PRESENTASI KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Esther Sinsuw, Sp.KJ

Pernyusun :
Shabrina Setiasari 1102013269
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. SA
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal lahir/umur : 8 Maret 1993 (25th)
 Agama : Kristen
 Suku : Medan
 Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Akuntansi
 Status Pernikahan : Belum Menikah
 Pekerjaan : Saat ini belum bekerja
 Alamat : Jatirahayu, Bekasi
 Riwayat Psikiatri
Autoanamnesis : Pada tanggal 08 Januari 2018 di Poli Jiwa
RS.Polri

Alloanamnesis : Dilakukan anamnesis dengan Ny. S, yang

merupakan Ibu Pasien, pada tanggal 15 Januari 2018.

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan melihat gambar yang tidak bisa dilihat oleh
orang lain

Keluhan Tambahan :
Pasien sering tertawa sendiri dan merasa takut.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Pasien diantar ke Poli Jiwa RS Polri oleh Ibu kandung pasien

untuk kontrol karena pasien sudah berobat sejak bulan April
2015. Pasien mengatakan sering melihat gambar yang tidak
dapat dilihat orang lain dan tertawa sendiri sejak kurang lebih 2
bulan sebelum datang ke Poli Jiwa.

 Pasien bercerita bahwa sebelum halusinasi itu muncul tepatnya

pada saat liburan semester 5 bulan Juli 2014 pasien pergi
berlibur ke Cianjur bersama temannya yang bernama Tn. J dan
disana pasien dikenalkan dengan temannya Tn. J bernama Tn.
A.
 Pada saat tengah malam pasien diajak keluar oleh Tn. A ke
suatu tempat namun pasien tidak tau akan kemana tujuannya.
Sesampainya di tujuan pasien merasa bingung karena tidak
bisa melihat apapun disekitarnya dikarenankan kondisi yang
gelap gulita. Pasien kemudian menyadari bahwa sedang
berada di persawahan dan pasien melihat sekelompok orang
yang ingin berkelahi atau tawuran antar kampung. Pada saat
itu pasien sangat panik karena beranggapan bahwa
sekelompok orang itu akan mencelakakan pasien sehingga
pasien lari dan mengumpat di lumpur.

 Pasien berada di lumpur tersebut sampai ada orang yang

menolong pasien tepatnya pada saat menjelang shubuh. Pasien
di tolong orang tersebut kemudian dibawa ke kantor polisi
dikarenakan pasien kebingungan, disana pasien menelpon
temannya Tn. J dan keesokannya pasien pulang ke rumah nya.
 Setelah kejadian tersebut pasien mengatakan selalu
ketakutan dan tidak ingin keluar rumah. Pada saat
dirumah pasien mendengar suara-suara yang tidak bisa
didengar oleh orang lain seperti orang yang sedang
tawuran dan mendengar suara senjata. Pasien juga
melihat orang sedang berkumpul seperti sedang mau
tawuran di depan rumahnya dan pasien melihat dinding
rumah yang penuh dengan banyak wajah orang. Keluhan
tersebut berlangsung sampai pasien berobat ke Poli Jiwa.

 Pasien mengaku mengalami perbaikan setelah berobat ke

poli jiwa, pasien meminum obat secara teratur dan
halusinasi yang dialami pasien sudah berkurang. Pasien
mengaku selama pengobatan pasien masih merasa takut
dan pasien memilih untuk ditemani atau diantar oleh ibu
nya ke kampus.
 Pasien mengaku sekarang lebih berhati-hati dan
cenderung menghindari konflik karena takut akan
terulang trauma yang sama. Pasien merasa curiga dan
ketakutan berlebihan terhadap orang asing yang tiba-tiba
mendekati pasien tetapi halusinasi yang dialami pasien
sekarang sudah tidak ada lagi dan pasien sudah bisa
mandiri sehingga tidak perlu ditemani oleh ibu pasien.

