HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

ESPONTANEA
JAIME ROJAS VASQUEZ
MR II – NCX
HNGAI

(Stroke. 2015;46:000-000. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)

HIC
• Una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
PROPOSITOS DE LA GUIA:
• Actualización a la última guía (2010)

• Recordar la importancia en determinar el resultado de la HIC y proporcionar

un marco basado en la evidencia para la atención.
HIC
Subcategorías a evaluar:
• Diagnóstico de emergencia y evaluación de HIC y sus causas.
• Hemostasia y coagulopatía.
• Manejo de la presión arterial (PA)
• Manejo de pacientes hospitalizados
• Manejo de glucosa / temperatura / convulsiones y otras.
• Manejo de la presión intracraneal (PIC), HIV.
• Eliminación quirúrgica del coágulo.
• Predicción de resultados.
• Prevención de HIC recurrente; rehabilitación.
• Consideraciones futuras.
Diagnostico y Evaluación de EME (DE)
• HIC es una emergencia médica.
• Deterioro temprano es común en las primeras horas .
• Más del 20% presenta disminución de 2 a más puntos en GCS;
prehospitalario y en urgencias.
• Necesidad de manejo temprano agresivo.
Puntos a tratar:
1. Manejo Prehospitaliario.
2. Manejo de DE.
3. Neuroimagenes.
Diagnostico y Evaluación de EME (DE)
1. MANEJO PREHOSPITALARIO

• OBJETIVO PRINCIPAL:
• PERMEABLIDAD DE VIAS RESPIRATORIAS
• APOYO CARDIOVASCULAR
• TRASPPORTE A CENTRO MAS CERCANO

• OBJETIVOS SECUNDARIOS:
• HISTORIAL
• ANTECEDENTES
• CONTACTO FAMILIAR

TAC PREHOSPITALARIA (AMBULANCIA EQUIPADA): PUEDE PERMITIR UN TRIAJE E

INICIACION DE CIRUGIA AMBULATORIA
Diagnostico y Evaluación de EME (DE)
2. MANEJO Y DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA
• Recursos multidisciiplinario.
• Evaluación clínica eficiente.
• Pudiese usar la TELEMEDICINA.
• Puntajes de gravedad estandarizados. (NIHSS puede ser útil, puntuación
HIC).
• Vómitos, presión arterial sistólica> 220 mmHg, cefalea intensa, coma o
disminución del nivel de conciencia y progresión de los síntomas durante
minutos u horas sugieren HIC.
• Estancias prolongadas conducen a peores resultados.
• Implementar un protocolo enfatizando el tto urgente de reducción de PA y
reversión de coagulopatía.
Diagnostico y Evaluación de EME (DE)
3. NEUROIMAGEN
• Obligatoria.
• TAC y/o RMN: TAC “patrón de oro”.
• T2 y Ecogradiente sensibles como la TAC, y más para identificar
HIC previa.
• Expansion de HIC ocurre en pocas horas.
• Entre el 28% - 38% presentan una expansión de hematoma
superior a un tercio del volumen inicial, en las primeras 3 horas.
• Alto riesgo de sangrado al usar TAC Y TAC c/c por presencia de
contraste en el hematoma.
Diagnostico y Evaluación de EME (DE)
• Recomendaciones
1. Realizar una puntuación de severidad inicial (Clase I, Nivel de Evidencia
B). (Nueva recomendación)

2. Se recomienda TC o RM rápida para distinguir el ACV (Clase I, Nivel de

Evidencia A). (Sin modificaciones respecto de la directriz anterior)

3. La CTA y la TC con contraste pueden ser consideradas para ayudar a

identificar pacientes en riesgo de hematoma expansión (Clase IIb, Nivel
de Evidencia B) y CTA, CT venografía, angioresonancia y la angiografía
(MAVs y tumores cuando hay sospecha clínica o radiológica) (Clase IIa,
Nivel de Evidencia B). (Sin modificación de la directriz anterior)
 Tratamiento médico para HIC

