Вы находитесь на странице: 1из 54

PSICOFARMACOLOGIA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

1
PSICOFARMACOLOGIA EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES ( I )

HISTORIA
LIMITACIONES
FACT. QUE INFLUYEN EN
PSICOFARMACOLOGIA
DIFERENCIAS NEUROBIOQUIMICAS
FARMACOCINETICA
FARMACODINAMIA
DIFICULTADES DE TRATAMIENTO
NORMAS GENERALES DE PRESCRIPCION
2
Principios generales
(Mardomingo,1997)

El tratamiento farmacológico debe atenerse a


principios generales y pautas de aplicación.
1* principio : “Primun non nocere” “ lo primero
no dañar “. Las ventajas deben ser superiores
a los inconvenientes.
2* Principio debe ser personalizado.
3* : Carácter complementario y facilitador de
la psicoterapia ,medidas pedagógicas y los
planes de ayuda familiar y social
3
Cuestiones previas al
tratamiento

¿A quién se trata? Sujeto


¿ Que se trata ? Diagnostico
¿ Con que se trata ? Fármaco
¿ De que modo ? Dosis
¿ Cuanto tiempo ? Duración

4
Pautas generales del
tratamiento con psicofármacos
(Mardomingo,2002)
1.- Establecimiento del diagnostico, cuando es
posible .
2.-Formulación razonada de hipótesis
diagnosticas.
3.- Descripción del cuadro clínico .
4.- definición de síntomas diana.
5.-Elección del tratamiento.
6.- Información al paciente y a los padres
5
Pautas generales

7.- Consentimiento.
8.- Establecimiento de las dosis optima.
9.- Tiempo de administración .
10.- Evaluación de efectos adversos.
11.- Criterios y modos de suspensión.

6
HISTORIA DE LA
PSICOFARMACOLOGIA INFANTIL

1935 Kanner: “las ayudas farmacológicas están


indicadas en epilepsias, migrañas y cefaleas
graves”.
1937 Bradley: Benzedrina en niños con
conducta problemática y perturbadora
1954 : Se sintetiza el Metilfenidato
1956 Hunt: Uso de clorpromazina en reacciones
esquizofrénicas
1960 Mc Lean:Uso de imipramina para enuresis

7
LIMITACIONES HISTORICAS

Ausencia de diagnóstico de trastornos


psiquiátricos en la infancia
Ausencia de investigación farmacológica
Razones éticas, legales (protección)
Contraposición de tto farmacológico y
psicoterapeútico
Escaso rendimiento económico de la inversiónen
investigación en éstas edades
El lugar secundario que ocupan los niños

8
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS
EFECTOS DE LOS FARMACOS
Administración del fármaco ( dosis e
intervalo entre dosis)
Características del fármaco que
determinan su concentración
(Farmacocinética)
Acción del fármaco en el lugar efector y
resultado final (Farmacodinamia)
Características del organismo que recibe
el fármaco.
9
DIFERENCIAS NEUROBIOQUÍMICAS
EN EL NIÑO

Los sistemas de neurotansmisión del niño


no están maduros como en el adulto. Una
sinaptogénesis suficiente no se consigue
antes de los 2 años de edad.
El sistema noradrenérgico funciona desde
los 6 semanas de gestación (formación y
diferenciación del cortex).
El sistema serotoninérgico se desarrolla
lentamente en la infancia
10
DIFERENCIAS NEUROBIOQUÍMICAS
EN EL NIÑO

El sistema dopaminérgico alcanza su


plenitud en la pubertad.
El sistema colinérgico se desarrolla a lo
largo del primer año y el sistema
gabaérgico mucho despues.
El efecto farmacológico es distinto en
función de la fase evolutiva del sistema
nervioso central
11
FARMACOCINETICA

Depende de la dosificación, y de los


procesos de absorción, distribución,
metabolización y eliminación.
Los niños metabolizan, inactivan y
eliminan los fármacos mucho más rápido
que los adultos.
Desde el año de edad requieren mayores
dosis en mg/kg/d para conseguir la
respuesta deseada.
12
FARMACOCINETICA

Las reacciones metabólicas son inmaduras


y se suman a las reacciones nuevas y
específicas de la edad.
La mayor parte de los psicofármacos son
metabolizados por enzimas hepáticas del
sistema citocromo P-450 (P 450-2D6
deficiente, variante genética:
Metabolizadores lentos)
13
FARMACOCINETICA

 Fijación de proteínas es diferente en


función de la edad y de factores
patológicos:
 Haloperidol tiene una mayor fijación a
proteínas que los adultos, por lo que la
respuesta puede disminuir.
 ISRS: Fluvoxamina tiene una fijación de
77 %, mientras fluoxetina, sertralina, y
paroxetina superan el 95 %

14
FARMACOCINETICA

Distribución corporal:Los niños tienen menor


cantidad de grasa y menor distribución de los
fármacos liposolubles.
Los fármacos hidrosolubles dan lugar a mayor
volumen de distribución y a concentraciones
proporcionalmente más bajas.
Las dosis en niños más pequeños se administran
en función de la superficie corporal, mientras
que en los mayores en mg/kg.

