HERNIAS

ANATOMÍA
 4 Músculos de la pared abdominal:
(De profundo a superficial)

Oblicuo interno Oblicuo externo

(menor) (mayor)

Rectos del Transverso del

abdomen abdomen
 Ligamentos:
 Arco Ídem = Ligamento iliopectino
 Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal
 Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar
 Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo

 Aponeurosis y estructuras relacionadas:

 Línea semilunar = arco de Douglas, línea de
Spigel
 Falx inguinalis = tendón conjunto
 DEFINICIÓN

 Se puede definir una hernia como una protrusión del contenido

de la cavidad abdominal a través de defectos, ya sean éstos
congénitos o adquiridos, de la pared abdominal.

 El contenido protruido está acompañado siempre del peritoneo

parietal que constituye el saco de la hernia.

 Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en

el saco herniario son el intestino delgado, el epiplón y el colon.
 ESTRUCTURA DE LA HERNIA

Que rodean
CONTINENTE CONTENIDO
O
SACO HERNIARIO

 Piel. Visceras mas proximas

 TCSC. y con mayor movilidad
Partes:
 Aponeurosis. -Anillo.
-Cuello.
-Intestino delgado.
-Cuerpo.
-Intestino grueso.
-Fondo
-Epiplón mayor.
-Vejiga.
-Apéndice.
-Trompa de falopio.
-Ovarios.
 DE ACUERDO CON SU LOCALIZACIÓN

 Hernias Inguinales ---85%

 Hernias Umbilicales ---5%
 Hernias Crurales ---3%
 Hernias Epigástricas ---1%
 Hernias Raras ---1%
-Spiegel.
-Obturatriz.
-Perineal.
-Pectínea.
-Lumbar.  DE ACUERDO CON SU PRESENTACIÓN

 Hernia Primaria.
 Hernia Recidivante o Reproducida.
 DE ACUERDO CON SU CONDICIÓN
  DE ACUERDO CON SU CONDICIÓN

 HERNIA REDUCTIBLE  HERNIA IREDUCTIBLE

Aquella cuyo contenido del saco El contenido del saco no puede

puede ser reintroducido a la ser reintroducido a la cavidad
cavidad abdominal. abdominal.

Coercible Incoercible Incarcerada Estrangulada

Una vez introducida Una vez introducida,
-No compromiso -Compromiso vascular.
permanece dentro inmediatamente
vascular. -Isquemia del contenido
de la cavidad regresa al saco
-No isquemia. herniario.
abdominal hasta herniario sin esfuerzo.
-Presenta riesgo de
realizar un esfuerzo.
necrosis.

Urgencia
quirúrgica
inmediata
 DE ACUERDO CON EL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO

: :
• La víscera está muy adherida a la pared • Compromete solo una parte del borde
del saco herniario y forma parte de él, antimesentérico de la pared intestinal o
dificultando o impidiendo su resección o epiplón mayor, que está pinzado por el
ligadura. saco herniario sin llegar a la
• Presenta un anillo muy amplio. estrangulación.
• Su estrangulamiento es muy rara. • Frecuente en la zona crural.
• Puede enmascar cuadros de dolor
abdominal y suboclusión intestinal.
 : :
• Contiene el divertículo de Meckel en el • Contiene una asa intestinal, que ingresa
saco herniario. al sao y luego sale, para luego volver a
• Es de rara presentación. ingresar otra porción de la misma asa y
volver a salir.
• Hace una especie de «M» o «W».
 :
• Son grandes hernias cuyo contenido ha permanecido muchos años fuera de la cavidad
abdominal.
 DE ACUERDO CON SU ETIOLOGÍA

 Hernias congénitas.
 Hernias adquiridas.
 Hernias recidivantes.
 Hernias traumáticas.
 HERNIA INGUINAL
 La región inguinal es el área de unión entre la pared
abdominal anterior y el muslo.
 85% de las hernias abdominales primarias son de origen
inguinal.
 Afecta a un 4% de la población masculina.
 Dentro de las intervenciones quirúrgicas abdominales
hospitalarias, las hernias corresponden al 10% y, de este
10%, 70% son hernias inguinales.
 Relación sexo: 10H/1M.
 2/3 de las hernias inguinales son indirectas.
 Incidencia de incarceración: 10%
 CONDUCTO INGUINAL

 Localización: región inguino-Abdominal.

 Longitud: 3-5 cm
 Dirección: oblicua, siguiendo el trayecto de la bisectriz del ángulo que forma el borde
externo del oblicuo mayor y el arco crural.
 Se dirige de :
-Adentro-afuera
-Arriba-abajo
-Lateral-medial.
CONDUCTO INGUINAL 2. Pared superior o
techo: 3 zonas:
 Fibras del m. oblicuo 1. Tercio externo: la fascia esta
LÍMITES: 4 paredes menor. reforzada por el lig. de Hesselbach.
 Fibras del m. 2. Tercio medio: es la fascia
transverso. transversalis sin ningún tipo de
refuerzo.
3. Tercio interno: la fascia está
reforzada por el tendón conjunto,
lig. de Colles y lig. de Henle.

