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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


MEDICINA
INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA
DOCENTE: DR. HENRIQUE MOTA
DISCENTES: DÉLIA DINIZ E MIRELLA CRISTINA S. GOMES

TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE
ABORDAGEM INICIAL - ABDOME NO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

- AB C DE
Possível Hemorragia

- DESAFIOS

Cavidade abdominal comporta grande volume sanguíneo

Lesões do SNC e adjacentes, múltiplos traumas: avaliação comprometida

- Trauma penetrante: considerar possibilidade de lesão em vísceras abdominais,


pélvicas e estruturas vasculares
ANATOMIA - ABDOME ANTERIOR

LIMITES
-Superior: arcos costais

-Inferior: sínfise púbica e ligamentos


inguinais

-Lateral: linhas axilares anteriores


ANATOMIA - DORSO

LIMITES
-Superior: ponta das escápulas

-Inferior: crista ilíaca

-Lateral: linhas axilares posteriores

* Musculatura espessa => barreira


ANATOMIA - FLANCO

LIMITES
-Superior: 6º espaço intercostal

-Inferior: crista ilíaca

-Lateral: linhas axilares anterior e


posterior

* Musculatura espessa => barreira


ANATOMIA - FLANCO E DORSO

- ÓRGÃOS RETROPERITONEAIS: Aorta abdominal, VCI, parte do Duodeno, Pâncreas,


Rins, Ureteres, segmento posterior dos Cólons Ascendente e Descendente

- PARTICULARIDADES

Poucos achados no exame físico / Sinais tardios de peritonite

Sem acesso pelo / Visibilidade prejudicada ao FAST


ANATOMIA - PELVE

- Limites: ossos do quadril

- ABRIGA porção inferior da cavidade


intraperitoneal e do retroperitônio

- Órgãos reprodutores (mulheres), reto, bexiga e


vasos ilíacos

- Possível fonte de perda sanguínea significativa:


órgãos intrapélvicos ou perda com origem em
estruturas ósseas
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

- Corpo estranho perfurando a pele e entrando no


organismo, causando ferida.

- O objeto aloja-se no tecido ou atravessa-o (trauma


perfurante - ferimento de entrada e saída)

- Frequentemente associado a: Choque e Infecção (dano a


órgãos internos)

- A severidade do trauma associa-se a: órgãos envolvidos,


tipo de objeto, quantidade de energia transmitida.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

- ARMA BRANCA (FAB):

Fígado: 40% / I. Delgado: 30% / Diafragma: 20%


/ Cólon: 15%

- ARMA DE FOGO (FAF)

Intestino Delgado: 50% / Cólon: 40% / Fígado:


30% / Estruturas Vasculares: 25%

* Fragmentos Ósseos e de Granada


TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE -
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
- Tentativas de Homicídio e Suicídio: 40% e 16%, respectivamente, geram lesões em Torso

- EUA - centros de trauma: 35% em centros urbanos e 12% em centros rurais

- Sexo Masculino / homens Negros (2 a 7 vezes mais)

- Acesso a armamento e locais de conflito militar


MECANISMOS DE LESÃO / AVALIAÇÃO
INICIAL

- MECANISMOS DE LESÃO

Arma branca e projéteis de baixa velocidade: CORTE E LACERAÇÃO

Projéteis de média e alta velocidade: CAVITAÇÃO

k=K/vª / Temporária / Quanto mais denso o


órgão

Fragmentação do projetil

- ANAMNESE DO TRAUMA

Tempo de lesão, Tipo de arma, Distância do agressor, Número de lesões, Estimativa do


volume de sangue perdido.
AVALIAÇÃO INICIAL - EXAME FÍSICO
- EXAME FÍSICO DETALHADO

- Inspeção: Abdome anterior e posterior, tórax, pelve e períneo. Despir o paciente

- Ausculta: útil, principalmente se seriado (evolução do quadro)

- Percussão: Identifica sinais de irritação peritoneal / coleções líquidas

- Palpação: Defesa involuntária, manobra de descompressão brusca (peritonite), dor à


palpação superficial (parede) ou profunda (estruturas intraperitoneais)
AVALIAÇÃO INICIAL - EXAME FÍSICO
- EXAME FÍSICO ESPECÍFICO:

- Uretra e períneo: Sangue no meato uretral / Equimose/hematoma escrotal ou de


períneo.

