MILES HAN VIVIDO SIN AMOR….

NI UNO SOLO SIN AGUA

W. H AUDEN
1907 - 1973
DESHIDRATACIÓN
Méd. Mg. PABLO ALEGRE GARAYAR
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTÍN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TPT – ABRIL - 2018
DEFINICIÓN:

Alteración del balance hidroelectrolítico

Por

Disminución del Aumento de pérdidas Ambas cosas

aporte de líquidos corporales simultáneamente

Generan

Compromiso de las
funciones corporales.
 LIQUIDOS INTESTINALES Y ABSORCIÓN

Ingesta oral: 2000

Gland. salivales: 1500
Secrec. endógenas: 4500
Estómago 2500
Bilis 500
Páncreas 1500
Intestino: 1000

Total presentado al intestino: 9000

Absorbido: - 8800
Heces: 200

% Absorbido: 8800 / 9000 = 98%

EPIDEMIOLOGÍA

Constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países

en desarrollo.

La deshidratación es una de las principales causas de morbimortalidad en

niños en todo el mundo.

8000 niños menores de cinco años mueren cada día debido a diarrea con
deshidratación.

La OMS estima 4 millones de muerte por diarrea aguda relacionados con

deshidratación.
PROPORCION DE MUERTES

Diarrea Acuosa : 80 % de casos : 50% de mortalidad

Diarrea Disentérica: 10 % de casos : 15% de mortalidad
Diarrea Persistente: 10 % de casos : 35% de mortalidad

La TRO previne : 25 %
La TRO + manejo integral : 80 %

EDUARDO T. CHUECAS Mg. GP. Dr.Sc.

Médico – Pediatra
Profesor Principal FMH-UNAP
ETIOLOGÍA:

• Aumento de pérdida de líquidos y electrolitos

• Falta de aporte de líquidos.

• Aumento de las pérdidas insensibles.

 Viral:
- Intestino delgado.
- Evacuaciones líquidas,
abundantes.
- Dolor abdominal menos
intenso.
- Ausencia de leucocitos en
muestra fecal.
Bacteriana:
- Colon.
- Evacuaciones frecuentes y
en escaso volumen.
- Tenesmo. - Fiebre.
- Dolor abdominal intenso.
- Presencia de leucocitos y
sangre en materia fecal.
 FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales, la osmolalidad y el volumen del líquido contenido en el espacio
extracelular se mantiene en límites muy estrechos, aún ante cambios sustanciales:
En la ingestión de líquidos.
En la temperatura del medio ambiente.
En la actividad física.

Esta constancia del líquido extracelular y por consiguiente del plasma, se mantiene
por mecanismos reguladores:
Sed.
La liberación de hormona antidiurética.
Los mecanismos renales de concentración y dilución de la orina

La gran pérdida de líquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratación.

Más frecuente en el niño pequeño por tener una mayor área de superficie corporal.

Además existe un flujo de agua y electrolitos mas cuantioso por el intestino.

En éstas edades el riesgo nutricional es más importante por existir una gran respuesta
catabólica frente a las infecciones y una depleción de reservas nutricionales más rápidas
que en el adulto.
AGUA CORPORAL TOTAL
CUADRO CLÍNICO:
• Historia de depleción de volumen (vómitos, diarreas).
• Aumento de sed
• Llanto sin lágrimas
• Signo del pliegue positivo
• Fontanela hundida
• Ojos hundidos
• Mucosa oral seca
• Llenado capilar mayor de 2 segundos
• Alteración del sensorio
• Frecuencia y profundidad de las respiraciones
• Frecuencia e intensidad del pulso
• El pulso radial débil o ausente
• Presión arterial baja
• Oliguria.
EXAMEN CLINICO

ESTADO DE GRAVEDAD

SENSORIO

SIGNOS DE DESHIDRATACION

TIPO DE RESPIRACION

CORECO (sensorio-respiración-color)
Irritable Letárgico inconsciente
Bebe ávidamente, esta sediento Bebe mal es incapaz hacerlo
Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente
EXAMENES DE LABORATORIO
ORINA: DENSIDAD, pH, ECO

SANGRE: HTO - HEMOGRAMA

HECES: REACCION INFLAMATORIA :

Los leucocitos están presentes en las heces en enfermedades instestinales inflamatorias
bacterianas o parasitarias.
> 20 leucocitos (principalmente PMN) indican EDA bacterianas invasivas.

ELECTROLITOS: Na, K, Cl, Ca, Mg.

