Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DISEASE
Penyusun :
Fransisca Nathalia Cindy K.
2018
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. S.
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 43 tahun
Alamat : Purwosari 6/1, Tlogowungsu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk : 19 Februari 2018
Tanggal dikasuskan: 22 Februari 2018
Anamnesis
Anamnesa didapatkan dari autoanamnesis dan
alloanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Februari 2018
pukul 05.05 WIB bertempat di Ruang Flamboyan.
Keluhan utama:
Lemas
Keluhan tambahan:
Nyeri ulu hati, mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Mata : Konjungtiva anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), pupil isokor Ø 3 mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+)/(+)
Hidung : Bentuk hidung normal, penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung
Telinga : Nyeri tarik aurikula (-)/(-), nyeri tekan tragus (-)/(-), nyeri tekan mastoid
(-/-), liang telinga lapang, serumen prop (-)/(-), benda asing (-)/(-)
Mulut : Bentuk rahang normal, sulkus nasolabialis simetris, mukosa mulut tidak
kering, sianosis oral (-), kelenjar parotis tidak membesar
Tenggorok : T1-T1, tidak hiperemis, detritus (-), mukosa faring tidak hiperemis, post
nasal drip (-)
Leher : Jejas akibat trauma (-), nyeri (-), letak trakea di tengah, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, jejas akibat trauma (-),
retraksi supraklavikula (-), retraksi subkostal (-), retraksi interkostal (-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra, lebar 2 cm, tidak kuat
angkat, thrill sistolik/diastolik tidak ditemukan.
Perkusi : Batas jantung atas di ICS II parasternal line sinistra
Batas jantung kanan di ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung kiri ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru depan : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : Nyeri (-), stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di semua lapang paru, batas paru-hati di ICS V MCLD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), friction rub (-/-)
Paru belakang : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : Nyeri (-), stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), friction rub (-/-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar
Perkusi : Timpani di keempat kuadran, shifting dullness (-), fluid wave (-), liver span 5 cm, nyeri
ketok sudut kostovertebra (-/-), castle sign (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, ballotement ginjal (-/-)
Diagnosis kerja :
Anemia penyakit ginjal
Chronic Kidney Disease grade 5 (LFG 4.81 ml/menit/1,73m2)
Hipertensi stadium 2
TATALAKSANA
Medikamentosa :
Transfusi PRC : 2 kolf
Infus NaCl 12 tpm
- Injeksi:
Ranitidine inj 25mg, 2 x 1
Ondancentron inj 4ml, 3x3
- PO:
Asam folat : 3x1
Bicnat : 3x1
Callos : 3x1
Clonidin : 3 x 1 tab
Rencana Terapi Non Farmakologis
Hemodialisa
Bed rest
Restriksi asupan garam
Pola makan sehat dan teratur
Rencana Evaluasi
Kontrol TD:
ACEI dan ARB: evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila
terdapat peningkatan kreatinin >35% atau timbul
hiperkalemia harus dihentikan
CCB
Komplikasi Terapi
Anemia Epo 2000-4000 IU subkutan, 2-
3x/minggu selama 4 minggu
Transfusi
Mengatasi hiperfosfatemia
Pemberian hormon kalsitriol
Mengatasi hiperfosfatemia