15
FARMACOCINETICA

La vida media de un fármaco es el tiempo


que el organismo tarda en metabolizar y
excretar la mitad del nivel plasmático.
Cuando menor es el niño, más corta es la
vida media del fármaco administrado. Ej.
Imipramina presenta una vida media más
corta en niños de 5-12 años que en
adolescentes de 13-16.
16
FARMACOCINETICA

Una mayor cantidad de grasa corporal,


enlentencen la eliminación de los
fármacos liposolubles: Ej. Fluoxetina
prolonga los posibles efectos secundarios
La biotransformación de un fármaco está
determinada por factores genéticos, edad,
sexo, dietas, enfermedades, agentes
tóxicos, fármacos concurrentes.
17
FARMACOCINETICA

La tasa de metabolismo de los fármacos


son máximas entre 1 y 5 años de edad,
doblan a las del adulto en la etapa
prepuberal (6-10) y disminuyen hacia los
15 años de edad (= adulto).
Puede encontrarse una disminución
transitoria en su metabolización, durante
algunos meses previos a la pubertad.
18
FARMACOCINETICA

Biodisponibilidad: Dosis de clorpromazina


entre 3-6 mg/kg da lugar a una
concentración plasmática media de 13.5
ng/ml en los niños, y de 43.5 ng/ml en los
adultos. (Por biotransform. hepática más
extensa y rápida).
Los niños tienen una tasa de filtrado
glomerular y de depuración renal superior.
Los niños inactivan y eliminan los
fármacos más de prisa
19
FARMACODINAMIA
Los mecanismos de acción de los fármacos en
niños son diferentes.
Los fármacos seguros en los adultos también lo
son en los niños.
Etapas vulnerables:
Período intrauterino
Del nacimiento a los 3 años (No predictivo)
Luego de los 3 años: Previa comprobación de la
seguridad farmacológica en adultos

20
DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO

Establecer el diágnostico
Carácter impredecible del curso clínico
Frecuencia de patología asociada
Reacciones adversas que dificultan el
cumplimiento y generan desconfianza
Cambio de la respuesta a los fármacos
La enf. Psiquiátrica que interfiere en la
colaboración del paciente
Expectativas infundadas de los padres y los
pacientes
21
NORMAS GENERALES DE
PRESCRIPCION

Historia clínica: Evaluación Médica,


psicológica, familiar.
Tratamiento integral personalizado
(médico, psicoterapéutico, psicoeducativo,
familiar y social)
Considerar los factores determinantes de
la prescripción(conocimiento actual, fact.
relacionados a los padres, fact.
económicos, etc)
22
NORMAS GENERALES DE
PRESCRIPCION

Definir adecuadamente los síntomas que


quieren controlarse.
Informar al niño o adolescente, a la
familia los beneficios y riesgos del
tratamiento
Los psicofármacos tienen como propósito
mejorar la capacidad funcional del niño o
adolescente.
23
OTRAS CONSIDERACIONES

La medicación debiera ser única


Las dosis iniciales debieran ser bajas
Se presenta una “toxicidad conductual” en
la cual hay un empeoramiento de los
síntomas, >< actividad, agresividad,
irritabilidad, apatía, escasa expresión
verbal

24
OTRAS CONSIDERACIONES

Los psicofármacos nunca deben estar al


alcance de los niños y los adolescentes
tampoco deberían controlar su propia
medicación.
La duración del tratamiento debe ser lo
más corta posible, se aconseja interrumpir
luego de 6 meses a un año.

25
OTRAS CONSIDERACIONES

La supresión de un psicofármaco debe


hacerse gradualmente a fin de evitar la
aparición de síndrome de abstinencia y
efectos rebote.
Determinación de niveles plasmáticos
Adherencia al tratamiento ( mayores, más
inteligentes, niños )

26
OTRAS CONSIDERACIONES

Variables que influyen en el cumplimiento de la


medicación:
Tipo de medicación
Eficacia del fármaco
Trastorno actual
Ambiente terapéutico
Importancia que dá el médico al prescribirlo
Maestro