BICARBONATO SERICO

UREA, CREATININA, OSMOLARIDAD

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Clínica
DIAGNOSTICO :

ANAMNESIS

• ENFERMEDAD ACTUAL Y TIEMPO DE EVOLUCION

• TIPO DE EVACUACIONES, CANTIDAD Y FRECUENCIA

• OTRAS PERDIDAS : FIEBRE, VOMITOS, SUDOR

• DIURESIS : CANTIDAD, ULTIMA MICCION

• LIQUIDOS Y/O MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS.

 BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

- Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica

- Corregir la deshidratación cuando ella esta presente

- Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea

- Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia

- Erradicar el agente causal solo cuando esto es deseable, útil y no constituye un

riesgo para el paciente.

- Evitar la iatrogenia
 TRATAMIENTO DE SOSTÉN:

•Reponer perdida de líquido y electrolitos con SRO

•Alimentar el paciente adecuadamente
•Vitaminoterapia de apoyo (golpe de vitamina A 100.000UD en 1 día)
•Antibióticos, según etiología.
•Sulfato de Zinc (5mg-5cc susp.) como protector de la mucosa dosis de 5cc 2 veces al día
o 2-3mg/Kg/día.

Sulfato de Zinc
Antioxidante y protector de la mucosa intestinal
Favorece la acción de la vitamina A que tiene efecto cicatrizante
Favorece la absorción de sodio y agua
En la diarrea se pierde gran cantidad de Zinc
Acorta el tiempo de la diarrea y disminuye el volumen de las mismas
Puede usarse en los desnutridos
TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES

a) Etapa de Rehidratación o Reparación

Corrección del déficit acumulado por pérdida de líquidos y sales

Tiempo : Puede durar 4 – 8 horas

b) Etapa de Mantenimiento

Corrección de pérdidas anormales

Mantener hidratación
Corrección de pérdidas anormales
Tiempo: Todo lo que dure el episodio
EVALUACION CLINICA DE LA DESHIDRATACION Y
DEL DEFICIT DE LIQUIDOS
DESHIDRATACION LEVE: 2- 5 % DE PERDIDA DE PESO

Sed
Taquicardia ligera
Leve sequedad de mucosas
Pocas lágrimas
Ligera disminución de la turgencia de la piel

Déficit de Líquidos : 20 – 50 ml/kg.

TRATAMIENTO DE PACIENTES NO DESHIDRATADOS :

PLAN A
No necesita etapa de reparación

Debe indicársele como prevenir la deshidratación.

Indicar aumento de ingesta de líquidos y nutrientes en forma fraccionada.

DESHIDRATACION MODERADA :
5 – 10 % DE PERDIDA DE PESO
Mucosas secas
Llanto sin lágrimas
Signo del pliegue
Ojos y fontanela hundidos
Tono ocular
Taquicardia y pulso débil
Oliguria

Déficit de líquidos : 50 – 100 ml/Kg

TX. DE PACIENTES CON DESHIDRATACION

LEVE Y MODERADA : PLAN B
Volumen a Administrar: A libre demanda por 4 a 8 horas
Como a administrar la solución SRO:
Instruir a la madre: con vaso y cucharita
Manejo de los vómitos:
Disminuir la velocidad de la ingesta
Instalar SNG
 SUERO DE REHIDRATACION ORAL :

Glucosa 20 gr/l Glucosa 111 mmol/l

Cloruro Na 3.5 gr/l Sodio 90 mmol/l
Citrato Na 2.9 gr/l Citrato 20 mmol/l
Cloruro K 1.5 gr/l Cloruro 80 mmol/l
Bicarbonato de Sodio 2.5 gr/l Potasio 20 mmol/l
Bicarbonato 30 mmol/l
30-50 ml/kg en la deshidratación leve
75-100 ml/kg en la moderada,
Tomas pequeñas pero frecuentes.

SOLUCION POLIELECTROLÍTICA ESTANDAR :

Cloruro de Sodio 9% 500 ml

Dextrosa 5% AD 500 ml
Bicarbonato de Sodio 8.4% 25 ml
Cloruro de Potasio 14.9% 10 ml
 Evaluar cada 4 horas

 Desaparición de signos de deshidratación

 Aumento de peso
 Pasaje de orina y densidad urinaria
 Disminución del Hematocrito.

a) Fase de mantenimiento

 Iniciar cuando han desaparecido los signos de deshidratación

 Administrar 10 ml/kg después de cada diarrea.
 LM y líquidos caseros
 Dieta fraccionada
 Pasarlo a Plan A
REHIDRATACIÓN ORAL CON SNG:

- Iniciar a 5 gts/kg/min o 15 ml/kg/hr por 30 minutos

- Luego aumentar el goteo a 10 gts /kg/min o 30 ml/kg/hr

- Si presenta vómitos: Disminuir a 2 gts/kg/min ó 6 ml/kg/hr

- Si vómitos persisten ó hay distención abdominal:

Tx EV.
Algunas cifras referenciales en una Unidad de TRO

Volumen de SRO ingerido a libre demanda: 15 ml/kg/hr

Volumen promedio de diarrea: 8 ml/kg/hr

Volumen promedio de vómitos o de orina: 1 ml/kg/hr

Flujo alto de diarrea: 12 ml/kg/hr

Criterios de Hospitalización (PLAN C):

Deshidratación grave ( Más del 10%)

Estado de shock
Estado séptico
Ileoparalítico
Vómitos incoercibles
Alto flujo fecal ( > 12 cc/k/h).
Compromiso del Sensorio
DESHIDRATACION GRAVE (PRE-SHOCK Y SHOCK) :
10 – 15 % DE PERDIDA DE PESO
Signo del pliegue > de 2”
Hipotensión arterial, Pulsos débiles, Ruidos Cardíacos
Extremidades frías, llenado capilar lento (Perfusión Tisular Alterada)
Piel pálida, sudorosa, cianosis reticular
Respiración acidótica
Oliguria prolongada
Somnolencia
Coma y muerte

Déficit de líquidos: 100 –150 ml/Kg

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
DESHIDRATACION SEVERA Y/O SHOCK: PLAN C

Déficit: Más del 10% : más de 100 ml/kg

a) Fase de reparación

Tratamiento EV

Tratamiento del SHOCK:

Solución Salina: 20 ml/kg en 15 a 20 minutos EV en bolo
Pudiendo repetirse 1 vez.
Continuar con:

Solución Polielectrolítica (SPE):

Composición idéntica la SRO

Tiempo: 3 horas
Volumen: 100 ml/kg
50 ml/kg en la 1ª hora
25 ml/kg en la 2ª hora
25 ml/kg en la 3ª hora
(ó 100 ml/kg en 3 horas)

Continuar con SRO precozmente: Plan B

En función de los niveles séricos de sodio:

Hipotónica: (10%)
- Sodio menor de 130 mEq/L.
- Pérdida de electrolitos mayor que la de agua.
- La osmolaridad del líquido perdido es mayor que la del plasma, es decir, superior a 280 mOsm/kg de
agua.

• Isotónica: (65% - 70%)

- Sodio entre 130-150 mEq/L.
- Pérdida de agua y electrolitos proporcionada
- La osmolaridad del líquido perdido es similar a la del plasma, es decir, alrededor de 280
mOsm/kg de agua.

• Hipertónica: (20% - 25%)

- Sodio mayor de 150 mEq/L.
- Pérdida de agua mayor que la de electrolitos.
- La osmolaridad del líquido perdido es menor que la del plasma, es decir, inferior a 280
mOsm/kg de agua.

En las dos primeras, la deshidratación es eminentemente extracelular, mientras que en la última es

fundamentalmente intracelular.
TRATAMIENTO
Requerimiento
Niño 35 Kg
CALCULAR LA CARGA RÁPIDA

Con soluciones cristaloides (Lactato Ringer o solución fisiológica al 0.9%):

Para la primera hora: 50 mL/Kg/hora

Para la segunda hora: 25 mL/Kg/hora
Para la tercera hora: 25 mL/Kg/hora

La segunda y tercera carga, se administrarán de acuerdo a las

necesidades del paciente.
NEONATO

RN pretérmino velocidad de infusión de glucosa de 5 a 6 mg/kg/min.

RN a término 3 a 5 mg/kg/min.
La fórmula para calcular la velocidad de infusión es:

Para un niño de 2 kilos que recibe 120 mL de dextrosa al 10% la velocidad de infusión es:
CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE AGUA, SODIO Y POTASIO
Consiste: Reposición de líquidos perdidos en proporción al líquido extracelular e
intracelular (LEC, LIC).
1) Las pérdidas de agua se calculan según el porcentaje de deshidratación y del grupo etario
al que pertenece el paciente (lactante o niño) de acuerdo cuadro 1.
Volumen (ml) = % Pérdida de Peso x 10 x Peso (Kg)
Otro modo de calcular.
2) Calcular la pérdida de electrólitos según los días transcurridos con la enfermedad:
Determinar la pérdida de compartimientos. Como se ve en cuadro #4, según
los días de enfermedad se determina la proporción adscrita a cada compartimiento
de la pérdida total de líquidos.