- Toque Retal: avalia Tônus e Sangramentos decorrente de vísceras ocas.

- Glúteos: lesões penetrantes na área associam-se a lesões intra-abdominais significativas


em até 50% dos casos.

- EXAME DA PELVE

*COBRIR O DOENTE APÓS O EXAME FÍSICO


EXAME FÍSICO - MEDIDAS AUXILIARES

- Sondagem Gástrica

Remover conteúdo gástrico / Descomprimir estômago antes da LPD / Reduzir risco


de aspiração
Presença de sangramento: lesão esôfago e TGI superior, excluídas lesões de naso e
orofaringe
*Fratura em base de crânio - sonda VO

- Sondagem Vesical

Aliviar retenção urinária / Quantificação do débito urinário


Hematúria: trauma geniturinário (sangramento ausente não descarta lesão)

*Proscrito em casos de suspeita de lesão uretral.


ESTUDOS AUXILIARES

● Radiografia no trauma de abdome (Rx)


● Avaliação ultrassonográfica (FAST)
● Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
● Tomografia computadorizada (TC)
● Exames contrastados

Obs: Na presença de lesões intra-abdominais, vários


exames podem fornecer informações úteis, mas esses
exames não devem atrasar a transferência do doente
para o tratamento definitivo.
CONTRAINDICAÇÃO EXAMES
COMPLEMENTARES:

INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA - Exploração cirúrgica imediata:

- Choque/Instabilidade hemodinâmica;
- Ferimentos que atravessam a cavidade peritoneal ou retroperitôneo;
- Peritonite
- Evisceração
- Pneumoperitôneo ou gás retroperitoneal
- Sangramento vindo do estômago, reto ou gênito-urinário resultante de
lesão penetrante
- TC com contraste revelando lesão do TGI, intraperitoneal da bexiga,
de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma
penetrante.
RADIOGRAFIA NO TRAUMA ABDOMINAL

● Recomendada, principalmente, no trauma abdominal contuso;

● Doentes hemodinamicamente instáveis, com ferimentos penetrantes do abdome


não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência.

● Se hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante acima do umbigo ou


uma lesão toracoabdominal suspeita: excluir a presença de hemotórax,
pneumotórax ou ar intraperitoneal.

● Em doentes hemodinamicamente normais:


Trajeto dos ferimentos penetrantes: uso de metais nos locais de entrada e
saída
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA (FAST)

● Um dos dois exames diagnósticos mais rápidos utilizados para


identificar hemorragia;
● Detectar a presença de hemoperitônio;
● Tem sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção de
líquido intra-abdominal comparável à LPD.
● Vantagens: meio rápido, não invasivo, preciso e barato para
diagnosticar o hemoperitônio.
● Pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação e
simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos.
● Pode detectar razões para a hipotensão sem hipovolemia:
tamponamento cardíaco.
● Uma vez que o primeiro exame foi finalizado, uma segunda
série de imagens pode ser realizada, após um intervalo de 30
minutos -> detecta hemoperitônio progressivo
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)

● Exame rápido para identificar hemorragia, porém invasivo ->


permite a investigação de possível lesão de víscera oca.
● Indicado geralmente em locais em que FAST e TC não estão
disponíveis
● CI relativas: cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida,
cirrose avançada, coagulopatia preexistente
● O exame é considerado positivo quando:

Após lavagem, com análise do líquido mostrando: > 100.000


hemácias/mm3, >500 leucócitos/mm3, ou detecção de
bactérias pelo Gram

● Fácil aspiração de sangue, conteúdo gastrointestinal, fibras


vegetais, bile em doentes com anormalidade hemodinâmica,
indica laparotomia.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

● Dificuldades: transporte do doente e necessidade de contraste


endovenoso
● Consome tempo, deve ser realizado apenas em pacientes
hemodinamicamente estáveis, sem indicação de laparotomia;
● Vantagem: permite avaliação do abdome e da pelve, incluindo
órgãos retroperitoneais
EXAMES CONTRASTADOS

●Uretrografia
○Deve ser realizada na suspeita de lesão de uretra
○Antes da inserção de SVD
○Radiografia na posição oblíqua com estiramento do pênis em direção aos
ombros
●Cistografia
○Ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal
○Radiografia AP, oblíqua e pós-miccional
●Urografia excretora
○Lesões do sistema urinário
○Principalmente quando TC não está disponível
●Estudo contrastado do tubo digestivo
○Lesões retroperitoneais isoladas de órgãos gastrointestinais
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL

1 - Se houver evidência precoce ou óbvia de que o doente será transferido para outro
local, exames demorados, incluindo TC abdominal, não devem ser realizados.