• Hemostasia y coagulopatía, antiplaquetarios y profilaxis de la

trombosis venosa de la vena.
• HIC relacionada con VKA.
• Nuevo HIC de medicamentos anticoagulantes.
• HIC antiagregante plaquetario.
• Tromboprofilaxis en pacientes con ICH.
 Tratamiento médico para HIC

• HEMOSTASIA
• Pacientes en riesgo : Toman anticoagulantes orales, agentes
antiplaquetarios,.
• Warfarina el más prescrito.
• Nuevos: Dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, asociados a menor riesgo
de HIC, que VKA.
• Pacientes con factor de coagulación conocido : Sustituir del factor.
• HIC por heparina: Protaminesulfato (1 mg x 100 U de heparina).
 Tratamiento médico para HIC

• HIC relacionada con VKA (corrección rápida).

• Plasma fresco congelado (FFP), junto con la vitamina K.

• Recientemente, los concentrados de complejos de
protrombina (PCC), el PCC activado FEIBA (actividad
inhibidora del factor VIII) y el factor VIIa recombinante
activado (rFVIIa) han surgido como terapias potenciales.
 Tratamiento médico para HIC

• ICH antiagregante plaquetario

• El uso de antiagregantes plaquetarios no estuvo asociado con la expansión del

hematoma ni con el resultado clínico en el grupo placebo de un estudio
neuroprotector de ICH.
Tratamiento médico para HIC
RECOMENDACIONES:
• 1. Los pacientes con una deficiencia severa de factor de coagulación o una trombocitopenia grave
deben recibir terapia de reemplazo de factor apropiado o plaquetas, respectivamente (Clase I,
Nivel de Evidencia C). (Sin modificaciones respecto a la directriz anterior)
• 2. Los pacientes con ICH cuyo INR es elevado debido a VKA deben tener su VKA retenido, recibir
terapia para reemplazar los factores dependientes de vitamina K y corregir el INR, y recibir
vitamina K por vía intravenosa (Clase I, Nivel de Evidencia C).
Los PCC pueden tener menos complicaciones y corregir el INR más rápidamente que FFP y pueden
ser considerados sobre FFP (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). RFVIIa no reemplaza todos los factores
de coagulación, y aunque el INR puede disminuir, la coagulación no se puede restaurar in vivo; Por lo
tanto, rFVIIa no se recomienda para la reversión de VKA en ICH (Clase III, Nivel de Evidencia C).
(Revisado de la guía anterior)
• 3. Para los pacientes con ICH que están tomando dabigatran, rivaroxaban, o apixaban, el
tratamiento con FEIBA, otros PCC o rFVIIa puede ser considerado individualmente. El carbón
activado podría ser utilizado si la dosis más reciente de dabigatran, apixaban o rivaroxaban se
tomó <2 horas antes. La hemodiálisis podría ser considerada para dabigatrán (Clase IIb, Nivel de
Evidencia C). (Nueva recomendación)
Tratamiento médico para HIC

• 4. El sulfato de protamina puede ser considerado para revertir la heparina en

pacientes con ICH aguda (Clase IIb, Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación)

• 5. La utilidad de las transfusiones de plaquetas en pacientes con HIC con

antecedentes de uso de antiagregantes plaquetarios es incierta (Clase IIb, Nivel
de Evidencia C). (Revisado de la guía anterior)

• 6. Aunque rFVIIa puede limitar la expansión del hematoma en pacientes con ICH
no coagulopáticos, existe un aumento del riesgo tromboembólico con rFVIIa y
ningún beneficio clínico claro en pacientes no seleccionados. Por lo tanto, rFVIIa
no se recomienda (Clase III, Nivel de Evidencia A). (Sin modificaciones respecto a
la directriz anterior)
Tratamiento médico para HIC

