
tubos en la 1° porción de duodeno en 11%, 13% en 3°, 18% en 4°.
 La neumonía < solo cuando el tubo supera la 2°porción (p = 0.02)

Rosen R y col. JPGN 2011


Los episodios de GER > con alimentaciones transpilóricas: NE
transpilórica 24.9 Vs. Período sin alimentación 3.3; p = 0.001
Es posible la hospitalización por aspiración después de que se inicien
los alimentos transpilóricos

McGuire W, et al. Cochrane Database 2007


 8 RTC en prematuros
 Aumento de las complicaciones del TGI(RR 1,45) y aumento de la
mortalidad (RR 2,46) en la alimentación pospilorica.
Colocación del tubo NG
Medición de la Sonda

Escolares Lactantes y niños

midpoint between
xiphisternum and
navel
oesophagus
trachea

lung

xiphisternum
stomach

duodenum

Cirgin Ellett ML et al. Predicting insertion length for gastric tube placement
in neonates. JOGNN 2011;40:412-421
Verificación de la SNG

Sugerido por:
 pH ácido (≤5) del aspirado
 Auscultación epigástrica del aire inyectado
 Correcta longitud externa del tubo

Verifique con Rx abdominal si:


 No haya aspiración de contenido gástrico
 pH> 5
 Condición del paciente sugiere aspiración
ESPGHAN Committee on Nutrition. Practical approach to paediatric EN. JPGN 2010
Gilberson HR et al. Determination of practical pH cutoff level..............JPEN 2011;35
NE en NIÑOS: vía PEG / PEJ

• Endoscópicamente
Método de colocación • Quirúrgicamente
• Radiológicamente
• Más barato y rápido
Endoscopia preferida
• Baja tasa de complicaciones
• Neurológicamente alterada
Cirugía preferida en • Combinado con Nissen
ESPEN Guidelines/PEG. Clin Nutr 2005;24
Raval MT, et al. J Pediatr Surg 2006; 41:1679-82
ESPGHAN CoN Comment. JPGN 2010;51:110-122
Modos de administración.
Modos de administración.
Modos de administración.
Pauta de administración de nutrición enteral

En prematuros, pacientes críticos o pacientes malnutridos que


no hayan recibido alimentación por tiempo prolongado, puede
ser necesario iniciar a menor ritmo (0,5-1 ml/kg/h).

Aumentar el ritmo cada 8-12-24 h hasta llegar a la velocidad


deseada.
Pauta de administración de nutrición enteral
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NE

Abierto
- Requiere manipulación previa
- Uso inmediato

Cerrado
- NE industrializada
- No requiere manipulación
- Control microbiológico
- Envasada en recipientes herméticamente cerrados
- Conexión apropiada con los equipos de administración

Brasil, 1998; 2000


TECNICAS DE INFUSIÓN DE LA NE

Gravitacional Bomba

Inicio progresivo  Sirve para sistema abierto


Llave reguladora y cerrado
totalmente abierta  Iniciar lentamente y
Altura regulable acorde con aumentar según la
la presión intragástrica condición del paciente

Ceribelli, 1992
Tiempo de inicio de la NE
 Se recomienda la iniciación temprana de EN
(dentro de las 24-48 horas si es posible)

 La inicio temprano está asociada con:


 mortalidad reducida
 logro temprano de los objetivos de nutrición
 mejores resultados clínicos
 duración más corta de la estancia en el hospital
 disminución de las tasas de infección
 Mejoramiento de la función inmune
El inicio temprano es importante para los pacientes desnutridos,
que no pueden permitirse un mayor agotamiento nutricional
Inicio de la NE

La nutrición enteral continua debe ser introducida


gradualmente, su velocidad y concentración se
aumentan paso a paso dependiendo de:

 Edad
 Estado clínico del paciente, principalmente el
estado funcional y morfológico del intestino
 Elección de fórmula, es decir, polimérica frente a
elemental
 Vía de administración, es decir, estómago Vs.
intestino delgado.
Destete de la Nutrición Enteral

Una vez que el niño se encuentra en una condición


estable y después de alcanzar un estado nutricional
satisfactorio, se debe considerar la transición de la NE,
particularmente la continua, a la alimentación normal
con bolo oral.
Destete de la Nutrición Enteral
En este proceso, debe preverse lo siguiente:

• Consiste en aumentar el consumo oral «pari passu» con la


disminución de la alimentación enteral.

• Puede llevar de unos pocos meses a muchos

• Requiere una estrecha supervisión para garantizar una


ingesta de nutrientes total adecuada y evitar el cese de la
ganancia de peso y altura.

• La NE se puede detener cuando la ingesta oral satisface los


requisitos calóricos recomendados y el crecimiento continúa
siendo apropiado para la edad.
Conclusiones

1. Use GUT siempre que sea posible y cuanto más se


pueda

2. Fórmulas poliméricas estándar útiles en> 90% de


pacientes con la mejor relación costo / beneficio

3. La NE es un método seguro y efectivo de terapia


nutricional

4. Protocolos de monitoreo y seguimiento estrecho,


supervisado por un equipo de cuidado de la
nutrición exclusivo