 Setelah pasien lulus S1 pendidikan Akuntansi, pasien

bekerja sebagai guru di sekolah SMK namun tidak
bertahan lama karena pasien merasa tidak nyaman
dengan perlakuan muridnya. Pasien sering di ancam oleh
muridnya apabila tidak mau memberikan kunci jawaban
sehingga pasien memutuskan untuk keluar dari pekerjaan
nya dan sekarang sedang melamar di sebuah perusahaan.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gangguan Psikiatri
Pasien memiliki riwayat pengobatan jiwa dengan diagnosis
skizofrenia sejak 2 tahun yang lalu
Pasien tidak pernah dirawat di RS bagian psikiatri.
Gangguan Medik
Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena
penyakit lain, tidak ada riwayat kejang, trauma kepala,
kecelakaan ataupun operasi

Penggunaan Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat aditif
namun pasien merokok sejak SMA.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat perkembangan fisik

• Selama masa kehamilan, ibu Pasien tidak pernah mengalami

gangguan kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan
normal dan ditolong oleh bidan. Selama kelahiran tidak ada trauma
lahir dan cacat bawaan.

Masa kanak-kanak dan remaja

• Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya dan mempunyai 3 saudara

kandung. Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain.
Pasien merupakan anak yang ramah dan pandai bergaul.
Riwayat Pendidikan

• SD : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SD tanpa pernah

tinggal kelas. Prestasi sekolahnya rata-rata.
• SMP : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SMP tanpa
pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya rata-rata.
• SMA : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SMA tanpa
pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya rata-rata.
• Kuliah : Pasien menyelesaikan S1 Pendidikan Akuntansi

Riwayat Pekerjaan
• Pasien mengaku 3 bulan yang lalu bekerja sebagai guru akuntansi
di SMK namun tidak bertahan lama karena pasien merasa tidak
nyaman dikarenakan murid pasien yang menganggap pasien
teman sebaya nya dan sering mengancam pasien agar diberikan
kunci jawaban.
Kehidupan beragama

• Pasien seorang penganut agama Kristen. Pasien mengatakan rajin

beribadah ke Gereja.

Kehidupan sosial dan perkawinan

• Pasien belum menikah pada saat ini dan pasien tidak pernah
mengalami stress akibat percintaan.

Riwayat Pelanggaran Hukum

• Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan

tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
 Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara. Ibu pasien

mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
 Status Mental

Deskripsi Umum Penampilan

• Laki-Laki berusia 25 tahun, warna kulit sawo matang, rambut pendek
berwarna hitam, agak keriting, penampilan fisik sesuai dengan usia pasien
serta bentuk badan yang normal dan tidak terlalu tinggi. Perawatan diri
cukup baik, tampak bersih dan cara berpakaian cukup rapi.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
•Sebelum wawancara : Pasien terlihat bingung karena ingin di wawancara.

•Selama wawancara : Pasien terlihat tenang, berbicara spontan dan dapat

menjawab pertanyaan dengan baik.

•Sesudah wawancara : Pasien masih tampak ramah dan tenang, di akhir

wawancara pasien mengucapkan terimakasih dan keluar dari Poli Psikiatri
RS Polri.
Sikap terhadap pemeriksa

• Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan

tenang

Pembicaraan

• Pasien dapat berbicara lancar dan spontan, artikulasi jelas dan ide
cukup
Mood  Eutim (saat pemeriksaan)

Afek  Serasi (saat pemeriksaan)

 GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi :
- Halusinasi Audiotorik : mendengar orang yang sedang
tawuran dan mendengar suara senjata.
- Halusinasi Visual : pasien juga melihat orang sedang
berkumpul seperti sedang mau tawuran di depan rumahnya.
Ilusi : pasien melihat dinding rumah
yang penuh dengan banyak wajah
orang

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

 FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf pendidikan : S1

Pengetahuan umum : cukup baik

Kecerdasan : cukup baik

Konsentrasi : cukup baik

Orientasi
Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan hari,
tanggal, bulan, tahun)
Tempat : Baik (pasien mengetahui tempat pasien
berada saat wawancara)
Orang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama
orang-orang di sekitar pasien)
Daya ingat :
Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir)
Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu makan paginya )
Segera :Baik (pasien ingat 6 nomer digit terakhir yang
diberikan pemeriksa)

Pikiran abstraktif :
Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan buah apel dan pear)