• 7. Los pacientes con HIC deben tener compresión neumática intermitente para la
prevención del tromboembolismo venoso a partir del día del ingreso hospitalario (Clase I,
Nivel de Evidencia A). Las medias de compresión graduadas no son beneficiosas para
reducir la TVP o mejorar el resultado (Clase III, Nivel de Evidencia A). (Revisado de la guía
anterior)
• 8. Después de la documentación del cese de la hemorragia, se puede considerar la
heparina subcutánea de bajo peso molecular subcutánea o la heparina no fraccionada
para prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes sin movilidad después de 1 a 4
días desde el inicio (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Sin modificaciones respecto a la
directriz anterior)
• 9. La anticoagulación sistémica o la colocación del filtro IVC está probablemente indicada
en pacientes con ICH con TVP sintomática o PE (Clase IIa, Nivel de Es, videncia C). La
decisión entre estas dos opciones debe tener en cuenta varios factoreincluyendo el
tiempo desde el inicio de la hemorragia, la estabilidad del hematoma, la causa de la
hemorragia y la condición general del paciente (Clase IIa, Nivel de Evidencia C). (Nueva
recomendación)
 BP Y RESULTADO EN ICH

* Seguridad del Tratamiento Intensivo de Baja Presión

* Eficacia de la reducción precoz intensiva de la PA
• BP: Recomendaciones
• 1. Para los pacientes con HIC que presentan PAS entre 150 y 220 mmHg y
sin contraindicación al tratamiento agudo de la PA, la reducción aguda de
la PAS hasta 140 mmHg es segura (Clase I, Nivel de Evidencia A) y puede ser
eficaz para mejorar el resultado funcional (Clase IIa Nivel de evidencia B).
(Revisado de la guía anterior)
• 2. Para los pacientes con HIC que presenten PAS> 220 mmHg, puede ser
razonable considerar la reducción agresiva de la PA con infusión
intravenosa continua y monitorización frecuente de la PA (Clase IIb, Nivel
de Evidencia C). (Nueva recomendación)
MANEJO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Y PREVENCIÓN
DE LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS
• Monitoreo general
• Cuidado de enfermería
• Vigilancia general y atención de enfermería:
• RECOMENDACIÓN:
• 1. El monitoreo inicial y el manejo de los pacientes con ICH deben realizarse en una
unidad de cuidados intensivos o en una unidad dedicada a la apoplejía, con
experiencia en atención aguda de neurosciencia y de enfermería (Clase I, Nivel de
Evidencia B). (Revisado de la guía anterior)

• Manejo de la Glucosa:
• RECOMENDACIÓN.
• 1. La glucosa debe ser monitorizada. Tanto la hiperglicemia como la hipoglucemia
deben ser evitadas (Clase I, Nivel de Evidencia C). (Revisado de la guía anterior)
 MANEJO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Y
PREVENCIÓN DE LESIONES CEREBRALES
SECUNDARIAS
• Manejo de temperatura
• RECOMENDIACION:
• El tratamiento de la fiebre después de ICH puede ser razonable (Clase IIb, Nivel de Evidencia C). (Nueva
recomendación)

. Convulsiones y Medicamentos Antiseizure

RECOMENDACIÓNES:
• 1. Las convulsiones clínicas deben ser tratadas con fármacos anticonvulsivos (Clase I, Nivel de Evidencia A).
(Sin modificaciones respecto a la directriz anterior)
• 2. Los pacientes que se encuentran con un cambio en el estado mental para tener convulsiones
electrographic en EEG deben ser tratados con los medicamentos antiseizure (clase I, nivel de la evidencia C).
(Sin modificaciones respecto a la directriz anterior)
• 3. La monitorización continua del EEG está probablemente indicada en pacientes con ICH con estado mental
deprimido que es desproporcionado con el grado de lesión cerebral (Clase IIa, Nivel de Evidencia C).
(Revisado de la guía anterior)
• 4. No se recomienda el uso profilácticos anticonvulsivos (Clase III, Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones
respecto a la directriz anterior)
 MANEJO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Y
PREVENCIÓN DE LESIONES CEREBRALES
SECUNDARIAS
• Manejo de Complicaciones Médicas
• Recomendaciones
1. Antes de iniciar la ingesta oral, se debe realizar un procedimiento formal de
detección de la disfagia en todos los pacientes para reducir el riesgo de
neumonía (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

2. El cribado sistemático de la isquemia o infarto de miocardio con

electrocardiograma y pruebas de enzimas cardiacas después de ICH es
razonable (Clase IIa, Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación)
 PROCEDIMIENTOS / CIRUGÍA

• Seguimiento y Tratamiento del PCI

• Recomendaciones
1. El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es razonable,
especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia (Clase IIa, Nivel
de Evidencia B). (Revisado de la guía anterior).