27
CONCLUSIONES
Las prescripciones de psicofármacos
pediátricos es conservadora.
Mayor utilización de los tratamientos
psicológicos, sociales y educacionales
como primera elección en los problemas
infanto-juveniles.
Preocupación por parte de los
profesionales médicos de los efectos
secundarios, algunos muy severos y a la
escasez de ensayos clínicos relevantes
referidos a esta población tan especial.
28
ANTIDEPRESIVOS Y EUTIMIZANTES EN
PSIQUIATRIA INFANTIL

II PARTE

29
ANTIDEPRESIVOS EN PSIQUIATRIA
INFANTIL

Los antidepresivos modernos son mejor


tolerados que los clásicos y con similar
eficacia
Se debe tener presente la eficacia y la
buena tolerancia del fármaco
Indicado en depresiones graves, con
sintomas psicóticos, depresión del
trastorno bipolar y en recurrencias.
Es necesario el mantenimiento a dosis
bajas luego de remitido el cuadro clínico.

30
RANGO DE DOSIS DE ANTIDEPRESIVOS

Fármaco Dosis inicial dosis máx.


Amitriptilina 25 mg/d 5 mg/k
Bupropion 100-200 450 mg
Clomipramina 25 mg 250
Fluoxetina 5-20 60
Fluvoxamina 50 mg. 300 mg
Paroxetina 10 mg 50
Sertralina 25 mg 200 mg
Trazodona 1.5-2 6 mg/kg
Venlafaxina 25 mg 375 mg
31
ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS

Amitriptilina:
Efectos secundarios:visión borrosa,
retención urinaria, boca seca,
estreñimiento, sedación, insomnio y
pesadillas.
Interacciones: Alcohol, neurolépticos,
barbitúricos y benzodiazepinas
incrementan la acción depresiva del SNC.
Aumenta las concentraciones de
anticonvulsivantes

32
ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS

Clomipramina
En depresiones, TOC
Con elevada tasa de efectos secundarios y
escasa tolerancia
Util en casos de :
Depresión mayor resistente (150 mg/d)
TOC rebelde al tratamiento (300 mg/d)

33
ENURESIS NOCTURNA

Fármaco Dosis inicial Dosis máx.


Clomipramina 20 75

Se administra en dosis única nocturna


Fluoxetina y sertralina se han utilizado a
dosis de 20 –40 mg/d.
El tratamiento farmacológico es de
segunda elección.

34
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA

Fluoxetina:
Indicaciones: En depresiones con
predominio de inhibición psicomotora o si
es cómorbida con trastornos de control de
impulsos, en tricotilomanía, cleptomanía,
bulimia (aún sin depresión), en TOC
Buena tolerancia. No indicado en menores
de 12 años

35
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA

Fluoxetina:
Efectos secundarios: ansiedad, insomnio,
hipersomnia, náuseas.
Dosis: 20 mg/d (1cap/d) ó
0.5-1.5 mg/Kg/d
Mantenimiento: de 4 – 6 meses
Bulimia: 40-80 mg/d (2 v/d) .
Mantenimiento más largo.

36
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA

Paroxetina:
Con efecto sedante.
Indicaciones: Depresión con ansiedad, T.
Angustia con o sin agorafobia, T. de
ansiedad por separación, de evitación y
fobia escolar, TOC, T. De control de
impulsos con componente de ansiedad
Dosis: 20 mg. /d (inicia con la ½ dosis)
En TOC: 40 a 60 mg./d

37
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA

Sertralina:
Activador, excelente tolerancia
Se debe administrar durante o despues de
las comidas
Indicaciones: Depresión, TOC, T. Por
ansiedad, T. De control de impulsos con
depresión
Dosis: 50 mg. /d (puede llegarse a 100
mg.)
En TOC: 200 a 250 mg./d
38
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA

Fluvoxamina:
Los niveles cerebrales son mayores
que los plasmáticos
Se fija menos a proteínas
Tiene iguales ventajas, indicaciones,
y espectro terapéutico de las
anteriores
Más utilizado en TOC

39
OTROS ANTIDEPRESIVOS

Citalopram:
En TOC (10 – 40 mg./d)
En ludopatías
Buena tolerancia
Tiene iguales ventajas, indicaciones,
y espectro terapéutico de las
anteriores
Escasa investigación en área infantil
40
OTROS ANTIDEPRESIVOS

Bupropion:
Dosis: De 100 a 450 mg/d.
Tiene un potencial convulsivo 4
veces mayor que los otros ISRS
Mejora la memorización
No administrarse en T alimentarios
por el riesgo de convulsión

41
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ISRS

Los efectos secundarios de los ISRS se


producen en el 10-20 % de los
adolescentes
Presentan:
náuseas, diarreas o dispepsia, pérdida de
peso 5 –13 %
inapetencia el 9 %;
sequedad de boca ( Fluox.- Sertralina);

