Вы находитесь на странице: 1из 52

Российский государственный медицинский

университет
Кафедра факультетской хирургии
Современные технологии в
диагностике и лечении
острого холецистита и
сопутствующих поражений
желчных протоков.

Москва 2005г.
Актуальность проблемы
хирургического лечения
острого холецистита

 Рост заболеваемости
 Распространенность заболевания
среди лиц трудоспособного возраста
 Преобладание среди заболевших лиц
пожилого и старческого созраста
 Высокая послеоперационная
летальность у больных пожилого и
старческого возраста
Клиническая характеристика
обследованных больных

Острый холецистит Мужчины


Женщины
1143 больных

321

822
Распределение больных
по возрасту
Старше 60 лет

6
1
%
Острый
холецистит
411
3
9
%
732
До 60 лет
Распределение больных по
форме воспаления желчного
пузыря

Формы холецистита

Катаральный 19,4%
Флегмонозный 49,3%

Гангренозный 31,3%
Сопутствующие заболевания у
обследованных больных

 602 больных
Сочетание двух и
более заболеваний
66,5% есть нет
>60 лет
66,5%

33,5%
<60лет 62%

100
100 80 60
60 40 20 00 20 40 60 80%
Методы
ост
Методы диагнос
УЗИ в диагностике острого
холецистита
Признаки воспаления Количество
больных

Утолщение стенки 646 87%


Увеличение желчного пузыря 542 72,9%
Удвоение контура 395 53%
Ригидность при компрессии 633 85%
Положительный симптом Мерфи 743 100%

Конкремент в шейке пузыря 516 69,4%

Неоднородность содержимого 266 35, 1%

Перивезикальные изменения 158 22%

00 20
20 40 60 80 100 (%)
Дополнительные ультразвуковые
признаки острого холецистита
Патенты на изобретение № 1701288 и 2158548 -
Способ диагностики острого холецистита

гистограмма

Рис.1.Определение ультразвуковой Рис.2 Эхонеоднородность стенки


плотности желчи у стенки желчного пузыря при остром
желчного пузыря флегмонозном холецистите
Диа
Диагностическая
эффективность лапароскопии

 Диагноз Причины ошибок

Правильный - Перипузырный
93,8% инфильтрат
N = 11

Прочие
N=2
Ошибочный -
6,2%
Диагностическая эффективность УЗИ в
выявлении поражений желчных путей
 Гепатобилисцинтиграфия в норме
Информативность ГБСГ в оценке
проходимости холедоха
 При остром холецистите неосложненном желтухой :

чувствительность метода - 88,7%

специфичность метода - 94%

 При осложнении желтухой

специфичность метода - 68,75%

 Диагностическая эффективность метода 93,3%.


Гепатобилисцинтиграфия при
остром обтурационном холецистите

 Изображение
желчного пузыря Изображение Изображение
отсутствует холедоха 12-перстной кишки
Результаты применения
гепатобилисцинтиграфии у больных
острым холециститом
ГБСГ
нет да

 Холедохотомия 11,5% 0%

 Дренирование холедоха 31,5% 10%

 Дооперационные санации холедоха: 2,6% 18%

 Изолированная холецистэктомия 51% 90%


ЭРПХГ в сочетании с другими
диагностическими приемами у больных
острым холециститом
Патологические изменения отделов
желчных путей
прокси-
мальный
35

дисталь-
ный 93
Диагностическая
эффективность ЭРПХГ
98%
(%) 100
66% Комплексная
Диагностическая

80
эффективность

методика
60 (ЭРПХГ,ЭПТд,
Стандартная
40
методика
СХГ,ИРЖП)
20
0
(n=128)
Причины нарушения проходимости
дистального отдела холедоха

Характер заболевания Количество


больных

Литиаз ж. протоков+ стеноз БДС 73 78%

Литиаз желчных протоков 4 4,3%

Рубцовый стеноз БДС 8 8,6%

Аденома БДС 3 3,2%

Хронический панкреатит 5 5,4%


0
всего 93 100% 0
20
20 40 60 80 100
100 (%)
(%)
Причины нарушения проходимости
проксимального отдела гепатикохоледоха
(Синдром Мириззи I форма)

Характер заболевания Количество


больных

Сдавление камнем желчного 29 80%


пузыря
Сдавление камнем желчного 6 20%
пузыря + литиаз ж. протоков
всего 35 100%

00 20
20 40 60 80 100 (%)
(%)
Лечебная эффективность
рентгеноэндоскопических вмешательств
при поражении желчных протоков
Лечебная эффективность

(%) 100 83%


80 Комплекс рентгено-
60 эндоскопических
40 транспапиллярных
вмешательств
20
0
(n=88)
ПХЭС,
холедохолитиаз
, симптом
«обрыва»
контраста
Симптом «обрыва» контраста в левом
долевом печеночном протоке
Стриктура
гепатикохоледох
а
Синдром Мириззи,
1 форма.
Симптом «немой»
зоны
контрастирования
Инструментальная ревизия при мелких
конкрементах гепатикохоледоха
Причины диагностических затруднений и
неудач стандартного метода ЭРПХГ

