Monitor Hemodinamik

dr. Yusni Puspita, Sp.An, KAKV, KIC, M.Kes

 HEME
HEMODINAMIK POWER Dynamic

BLOOD

Tekanan yang GOAL:

Mengantarkan
menggambarkan aliran oksigen dan nutrisi
darah dalam sirkulasi ke jaringan
Tujuan Monitor Hemodinamik

Tujuan monitor hemodinamik

– untuk mengkarakterisasi keadaan
kardiovaskular individu,
– mengidentifikasi insufisiensi
kardiovaskular dan penyebabnya
yang paling mungkin, dan
– memantau respons terhadap
terapi yang ditargetkan yang
bertujuan memulihkan kecukupan
kardiovaskular.
• Dalam kerangka fisiologis inilah interpretasi data yang berasal
dari pemantauan hemodinamik muncul.

• Syok dan hipotensi sistemik adalah keadaan darurat medis

yang akan mengakibatkan disfungsi organ akhir dan
peningkatan morbiditas dan mortalitas
 Prinsip Hemodinamik Monitoring

• Prinsip dasar resusitasi adalah pemberian

oksigen yang cukup (02) pengiriman (D02)
oksigen untuk memenuhi permintaan
metabolik dan membalikkan hipoperfusi
jaringan yang ada

• Secara umum, pemantauan terus menerus

yang tidak invasif, jika tersedia dan akurat,
lebih disukai daripada pemantauan
intermiten invasif.
 perkiraa
n curah
jantung
(CO)
Biomark
tekanan
er
arteri
pemanta
tekanan pulmonal
uan
arteri, dan
hemodin
tekanan
amik
oklusi
utama
tekanan
vena
sentral,
 Tekanan Darah
Arterial
Tekanan darah arteri
adalah kekuatan utama
yang mendorong darah
masuk ke dalam jaringan.

Hipotensi menurunkan
tekanan perfusi organ dan
aliran darah, merangsang
respons simpatik untuk
meningkatkan nadi
vasomotor, detak jantung,
dan kontraktilitas.
Tekanan darah bervariasi sesuai dengan detak
jantung.

• Tekanan sistolik adalah tekanan maksimum

selama ejeksi ventrikel.
• Tekanan diastolik adalah tekanan terendah pada
pembuluh darah di antara detak jantung selama
pengisian ventrikel karena darah arteri yang
tersimpan mengalir ke periper.

Perbedaan tekanan sistolik terhadap diastolik

disebut pulse pressure (tekanan nadi) dan
ditentukan oleh stroke volume ventrikel kiri (LV),
kapasitansi arteri sentral, dan sampai batas ejeksi
LV.
Karena sirkuit arterial elastis dan berfungsi
baik sebagai kapasitor untu keluaran darah
(ejection blood) dan resistor arus keluar
untuk mencegah penurunan tekanan arteri
diastole yang cepat, tekanan sistolik dan
diastolik bervariasi di seluruh pohon vaskular
(vascular tree)

Tekanan sistolik biasanya meningkat dari

sentral ke lokasi perifer sedangkan tekanan
diastolik sedikit menurun
Mean Arterial Pressure (MAP)

• Tekanan pendorong utama perfusi organ otak dan perifer.

Perfusi koroner terutama ditentukan oleh tekanan arteri
diastolik karena kontraksi jantung selama sistol dinyatakan
menghentikan aliran darah intramyocardial.
• Yang penting, MAP di seluruh arteri berukuran besar
sampai sedang konstan karena arteri pusat ini hampir
tidak memiliki hambatan terukur.
 Noninvasive Measure of Arterial Pressure
• Cara yang paling umum untuk mengukur tekanan
arterial adalah dengan sphygmomanometer.
• Ada perbedaan mendasar antara ukuran tekanan
darah otomatis (misalnya, Dynamat) dan
pengukuran tekanan darah dengan oleh
auskultasi dengan menggunakan suara Korotkoff.

• Pada pasien yang tidak stabil, seseorang tidak

boleh bergantung pada pengukuran tekanan
darah noninvasive secara otomatis, karena
algoritma penginderaan osilasi mengalami
degradasi, melainkan harus mengukur tekanan
darah secara manual dengan menggunakan
stetoskop.
• Pengukuran tekanan menggunakan
spigmomanometer seringkali
memberikan tekanan sistolik yang
sedikit lebih tinggi dan tekanan
diastolik yang lebih rendah daripada
yang dilaporkan dari pengukuran
langsung simultan menggunakan
kateter intra-arteri.