Visuospasial :
Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh pemeriksa)

Kemampuan menolong diri :

Baik (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan, mandi
dan berganti pakaian).
 Proses Pikir

Arus pikir

Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi pikir

Preokupasi : Tidak ada

Waham : Waham rujukan karena pasien merasa teman pasien akan
mencelakakan pasien dan pasien merasa curiga berlebihan
terhadap orang asing yang mendekati pasien

Obsesi : Tidak ada

Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
PENGENDALIAN IMPULS
• Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang
dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.
Daya nilai sosial
• Baik (pasien tidak terpengaruh oleh anak muridnya yang
ingin meminta kunci jawaban kepada pasien walau pasien di
ancam sekalipun)

Uji daya nilai

• Baik (Diberikan simulasi apabila ada seseorang yang
pingsan dijalan apa yang akan dilakukan)

RTA
• Terganggu
TILIKAN

• Derajat 4 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh

bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.

RELIABILITAS (TARIF DAPAT

DIPERCAYA)

• Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan

jawaban pasien dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus

Keadaaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 86 x/menit
Suhu : 36,5 0C

Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-
Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, thympani di semua
kuadran.
Sistem Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat.
 Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Seorang pasien berusia 25 tahun diantar ibu nya ke poli
psikiatri untuk kontrol pengobatannya.

Pasien mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar

oleh orang lain seperti orang yang sedang tawuran dan
mendengar suara senjata.

Pasien melihat sekelompok orang yang ingin tawuran

didepan rumahnya
IKHTISAR
PENEMUAN Pasien melihat dinding yang penuh dengan banyak
BERMAKNA wajah orang.

pasien merasa teman pasien akan mencelakakan pasien

dan pasien merasa curiga berlebihan terhadap orang
asing yang mendekati pasien

Pasien mengalami trauma psikis akibat tawuran pada saat

pasien berlibur ke Cianjur
 Semua keluhan ini dialami sejak kurang lebih dua tahun
yang lalu, sejak pertama kali pasien ke Poli Jiwa
RS.Polri, saat itu pasien didiagnosis skizofrenia.

Saat pemeriksaan dilakukan, pasien sudah stabil,

tenang, orientasi baik dan perawatan diri baik
IKHTISAR
PENEMUAN
BERMAKNA
Saat pemeriksaan dilakukan, tilikan pasien derajat 4
yaitu Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.

Pada status mental didapatkan waham kejar, halusinasi

audiotorik dan visual serta terdapat ilusi.
 FORMULA DIAGNOSTIK
Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma
atau perilaku dan psikologi yang bermakna secara
klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/ hendaya (disability/impairment)
dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh
karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang
tercantum dalam PPDGJ III.
 FORMULA DIAGNOSTIK

 Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik

karena pasien pada saat di periksa dalam keadaan
sadar. (F0)
 Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat karena pasien
sudah lama tidak mengkonsumsi alkohol dan ganja
lagi dan tidak pernah ketergantungan. (F1)
 Pasien ini termasuk gangguan skizofrenia karena
didapatkan adanya gejala halusinasi audiotorik,
halusinasi visual, ilusi dan waham kejar (F2)
 Aksis III:
Tidak ada diagnosis

Aksis II: Aksis IV:

Masalah berkaitan
Z03.2 (tidak ada
dengan lingkungan sosial
diagnosis aksis II)

Evaluasi
Multiaksial

Aksis I:
Aksis V :
F20.0 Skizofrenia GAF 60-51
Paranoid
 Diagnosis kerja

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis banding
F 43.1 Gangguan Stress Pasca
Trauma
 PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
 TERAPI
Psikofarmaka
 Abilify 1x7,5mg
 Stelazine 1x5mg
 Heximer 1x2mg
Psikoterapi
 Kepada pasien
Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar
bisa cepat kembali pulih dengan berusaha melawan halusinasi dan waham
nya tersebut dan meminum obat secara teratur.
 Kepada keluarga
Psikoedukasi dapat dilakukan dengan menjelaskan segala hal tentang
penyakit pasien dari penyebab, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang
memberatkan dan cara pencegahannya.
TERIMAKASIH