Причины диагностических Количество %


затруднений и неудач пациентов

Исследование ограничено панкреатограммой 43 35,5

Рентгенологической информации о протоках 43 35,5


не получено

Неплотное контрастирование билиарного 21 17,4


тракта

Симптом «обрыва» 6 5
Обнаружить Фатеров сосок не удалось 5 4,1
БДС в глубоком дивертикуле 3 2,5
ВСЕГО 121 100
Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия с
диагностической целью
Хронический
калькулезный
холецистит.
«Обрыв»
контрастирования
на уровне общего
печеночного
протока
То же наблюдение,
после
инструментальной
ревизии,
селективной
холеграфии
правого долевого
протока.
Холедохолитиаз.
Синдром Мириззи I форма у больных
острым холециститом

 Сдавление общего
желчного протока

 80%
изолированная
холецистэктомия

Сдавление холедоха камнем


пузырного протока
Оценка тяжести состояния
больных острым холециститом

математическое прогнозирование
операционного риска – путь к
совершенствованию тактики
лечения острого холецистита
Карта оценки тяжести физического
состояния
НАЗВАНИЕ ФАКТОРА РИСКА ФИО Возраст № ист. болезни Баллы
1 60-70 лет 2
2 70-80 лет 3
3 80-90 лет 4
4 Свыше 90 лет 5
5 Ожирение I-II степени 1
6 Ожирение II-III степени 2
7 Ожирение III-IV степени 3
8 ХИБС с числом приступов до 5 в день 3
9 ХИБС с числом приступов более 5 в день 4
10 Острый инфаркт миокарда (до 2 недель) 5
11 Инфаркт миокарда в последние 6 месяцев 4
12 Инфаркт миокарда в прошлом 3
13 Повторные инфаркты миокарда 4

14 Гипертензия (АД сист. выше 180 мм рт ст) 3

15 Гипотензия (АД сист. ниже 100 мм рт ст) 4


16 Тахикардия свыше 120 ударов в 1 минуту 3
17 Брадикардия меньше 60 ударов в 1 минуту 3
18 Нарушение ритма серда (мерцание, экстрасистолия) 3
19 Нарушение проводимости сердца (AV-блокада, блокада пучка Гиса ) 3
20 Выраженный коронарокардиосклероз(ЭКГ-д-ка) 3
21 Наличие сердечной недостаточности НК I-II cт. 3
22 Наличие сердечной недостаточности НК II-III ст. 5
23 Наличие пороков сердца 3
24 ЦВД выше 14 см вд ст (измеряется у больных III-IV категории тяжести.) 3
25 ЦВД ниже 2 см вд ст (измер. у больных III-IV кат.) 3
26 Искусственный водитель ритма (ЭКС) 3
27 Варикозная болезнь (ПТБ нижних конечностей) 2
28 Тахипноэ свыше 30 дыханий в 1 минуту 10
29 Проба Штанге меньше 15 секунд 9
Проба Сообразе меньше 10 секунд
30 На рентгенограмме пневмосклероз, эмфизема легких 2
31 ХНЗЛ (хр. бронхиты, пневмония, бронхоэктазы, бронх. астма) и острые заболевания легких 6
32 Пульмонэктомия 4
33 Гемоглобин выше 160 г/л 5
34 Гемоглобин ниже 80 г/л 5
35 Гематокрит выше 55 % 3
36 Гематокрит ниже 25 % 3
37 Общий белок меньше 55 г/л 3
38 Увеличение печени + 4 см 3
39 Многократная рвота 6
40 Жажда 5
41 Желтуха 6
42 Температура свыше 38,5 градусов 5
43 Почасовой диурез меньше 30 мл/час 3

44 Сахарный диабет 3
45 Нарушение сознания 8
Карта оценки тяжести
физического состояния.
Название фактора риска бал
л
1 60-70 лет 2
2 70-80 лет 3
3 80-90 лет 4
4 Свыше 90 лет 5
5 Ожирение I-II степени 1
6 Ожирение II-III степени 2
7 Ожирение III-IV степени 3
8 ХИБС с числом приступов до 5 в день 3
9 ХИБС с числом приступов >5 в день 4
10 Острый инфаркт миокарда (до 2 нед.) 5
11 Инфаркт миокарда последние 6 месяцев 4
12 Инфарт миокарда в прошлом 3
13 Повторные инфаркты миокарда 4
14 Гипертензия (АДс свыше 180 мм.рт.ст.) 3
15 Гипертензия (АДс нижее 180 мм.рт.ст.) 4
16 Тахикардия выше 120 в минуту 3
17 Брадикардия меньше 60 в минуту 3
18 Нарушение ритма (мерц., экстрасист.) 3
19 Нарушение проводимости 3
20 Выраженный коронарокардиосклероз 3
21 Сердечная недостаточность НК I-II ст. 3
22 Сердечная недостаточность НК II-III ст. 5