2. Los pacientes con una puntuación GCS de ≤ 8, aquellos con evidencia clínica de
hernia transtentorial o aquellos con HIV o hidrocefalia significativa podrían ser
considerados para el monitoreo y tratamiento del PIC. Un CPP de 50 a 70 mmHg
puede ser razonable mantener dependiendo del estado de autorregulación
cerebral (Clase IIb, Nivel de Evidencia C).

3. Los corticosteroides no se deben administrar para el tratamiento de la PIC elevada

en la HIC (Clase III, Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
 PROCEDIMIENTOS / CIRUGÍA

• Hemorragia intraventricular
• RECOMENDACONES

• 1. Aunque la administración intraventricular de rtPA en IVH parece tener una

tasa de complicaciones bastante baja, la eficacia y la seguridad de este
tratamiento son inciertas (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la
recomendación anterior)

• 2. La eficacia del tratamiento endoscópico de la Hiv es incierta (Clase IIb, Nivel

de Evidencia B). (Nueva recomendación)
 PROCEDIMIENTOS / CIRUGÍA

• Tratamiento quirúrgico de ICH (eliminación de coágulos)

• Craneotomía para Hemorragia de Fosa Posterior
• Craneotomia para HIC
• Evacuación quirúrgica mínimamente invasiva de ICH
• Momento de la cirugía
 PROCEDIMIENTOS / CIRUGÍA

• Tratamiento quirúrgico de la HIC:

• Recomendaciones.
1. Los pacientes con hemorragia cerebelosa que se deterioren neurológicamente o
que tengan compresión del tronco encefálico y / o hidrocefalia por obstrucción
ventricular deben someterse a la extirpación quirúrgica de la hemorragia lo antes
posible (Clase I, Nivel de Evidencia B). No se recomienda el tratamiento inicial de
estos pacientes con drenaje ventricular en lugar de evacuación quirúrgica (Clase III,
Nivel de Evidencia C). (Sin cambios respecto a la guía anterior)

2. Para la mayoría de los pacientes con HIC supratentorial, la utilidad de la cirugía no

está bien establecida (Clase IIb, Nivel de Evidencia A).

3. Las políticas de evacuación temprana del hematoma no son claramente

beneficiosas en comparación con la evacuación del hematoma cuando los
pacientes se deterioran (Clase IIb, Nivel de Evidencia A) . (Nueva recomendación).
 PROCEDIMIENTOS / CIRUGÍA

4. La evacuación hematoma supratentorial en pacientes en deterioro podría

considerarse una medida de salvamento (Clase IIb, Nivel de Evidencia C).
(Nueva recomendación)