Si el paciente perdió 500 mL. en una enfermedad de 5 días de evolución (más de 3 días)
La pérdida de líquido extracelular fue de 300 mL. (500 x 0,6 = 300 mL)
La pérdida de líquido intracelular fue de 200 mL. (500 x 0,4 = 200 mL).
 Si el paciente del ejemplo perdió 500 mL de líquidos,
300 mL pertenecen al LEC (60%) por lo que corresponden 42 mEq .

El 40% restante pertenece al LIC (200 mL), correspondiendo a 30 mEq de pérdida de potasio:
 DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA

Si el paciente perdió 500 mL.

En una enfermedad de 5 días de evolución
(más de 3 días)
La pérdida de líquido extracelular fue de:
300 mL. (500 x 0,6 = 300 mL)
La pérdida de líquido intracelular fue de:
200 mL. (500 x 0,4 = 200 mL).

Si el paciente del ejemplo perdió 500 mL de

líquidos,
300 mL pertenecen al LEC (60%)
por lo que corresponden 42 mEq

300 ml x 140 mEq/1000 ml= 42 mEq

200 ml pertenece al LIC (40%),

correspondiendo a 30 mEq de pérdida de potasio

200 ml x 150 mEq/1000 ml= 30 mEq

Ejemplo: Paciente que llega a la consulta con un peso actual de 15 kilos y

con un grado de deshidratación leve, tiene una pérdida del 3%.
15 kilos es entonces el 97% del peso del niño sano.
 DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA

Se procede exactamente igual que en la deshidratación isonatrémica,

A las pérdidas debe agregarse el déficit adicional de sodio.
Estas pérdidas adicionales se calculan en base a la siguiente fórmula:

Déficit de Na = (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg

El factor 0.6 corresponde a la distribución aparente del sodio en el LEC/LIC en niños con
enfermedad igual o mayor a 3 días.

Dado que la corrección rápida de la hiponatremia puede ocasionar mielinolisis pontina

central.
Se recomienda no elevar la concentración de sodio en forma rápida, esto es,
no más de 10 a 20 mEq/L en 24 horas por encima del sodio informado (o sodio actual),
Ejemplo: el mismo niño de 15.5 Kg, pero que ingresa con un sodio sérico de 120 mEq/L. Ver cuadro #7.

139.5

Déficit de Na = (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg

 DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA

En las pérdidas, se procede inicialmente al cálculo de la pérdida de agua

libre según el nivel de sodio sérico. La pérdida de agua libre corresponde al
agua perdida sin solutos durante el proceso de la deshidratación;

Déficit de agua libre = (Na actual - Na ideal) x F x peso (kg)

F = 3 o 4 (mL), según concentración actual de sodio:

Para sodio mayor a 170 mEq/L: 3 mL de agua/kg de peso para disminuir
el sodio sérico en 1 mEq/L.
Para sodio menor o igual a 170 mEq/L: 4 mL de agua/kg de peso.

Ejemplo: Niño de 15 Kg, con datos de deshidratación moderada (6%)

y sodio sérico de 165 mEq/L.
Para fines del cálculo, el peso de este niño antes de su enfermedad es de
16 Kg (15 Kg ÷ 0.94 = 16kg).
Su déficit total de agua libre es = (165 -155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 mL.
Déficit de agua libre = (Na actual - Na ideal) x F x peso (kg)

F = 3 o 4 (mL), según concentración actual de sodio:

Sodio mayor a 170 mEq/L: 3 mL de agua/kg de peso
Sodio menor o igual a 170 mEq/L: 4 mL de agua/kg de peso.

Ejemplo: Niño de 15 Kg, con datos de deshidratación moderada (6%) y sodio sérico de 165 mEq/L.
Para fines del cálculo, el peso de este niño antes de su enfermedad es de 16 Kg (15 Kg ÷ 0.94 = 16kg).

Su déficit total de agua libre es = (165 -155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 mL.

La velocidad de rehidratación varía según el tipo de DA:

• Hipotónica en 24 horas
Aportando el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes
16 horas.

• Isotónica en 24-36 horas.

• Hipertónica en 48-72 horas.

Hay que tener cuidado en este tipo de deshidratación, ya que una corrección rápida
puede producir un descenso súbito de la osmolaridad extracelular que puede producir edema
cerebral.
Puede ser conveniente reducir el aporte hídrico a aproximadamente 60 ml/100 Kcal
metabolizadas, dada la constancia y duración de la oligoanuria.