CASO CLÍNICO

MEDICINA INTERNA
JEFFREY BORBOR SILVA
 Motivo de ingreso
• Dolor abdominal, alza termica.
FILIACIÓN

• Sexo: Masculino
• Edad: 67 años
• Ocupacion: Agricultor
• Estado civil: casado
• Lugar de residencia actual: Saraguro.

ANTECEDENTES
Neumonia hace 2 meses mas derrame pleural
Toracocentesis hace 2 meses
Hermana con DM II
ANAMNESIS
• Paciente refiere que hace 24 horas y sin causa
aparente presenta dolor abdominal tipo cólico de
moderada intensidad 7/10, localizado en
hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y
región escapular derecha, concomitantemente
distención abdominal, no se modifica con los
cambios de posicion; se acompaña de alza térmica
no cuantificada y nauseas que no llegan al vomito.
Además familiar (Hijo), manifiesta que hace 48
horas paciente presenta ictericia, coluria e
hiporexia; síntomas que han aumentado de
intensidad, razones por las cuales deciden acudir a
esta casa de salud
EXAMEN CLÍNICO
• Temperatura: 38.6°C.
• Pulso: 126 x minuto
• FR: 28 rpm
• Presión Arterial: 110/80 mmHg.
Facies: Psicoexpresiva: Algico Somatoexpresivo:
Icterico
Biotipo: normosomico
Piel y Faneras: temperatura aumentada, diaforesis,
escalofríos, ictericia generalizada. Turgencia y
elasticidad disminuida
Estado de conciencia: consciente, orientado en
tiempo y espacio.
EXAMEN CLINICO

• CABEZA: Normocefálica
• TÓRAX simétrico, movimientos respiratorios aumentados en
frecuencia
• CARDIO TORACICO: Corazón: R1 y R2 tono e intensidad
aumentada, taquicardico
• RESPIRATORIO: Expansibilidad y Elasticidad torácica disminuida
Murmullo vesicular disminuid0 en bases pulmonares bilateral, leves
crepitantes.
• ABDOMEN: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo.
Abdomen distendido. A la palpación, abdomen tenso, depresible,
doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio +++/4 . Percusión:
abdomen timpánico, en región hepática matidez. No hepato, ni
esplenomegalia. RHA presentes.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Dolor abdominal en hipocondrio derecho
• Distencion Abdominal
• Nauseas
• Hiporexia
• Ictericia
• Coluria
• Taquicardia
• Taquipnea
• Alza termica
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS?
Examenes
Examen de imágenes: ECO
hígado de forma y situación conservada. Vesícula hidropica
con un volumen de 250 cc al momento del estudio. Paredes
discretamente engrosadas, la pared anterior mide 5 mm,
sin embargo no se identifican cálculos. Importante
dilatación de las vías intra y extrahepaticas. El
hepatocoledoco llega a medir 25 mm. En la vía biliar
extrahepatica se identifica imagen hiperecogenica de 21
mm, que proyecta sombra acústica posterior en posible
relación con cálculos que producen obstrucción en la vía
biliar. Páncreas, bazo, retroperitoneo y riñones sin
alteraciones
Diagnostico diferencial
Tratamiento
 coledocolitiasis
• Se define coledocolitiasis como la presencia de
cálculos en la vía biliar principal. Cuando éstos se
originan en la misma vía biliar se denomina
coledocolitiasis primaria mientras que el término de
coledocolitiasis secundaria se utiliza para designar a
una de las complicaciones de la colelitiasis que
consiste en la migración de cálculos a la vía biliar
desde la vesícula.
• Las complicaciones de la coledocolitiasis más
importantes son: pancreatitis, estenosis de papila,
colangitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar
secundaria.
• El laboratorio puede mostrar leucocitosis y
variaciones bioquímicas propias de un síndrome de
colostasis extrahepática: elevaciones de la
bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y de la
gammaglutariltransferasa, pudiendo elevarse,
dependiendo de pequeños grados de citolisis
hepática, las transaminasas GOT y GPT.

• El urobilinógeno se incrementa en orina (originando

orinas colúricas) y los pigmentos biliares
disminuyen o desaparecen en las heces (originando
heces hipocólicas o acólicas).
• Los métodos de diagnóstico por imagen de la
coledocolitiasis pueden ser (ecografía (ECO),
tomografía computarizada (TC),
colangiorresonancia (C-RMN),
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE).
• El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las
siguientes vertientes, que pueden ser
complementarias: 1) Cirugía; 2) Endoscopia
digestiva; 3) Disolución de cálculos con sustancias
químicas; 4) Acceso por tubo de drenaje biliar; 5)
Litotricia, y 6) Acceso transparietohepático.