6. La eficacia de la evacuación de coágulo mínimamente invasiva con

aspiración estereotáctica o endoscópica con o sin uso trombolítico es incierta
(Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía anterior)
 PREDICCIÓN DE RESULTADOS Y RETIRADA DEL
APOYO TECNOLÓGICO
• Predicción de resultados y retirada del apoyo tecnológico:
• Recomendación
• Se recomienda probablemente el cuidado agresivo temprano después del
inicio y posposición hasta al menos el segundo día completo de
hospitalización (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). Los pacientes con órdenes
DNAR preexistentes no están incluidos en esta recomendación. Los modelos
pronósticos actuales para los pacientes individuales tempranamente después
de ICH están sesgados por la falta de cuenta de la influencia de la retirada de
la ayuda y órdenes tempranas de DNAR. El estatus de DNAR no debe limitar
las intervenciones médicas y quirúrgicas apropiadas a menos que se indique
otra cosa explícitamente (Clase III, Nivel de Evidencia C). (Revisado de la guía
anterior)
 PREVENCIÓN HIC RECURRENTE
• Factores de riesgo
• Manejo de Presión Cerebral
• Manejo de Antitromboticos
 PREVENCIÓN HIC RECURRENTE
RECOMENDACIONES:
1. Cuando estratificar el riesgo de un paciente de ICH recurrente puede afectar las decisiones de manejo, es
razonable considerar los siguientes factores de riesgo para la recurrencia de ICH: (1) localización lobar de
la ICH inicial; (2) edad avanzada; (3) presencia y número de microhálidos en el eco de gradiente MRI; (4)
anticoagulación en curso; Y (5) presencia de alelos de apolipoproteína E ε2 o ε4 (Clase IIa, Nivel de
Evidencia B). (Revisado de la guía anterior)
2. La PA debe controlarse en todos los pacientes con ICH (Clase I, Nivel de Evidencia A). (Revisado de la guía
anterior) Las medidas para controlar la PA deben comenzar inmediatamente después del inicio de ICH
(Clase I, Nivel de Evidencia A). (Nueva recomendación) Un objetivo a largo plazo de BP <130 mm Hg
sistólica y 80 mm Hg diastólica es razonable (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
3. Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo la evitación del consumo de alcohol superior a 2 bebidas
por día, el consumo de tabaco y el uso de drogas ilícitas, así como el tratamiento de la apnea obstructiva
del sueño, son probablemente beneficiosos (Clase IIa, .
4. Es probable que se evite la anticoagulación a largo plazo con warfarina como tratamiento para la
fibrilación auricular no valvular después de la ICH lobar espontánea asociada a la warfarina debido al
riesgo relativamente alto de recurrencia (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) . (Sin cambios respecto a la
directriz anterior)
 PREVENCIÓN HIC RECURRENTE
5. Puede considerarse la anticoagulación después de la ICH no-lóbulo y la monoterapia
antiplaquetaria después de cualquier ICH, especialmente cuando existen fuertes
indicaciones para estos agentes (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía
anterior)
6. El momento óptimo para reanudar la anticoagulación oral después de la ICH relacionada
con anticoagulantes es incierto. Evitar la anticoagulación oral durante al menos 4
semanas, en pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas, podría disminuir el riesgo de
recurrencia de la HIC (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación) Si se
indica, la monoterapia con aspirina probablemente se pueda reiniciar en los días
posteriores a la HIC, aunque el momento óptimo es incierto (Clase IIa, Nivel de
Evidencia B). (Nueva recomendación)
7. La incertidumbre sobre la utilidad de dabigatrán, rivaroxabán o apixabán en pacientes
con fibrilación auricular y ICH pasada para disminuir el riesgo de recurrencia (Clase IIb,
Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación)
8. No hay datos suficientes para recomendar restricciones en el uso de estatinas en
pacientes con HIC (Clase IIb, Nivel de Evidencia C). (Sin
 REHABILITACIÓN Y RECUPERACIÓN

• Recomendaciones
• 1. Dado el carácter potencialmente serio y el patrón complejo de
evolución de la discapacidad y la creciente evidencia de eficacia, se
recomienda que todos los pacientes con ICH tengan acceso a
rehabilitación multidisciplinaria (Clase I, Nivel de Evidencia A).
• 2. Cuando sea posible, la rehabilitación puede ser beneficiosa cuando
se inicie lo antes posible y continúe en la comunidad como parte de un
programa bien coordinado ("sin fisuras") de alta hospitalaria
acelerada y reasentamiento domiciliario a Promover la recuperación
en curso (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). (Sin modificaciones respecto
a la directriz anterior)
CONSIDERACIONES FUTURAS
Recomendaciones de Clase I

Diagnóstico y Evaluación de Emergencia:

• Se debe realizar una puntuación de severidad inicial como parte de la
evaluación inicial de los pacientes con ICH (Clase I, Nivel de Evidencia
B). (Nueva recomendación)
• Se recomienda la neuroimagen rápida con TC o RM para distinguir el
accidente cerebrovascular isquémico de la ICH (Clase I, Nivel de
Evidencia A. (Sin cambios respecto a la directriz anterior)
Recomendaciones de Clase I