1. Pared anterior:
4. Pared posterior:
 Aponeurosis del m.
 Fascia transversalis.
oblicuo mayor.
Está reforzada por el
 Fibras del m.
tendón conjunto.
oblicuo menor.

3. Pared inferior o
piso:
 Arcada crural.
 Orificios o anillos
Anillo inguinal superficial:
Anillo inguinal profundo:  formado en la aponeurosis del m. oblicuo mayor.
 Comunica directamente con la cavidad
 Forma triangular: cuya base está formada por la
abdominal.
cresta del pubis y cuyos lados por las fibras de la
 Situado: en el punto medio entre la
aponeurosis del m. oblicuo mayor, dando origen a 2
EIAS y la sínfisis del pubis, lateral a los
pilares:
vasos epigástricos inferiores.
 Sale la hernia inguinal indirecta.
Vértice: fibras cruzadas
dirigidos hacia arriba
P. externo: P. interno:
insertado en insertado en
la espina del la sínfisis del
pubis. pubis.

Base: cresta del pubis

 Sale la hernia inguinal

directa.
 TRIÁNGULO DE HESSELBACH
 Es el sitio más débil del abdomen.
 Salen las hernias inguinales directas.
LIMITES:
 FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES

 Herencia.  Aumento de la presión abdominal:

 Sexo. -Disnea.
 Edad. -Tos.
 Obesidad. -Constipación.
 Embarazo. -Trabajo forzado.
 Deficiencias musculo-aponeuróticas. -Embarazo.
-Hiperplasia prostática.
 HERNIA INGUINAL INDIRECTA
La hernia emerge por fuera de los vasos epigástricos inferiores,
aprovechando la debilidad del orificio inguinal profundo y por lo
tanto, muchas veces, aumentando el diámetro de éste.
 Es una hernia interperitoneal, cuyo cuello es lateral a los vasos
epigástricos inferiores.
 Sale del abdomen a través del anillo inguinal profundo, atraviesa el
conducto inguinal en toda su extensión y emerge por el anillo
inguinal superficial.
 La hernia se encuentra por dentro del cordón espermático(varón) o
del ligamento redondo (mujer) y puede permanecer dentro del
conducto inguinal o exteriorizarse a través del anillo inguinal
superficial, alcanzando una distancia variable, como el escroto o los
labios mayores.
 Por su ubicación el saco herniario, así como su contenido, quedan
envueltos por el cremáster, en íntimo contacto con el cordón
espermático.
 Toda hernia inguinal indirecta es congénita, cualquiera que sea la
edad en que se manifieste.
 HERNIA INGUINAL DIRECTA
La hernia emerge por dentro de los vasos epigástricos inferiores, conformando
por lo tanto un defecto dependiente de la pared posterior del conducto inguinal.
 El cuello de la hernia es medial a los vasos epigástricos
inferiores.
 Protruye a través del triángulo de Hesselbach, por la pared
posterior del conducto inguinal , generalmente a nivel de su
porción media.
 Está cubierta por la fascia transversalis y la aponeurosis del
músculo transverso del abdomen.
 Se encuentra detrás del cordón espermático, al cual desplaza
hacia afuera y adelante, pudiendo exteriorizarse a través del
anillo inguinal superficial.
 Rara vez llega al escroto.
 Casi siempre es adquirida.
 Más frecuente en adultos jóvenes.
 INDIRECTAS DIRECTAS
Edad de aparición A cualquier edad Adultos jóvenes
sexo Ambos sexos Hombres, rara en mujeres
Acceso al conducto Anillo inguinal profundo Pared posterior del conducto
inguinal
Salida del conducto Anillo inguinal superficial Anillo inguinal superficial
inguinal
Llegada al escroto Fácilmente Rara vez
Situación con respecto a Lateral Medial
vasos espigástricos
Patogenia Congénitas Adquiridas
Bilaterales Raramente 55% bilaterales
 CLASIFICACIÓN DE NYHUS
Se basa estrictamente en criterios anatómicos:
o Estado funcional del anillo inguinal profundo.
o Estado funcional de la pared posterior.

 Tipo I:  Tipo II:

• Hernia inguinal indirecta con anillo
inguinal profundo normal.
• Generalmente se produce en lactantes,
niños pequeños y adultos jóvenes.
• Tratamiento: ligadura/resección del
saco.
• Hernia inguinal indirecta con anillo
inguinal profundo dilatado , con pared
posterior normal. Vasos epigástricos no
desplazados.
• Tratamiento: cierre del anillo inguinal
profundo.
 Tipo III: hay defecto de la pared  Tipo IV:
posterior. • Hernias recurrentes:
• IIIa: hernia inguinal directa. -Directa.
• IIIb: hernia inguinal indirecta que -Indirecta.
causa debilidad de la pared posterior. -Femoral.
Anillo inguinal profundo dilatado. -Combinación.
Compromiso de fascia transversalis o
de T. de Hesselbach.
• IIIc: hernia femoral.
• Tratamiento: prótesis retromusculares.
 CLASIFICACIÓN GILBERT
TRATAMIENTO:
TIPO I • Anillo interno normal. Saco herniario de cualquier tamaño. Tapón de malla sin
sutra.