23 Наличие пороков сердца 3


24 ЦВД выше 14 см.вд.ст. 3
25 ЦВД ниже 2 см.вд.ст. 3
26 Искусственный водитель ритма (ЭКС) 3
27 Варикозная болезнь (ПТБ ниж. конечн.) 2
28 Тахипноэ выше 30 дыханий в минуту 10
29 Проба Штанге меньше 15 секунд 9
Проба Сообразе меньше 10 секунд
30 На рентгенограмме пневмосклероз, 2
эмфизема легких
31 ХНЗЛ и острые заболевания легких 6

32 Пульмонэктомия 4

33 Гемоглобин выше 160 г/л 5

34 Гемоглобин ниже 80 г/л 5

35 Гематокрит выше 55 % 3

36 Гематокрит ниже 25 % 3

37 Общий белок меньше 55 г/л 3

38 Увеличение печени + 4 см 3
39 Многократная рвота 6

40 Жажда 5

41 Желтуха 6
42 Температура свыше 38,5 градусов 5

43 Почасовой диурез меньше 30 мл/час 3

44 Сахарный диабет 3

45 Нарушение сознания 8

46 Острое нарушение мозгового 4


кровообращения
Категории тяжести физического
состояния больного

Сумма Категория тяжести Прогноз


баллов физического летальности
состояния больного

2-19 I 0
20-35 II 0
36-49 III 6,8%
50-59 IV 61%
60 и более V 100%
Частота п
хол
Результаты операции холецистостомии у
больных 4 и 5 категории тяжести
физического состояния
Летальность

(%) 50
40
30 50%
20
30%
10
2,7%
0
Лапароскопическая
Хирургическая
Транскутанная под УЗ-контролем
Результаты операции холецистостомии у
больных 4 и 5 категории тяжести
физического состояния

(%) 25 50%
20
15
15%
10
5
5% 2,7%
0
Осложнения летальность
 Лапароскопическая
 Транскутанная
Послеоперационные осложнения у
больных с ЛХЭ

(%) 25
20
15
10
11,4%
5 2,5% 2,5% 7,2%
0
Операция до 72 Операция после
часов 72 часов
 общие

 местные
Частота интраоперационных
осложнений у 81 больного с
ЛХЭ

Характер осложнения Частота


осложнений

Кровотечение из ветвей 21%


пузырной артерии

Перфорация стенки 46%


желчного пузыря

соскальзывание клипа, недоста- 2,3%


точность культи пузырного протока

00 20
20 40 60 80 100 (%)
Послеоперационные осложнения при
холецистэктомии из минидоступа

(%) 25
20
15
10
11,2%
5 5,4% 7,5%
2,7%
0
Операция до 72 Операция после
часов 72 часов
 общие

 местные
Частота интраоперационных
осложнений при холецистэктомии из
минидоступа (n=122 больных)

Характер осложнения Частота


осложнений

Кровотечение из ветвей 7,5%


пузырной артерии

Пристеночное повреждение 2,5%


холедоха

Пристеночное повреждение 1,25%


печеночной артерии

00 20
20 40 60 80 100 (%)
Результаты
видов
Показа
Показ
холецистэк

пе р в ич на я
Лечебно-диагностический алгоритм при
остром деструктивном холецистите

УЗИ, Лапароскопия (при неясном диагнозе)


Оценка категории тяжести физического состояния

ГБСГ при билирубинемии до 80ммоль/л , 1-3


гипертензия,я,

к.т.ф.с. без распространенного перитонита


1-3 к.т.ф.с.
гипертензи
желчная
4 и 5 к.т.ф.с.
Распростра-

перитонит,
ненный

задержка РФП в желчных путях

ЭРПХГ, ЭПСТ по показаниям

ОПЕРАЦИЯ
Операция
Экстренная Срочная (6-48 час)
распространенный Деструктвный холецистит без распространенного перитонита
перитонит

категория тяжести физического состояния


1-5 4-5 1-3
ТХЭ, санация бр. ЧЧДЖП или Без мех. желтухи Мех.желтуха
полости, желчных ХХС включая
ЛХЭ, МХЭ МХЭ ЭПСТ, ЛХЭ или МХЭ в
путей по показа- б-ных с мех.
до 72ч. после72ч. раннем после ЭПСТ
ниям при 1-3, желтухой
периоде.
их дренирование От начала заболевания
при 4-5 к.т.ф.с.
ТХЭ при осложненном холецистите и невозможности применения
малоинвазивных технологий
Летальность при остром
холецистите в различные годы
наблюдения.
7
летальность %

6
5
4
3
2
1
0
86- 90- 93- 96- 99- 02-
89 92 95 98 01 04 Годы