Hemostasis y coagulopatía, agentes antiplaquetarios y profilaxis de TVP:

• Los pacientes con deficiencia severa de factor de coagulación o trombocitopenia
grave deben recibir terapia de reemplazo de factor apropiado o plaquetas,
respectivamente (Clase I, Nivel de Evidencia C). (Sin modificaciones respecto a la
directriz anterior)
•
• Los pacientes con ICH cuyo INR es elevado debido a VKA deben tener su VKA
retenido, recibir terapia para reemplazar los factores dependientes de vitamina K
y corregir el INR, y recibir la vitamina K por vía intravenosa (Clase I, Nivel de
Evidencia C). (Sin modificaciones respecto a la directriz anterior)
•
• Los pacientes con ICH deben tener compresión neumática intermitente para la
prevención del tromboembolismo venoso a partir del día del ingreso hospitalario
(Clase I, Nivel de Evidencia A). (Revisado de la guía anterior)
Recomendaciones de Clase I

Presión sanguínea:
• Para los pacientes con HIC que presentan PAS entre 150 y 220 mmHg
y sin contraindicación al tratamiento de la PA aguda, la disminución
aguda de la PAS hasta 140 mmHg es segura (Clase I, Nivel de
Evidencia A) y puede ser eficaz para mejorar el resultado funcional
(Clase IIa; De la Prueba B). (Revisado de la guía anterior)
Recomendaciones de Clase I

Vigilancia general y atención de enfermería:

• El monitoreo y manejo inicial de los pacientes con ICH debe realizarse
en una unidad de cuidados intensivos o en una unidad dedicada a la
apoplejía, con experiencia en atención aguda de neurología y de
enfermería (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía
anterior)
Recomendaciones de Clase I

Manejo de glucosa:
• La glucosa debe ser monitorizada. Tanto la hiperglicemia como la
hipoglucemia deben ser evitadas (Clase I, Nivel de Evidencia C).
(Revisado de la guía anterior)
Recomendaciones de Clase I

Convulsiones y Medicamentos Antiseizantes:

• Las convulsiones clínicas deben ser tratadas con fármacos
anticonvulsivos (Clase I, Nivel de Evidencia A). (Sin modificaciones
respecto a la directriz anterior)
• Los pacientes con un cambio en el estado mental que se encuentran
que tienen convulsiones electrografía en el EEG deben ser tratados
con fármacos anticonvulsivos (Clase I, Nivel de Evidencia C). (Sin
modificaciones respecto a la directriz anterior)
Recomendaciones de Clase I

Manejo de Complicaciones Médicas:

• En todos los pacientes debe realizarse un procedimiento formal de
detección de la disfagia antes del inicio de la ingesta oral para reducir
el riesgo de neumonía (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Nueva
recomendación)
Recomendaciones de Clase I

Tratamiento quirúrgico de la HIC:

• Los pacientes con hemorragia cerebelosa que se deterioran
neurológicamente o que tienen compresión del tronco encefálico y /
o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben someterse a la
extirpación quirúrgica de la hemorragia lo antes posible (Clase I, Nivel
de Evidencia B). (Sin modificaciones respecto a la directriz anterior)
Recomendaciones de Clase I

Prevención de la ICH recurrente:

• La PA debe controlarse en todos los pacientes con ICH (Clase I, Nivel
de Evidencia A). (Revisado de la guía anterior) Las medidas para
controlar la PA deben comenzar inmediatamente después del inicio
de ICH (Clase I, Nivel de Evidencia A). (Nueva recomendación)
Recomendaciones de Clase I

Rehabilitación y recuperación:
• Dada la naturaleza potencialmente seria y el patrón complejo de
evolución de la discapacidad y la creciente evidencia de eficacia, se
recomienda que todos los pacientes con HIC tengan acceso a
rehabilitación multidisciplinaria (Clase I, Nivel de Evidencia A).
(Revisado de la guía anterior)