TIPO II • Anillo interno dilatado no más de 5 cm.

• Anillo interno dilatado mayor de 4cm, Saco herniario a Tapón de malla con
TIPO III menudo escrotal y vasos epigástricos desplazados. sutura

• Piso del conducto inguinal defectuoso. Anillo inguinal interno

TIPO IV normal.
Tapón de malla
• Defecto diverticular no mayor de 2 cm de diámetro, por lo
TIPO V general suprapúbico.
asegurado con puntos
interrumpidos.

TIPO VI • Hernias en pantalón. Uso de dos o más

tapones..

• Hernias Femorales. Piso del conducto inguinal defectuoso.

TIPO VII Anillo inguinal interno normal.
Tapón de malla
asegurado con puntos
 CUADRO CLÍNICO

La mayoría = asintomáticos

Se descubre a la exploración física

Tumoración en región inguinal o en parte superior de escroto

Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo

Malestar en región que se alivia mediante la reducción manual

de la hernia hacia la cavidad peritoneal

La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la

presión abdominal (ejercicio).
Exploración Física
 Inspección: aumento de volumen en ingle
 Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie lateral de la piel escrotal y este se
invagina a lo largo del cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo
inguinal externo
 Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve mas prominente
cuando el paciente tose.
 Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta : en ambos casos
el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al
momento de la cirugía

o Indirecta: descenso hacia el escroto

o Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede recolocarse
en cavidad peritoneal.
 Varicocele

Linfadenopatía

Criptorquidia

Lipoma de cordón

Hematoma residual posterior a

traumatismo hemorragia espontánea en
pacientes que toman anticoagulantes

Hidrocele

Torsión testicular
 COMPLICACIONES

 Irreductibles.
 Incarceración.
 Estrangulación.
 Penetración asa intestinal.
 Congestión venosa.
 Compromiso de circulación arterial.
 Necrosis.
ENCARCELACIÓN

 Hernia irreductible
 Tratamiento: quirúrgico
 No pone en peligro la vida
 ESTRANGULACIÓN
 El contenido de la hernia puede tornarse isquémico
 Urgencia quirúrgica
 Hernia tensa muy sensible
 Piel eritematosa o azulosa
 Ausencia de ruidos intestinales
 Leucocitosis con desviación a la izquierda
 Deshidratación
 Febril
 Objetivos:
 Suprimir el divertículo peritoneal que forma el saco herniario.
 Reconstruir la pared del conducto inguinal.
 Tratamiento quirúrgico:
 Tratamiento del saco.
 Tratamiento del contenido(reducción o resección).
 Cierre de la pared:
o Herniorrafia
o hernioplastía
 Tratamiento laparoscópico:
 Técnica totalmente extraperitoneal (TEP).
 Técnica transabdominal preperitoneal (TAAP).
  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

• Se usan las estructuras anatómicas

Técnicas del paciente.
 HERNIORRAFIAS • Objetivo:
con tensión
 Reparar el conducto inguinal.
 Reforzar su pared posterior.

Técnica de Bassini Técnica de Mc Vay: Técnica de Shouldice:

 Se sutura el tendón conjunto con  Se sutura el tendón conjunto  Con 5 planos de sutura
el ligamento inguinal. al ligamento de Cooper. (incluido el peritoneo).
 • Se usan materiales protésicos.
Técnicas • Objetivo:
 HERNIORRAFIAS  Reforzar su pared posterior
sin tensión
del conducto inguinal.

Técnica de Lichtenstein:
 Es la más utilizada.
 En hernias inguinales directas e indirectas.
 Se utiliza una malla de polipropileno que se
sutura:
o Inferiormente: a la fascia
transversalis sobre el tubérculo del
pubis.
o Medialmente: a la fascia transversalis
y tendón conjunto.
o Lateralmente: al ligamento inguinal.
Técnica de Gilbert:
 Empleada sólo en las hernias inguinales
indirectas.
 Se coloca una malla con forma cónica en el
orificio inguinal profundo dilatado, con lo
que se estrecha su apertura.
Técnica de Rutkow-Robbins:
 Empleada en todas las hernias inguinales.
 Supone una combinación de las dos técnicas
anteriores.
Diferencias entre la cirugía laparoscópica y la cirugía convencional sin tensión

Características Laparoscópica Convencional

Anestesia General Regional o local
Tecnología Dependiente No dependiente
Equipo quirúrgico Requiere No requiere
especializado
Disección de tejidos Mínima Mínima
Complicaciones Graves Mínimas
Estadísticas a largo No disponible Disponibles
plazo
Costos Elevados Reducidos