● Arma branca
○ Ferimentos toracoabdominais e em abdome anteriores
■ Principais opções: exame físico seriado ou LPD
○ Ferimentos em flaco e dorso
■ Principal exame: TC com triplo contraste (intravenoso + oral + retal)

OBS: Nos ferimentos por AB, em doentes oligo ou assintomáticos, podem


ser usadas opções diagnósticas menos invasivas por um período de 24h,
como a exploração local do ferimento e exames físicos seriados

● Arma de fogo
○ Em geral, necessita de laparotomia exploradora
ABORDAGEM ARMA BRANCA

● Limpar a região lesada c/ clorexidina


● Realizar a exploração local da ferida, procurando diagnosticar
violação da cavidade peritoneal
● Quando o instrumento de FAB está encravado no abdome ou
empalado (introdução pelo ânus), nunca remover o
instrumento na sala de emergência.
● Nesse caso, deve-se fazer Rx em AP/P e o paciente é
encaminhado para o CC.
ABORDAGEM ARMA
BRANCA PARA
ABDOME ANTERIOR
ABORDAGEM ARMA BRANCA PARA
ABDOME ANTERIOR

● Exploração da ferida:

• Limita número de internações hospitalares;

• Paciente liberado com segurança na ausência de lesão peritoneal.

• Exceção: obesos mórbidos e lesões extensas por arma branca.

TC pode ser utilizada como opção à exploração


local da ferida.
ABORDAGEM ARMA BRANCA PARA
ABDOME ANTERIOR

● Se não houve penetração/lesão peritoneal:

◦ Profilaxia contra tétano


◦ Ferimento < 8 hs:
Limpeza local + fechamento da ferida

◦ Ferimento > 8 hs:
Limpeza local + Curativo local

ATB

Avaliações posteriores da lesão

ABORDAGEM ARMA BRANCA PARA
ABDOME ANTERIOR

● Na presença de lesão peritoneal e na ausência de:


○ lesão de víscera oca;
Não indicar laparotomia
○ hemorragia em curso;

Observação clínica com


avaliações e
hemogramas seriados.
ABORDAGEM ARMA DE FOGO

● Geralmente causa lesões viscerais;


● Indicação imediata de Laparotomia quando for transfixante AP ou LL;
● Instabilidade hemodinâmica OU Peritonite OU Evisceração -> Laparotomia
● Ferimentos toraco-abdominais:
◦ com possível lesão diafragmática e/ou visceral com pouca ou nenhuma
clínica inicial -> laparotomia!
◦Quando avaliação ou seguimento do paciente não são confiáveis ->
laparotomia!
● Ferimentos tangenciais: Videolaparoscopia (1º escolha)
● Ferimentos na zona de transição toraco-abdominais: Videolaparoscopia
● Região dorsal: TC com triplo contraste + avaliar lesões em órgãos
retroperitoneais (rins, pâncreas e cólon)
OBRIGADA!
BIBLIOGRAFIA

1. Biffl WL, Kaups KL, et al. Validating the Western Trauma Association Algorithm
for managing patientes with anterior abdominal stab wounds: a Western Trauma
Association multicenter trial. The Journal of TRAUMA - Injury, Infection, and
Critical Care. Vol. 71, p 1494-1502, Dez 2011.
2. Biffl WL, Kaups KL, et al. Management of patientes with anterior abdominal stab
wounds: a Western Trauma Association multicenter trial. The Journal of
TRAUMA - Injury, Infection, and Critical Care. Vol. 66, p 1294-1301, May 2009.
3. Rotondo MF, et al. Advanced Trauma Life Support: ATLS. 9ª edição, Chicago,
2012. p 122-139.
4. Timothy P; Plackett DO, Fleurat , Prutt B, Demetriades D, Plurad D. Selective
nonoperative management of anterior abdominal stab wounds: 1992–2008. The
Journal of TRAUMA - Injury, Infection, and Critical Care. Vol. 70, p 408–414,
Fev 2011.
5. Pronto-Socorro: Medicina de Emergência. 3. ed. Manole, 2013