42
CONCLUSIONES

Los antidepresivos son útiles en la


depresión grave, en el TOC, en la bulimia.
En la enuresis e hiperactividad con déficit
de atención, son de segunda elección
Los ISRS son los antidepresivos de
elección por su relativa carencia de
efectos y por la mayor seguridad en
sobredosis
Los antidepresivos deben acompañarse de
intervenciones psicológicas y sociales
43
EUTIMIZANTES

1.-Carbamazepina:
Indicaciones: T. bipolares, distimia,
trastornos comportamentales en que
predomina la disforia-irritabilidad-
agresividad, T. Comicial u orgánico.
Dosis: 200 – 1200 mg/d en 3 tomas
Control hemático y de fx hepática

44
EUTIMIZANTES

1.-Carbamazepina:
Efectos adversos con concentraciones >
de 9 mg/ml; presentan: náuseas
Vómitos
Estreñimiento
Diarreas
Mareos
Sedación
Diplopia
ataxia
45
EUTIMIZANTES

1.-Carbamazepina:
Leucopenia revierte en el 75 % niños
El 5 % puede cursar con rush
Interacciones: La fluoxetina, la
fluvoxamina incrementan la CBZ.
La CBZ incrementa el metabolismo
del haloperidol, flufenazina; no
administrarse junto a clozapina

46
EUTIMIZANTES

2.-Valproato de sodio:
Indicaciones iguales a la CBZ.
Contraindicado en hepatopatías
Dosis: 20 –30 mgKg/d (3 v/d)
Determinación de valores séricos,
manteniendo concentraciones de 60
– 100 mg/l.

47
EUTIMIZANTES
2.-Valproato de sodio:
Efectos secundarios: náuseas y vómitos
(adm. con la comida), incremento del
apetito y aumento del peso, temblor y
somnolencia
10 % se asocia a una disminución de
densidad ósea (suplemento de Ca: 1 a 1.5
g/d)
La sobredosis se manifiesta por
somnolencia, debilidad, incoordinación y
confusión, no suele ser peligrosa.
48
EUTIMIZANTES
3.-Carbonato de Litio:
Indicaciones En T. Bipolar, en agresividad,
en retraso mental, en impulsividad.
Es un antiagresivo de segunda elección,
mejor cuando la agresividad es afectiva
(hostilidad interna)
Son indicadores de buena respuesta: un
gran componente afectivo y una H.Fam.
Contraindicado en insuficiencia renal,
insuf. cardíaca, embarazo, disfunción
tiroidea.
Requiere control con litemias periódicas 49
EUTIMIZANTES

3.-Carbonato de Litio:
Se absorve rápidamente, los picos
plasmáticos coinciden con naúseas,
polidipsia y tenesmo, diarrea, fatiga,
debilidad muscular, temblor
Administrarlo en 3-4 veces, después de las
comidas, la > dosis en la noche, iniciando
con dosis bajas.
Se consigue ver el efecto a la semana
Niños con autismo o esquiz. son más
propensos a presentar efectos adversos
50
EUTIMIZANTES

3.-Carbonato de Litio:
Intoxicación por sobredosificación, debida
a una reducción del aclaramiento renal del
Litio (dietas adelgazantes, ejercicios
intensos, vómitos, etc)
Contraindicado en el embarazo por
teratogenicidad, en enfermedad renal y en
enf. Cardiovascular
Interacciones: alcohol, los antipsicóticos
puede incrementar la sedación
La CBZ y los antiinflamatorios pueden
aumentar Litio. 51
CONCLUSIONES:

Litio, CBZ y Valproato son útiles en


trastornos del humor, trastornos de
conducta agresiva
La carbamazepina tiene predictores
de buena respuesta: intensidad de la
manía y la depresión, la ciclación
rápida y pobre respuesta al litio.
Existe escasa investigación en niños
con el ácido valproico, eficaz.

52
FARMACOTERAPIA
Medicación Posología Dosis Efectos Ventajas/i Advertenci
inicial sec. nc. as
metilfenidat 0.3mg/kg/d 5mg 3v/d Anorexia, Administraci Precaución
o os. dolores ón segura y en presencia
gastricos,ins sencilla de tics
onmio
Atomoxetina 1-1.2 mg/Kg 0.5mg/kg de Irritabilidad, ídem Hipersensibil
de peso peso somnolencia idad,
,dispepsia,a glaucoma de
norexia,vomi Angulo
tos estrecho
Imipramina Hasta 10 mg/dia Taquicardia, Requiere Precaución
5m/kg/dia efectos ACH seguimiento en presencia
ECG de
prolongación
QT en ECG

53
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

54