• Hal ini karena dengan inflasi manset,

gelombang tekanan yang dipantulkan
meringkas, meningkatkan tekanan
sistolik, sedangkan vasodilatasi
iskemik di hilir (bagian periper) dari
manset tersumbat mengurangi
tekanan diastolik bukaan cuff.
Invasive Measures of Arterial Pressure
• Kateter arteri memungkinkan pengambilan sampel darah
dengan mudah diulang untuk analisis kimia dan gas.
• Tempat yang paling sering digunakan :
– Arteri radialis
– Arteri femoralis : lebih mudah dilakukan pada pasien hipotensi
 Target Tekanan Arteri

Prinsip utama adalah curah jantung penting untuk

mempertahankan aliran darah yang adekuat dan berubah
agar sesuai dengan perubahan tonus vasomotor sehingga
tekanan arteri ke organ tetap optimal

Target tekanan arteri adalah MAP antara 60 sampai dengan

90 mmHg

Untuk menilai kecukupan MAP dalam mempertahankan

perfusi perifer, dinilai keadaan klinisnya, yaitu menilai perfusi
organ me seperti saturasi mix vein (vena campuran) (Sv02),
saturasi vena vena (Scvo), kadar asam laktat, output urin,
aliran darah kapiler, atau PC02 mukosa lambung
 Central Venous Pressure

• CVP adalah tekanan balik terhadap

kembalinya vena sistemik

• Meskipun akses vena sentral sering

digunakan sebagai tempat akses vena
yang aman untuk infus cairan dan obat
vasoaktif serta pengambilan sampel
darah untuk berbagai hal termasuk
scv02, penggunaannya dalam menilai
status volume intravaskular adalah
buruk.
 responsif terhadap volume. Namun,
penurunan CVP yang dinamis lebih
dari 2 mmHg saat inspirasi spontan
muncul untuk mengidentifikasi
Nilai CVP yang tinggi (> 12
pasien yang memiliki tingkat mmHg)
^ menunjukkan tekanan terhadap
sistemik yang
responsif independen nilai
lebih besar dari normal, yang
CVP absolut
memungkinkan gradien tekanan
perfusi yang memadai untuk
^ mempertahankan kembalinya vena.
Namun, CVP sendiri tidak
mencerminkan status volume darah.
 Noninvasive Measures of CVP

Tekanan vena sentral dapat

diperkirakan secara noninvasif
dengan pemeriksaan pulsasi
vena jugularis. Dengan pasien
duduk di 45 derajat, tinggi
distensi vena jugularis (JVD) di
atas sudut sternal (sendiri sekitar
5 cm di atas pusat atrium kanan)
dapat digunakan untuk
memperkirakan CVP
Invasive Measures of CVP

• Meskipun CVP biasanya diukur dari vena jugularis atau vena

subklavia melalui kateter. CVP juga dapat diperkirakan dari vena
femoralis selama tidak ada hipertensi intra-abdomen (yaitu
tekanan intra-abdomen <12 mmHg). Menggunakan situs
femoralis untuk kateter vena sentral juga dikaitkan dengan
kejadian komplikasi yang lebih besar.

• Efek robekan pada semua tekanan vaskular intrathoracakal harus

dipertimbangkan saat memeriksa CVP yang terus-menerus.
 Pulmonary Artery Pressure (PPA) and
Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PPAO)
• Tekanan arteri pulmonalis diukur dari ujung kateter
arteri pulmonal nonoccluded setelah kateter ini
melayang melewati katup pulmonalis ke arteri
pulmonalis utama
• Tindakan tekanan arteri pulmonalis dapat dihitung
serupa dengan MAP, dengan syarat bahwa alat
tersebut diukur pada akhir ekspirasi
• Dengan demikian, seseorang dapat mengukur
tekanan sistolik, diastolik, dan tekanan pulmonal
arteri. Tekanan arteri pulmonalis rata-rata biasanya
digunakan untuk menilai masukan tekanan vaskular
pulmonal untuk menghitung resistansi vaskular paru
(pulmonary vascular resistance / PVR), sedangkan
tekanan arteri pulmonal sistolik mencerminkan
afterload yang dilepaskan ventrikel kanan.
Diukur dengan cara inflasi balon dan migrasi ujung catheter
ke arteri pulmonal berukuran menengah di tempat yang
tersumbat, seseorang dapat mengukur Ppao. Tekanan
oklusi arteri pulmonal paling sering digunakan untuk menilai
edema paru PVR, status volume intravaskular dan preload
LV, dan kerja LV
 Pulmonary Hypertension and Pulmonary Vascular
Resistance (PVR)

• Tekanan arteri pulmonal yang meningkat

mengganggu ejeksi ventrikel kanan (RV)
sehingga menyebabkan pelebaran RV
dan penurunan dari Cardiac Output. Jika
hipertensi pulmonal terjadi dengan cepat,
bisa terjadi sebagai emboli paru masif
atau hiperinflasi yang bermakna, maka
cor pulmonal akut dan kolaps
kardiovaskular dapat terjadi.
• Hipertensi pulmonal dapat disebabkan
oleh peningkatan tonus vasomotor paru,
obstruksi vaskular paru, atau peningkatan
pasif pada Ppao karena kegagalan LV.
• Sirkulasi pulmonal biasanya memiliki resistansi rendah,
dengan tekanan diastolik arteri paru hanya sedikit lebih
tinggi dari pada Ppao. Dengan pengukuran tekanan
arteri pulmonalis, Ppao, dan CO, menghitung PVR
sebagai rasio gradien tekanan dibagi dengan aliran:
(rata-rata tekanan arteri pulmonalis - Ppao) / CO

• Jika PVR meningkat, terapi untuk mengurangi tekanan

arteri pulmonalis diperlukan (misalnya, 02, oksida nitrat
inhalasi, terapi vasodilator paru intravena)
• PVR adalah ukuran yang buruk dari tonus vasomotor paru.
Tekanan vaskular pulmonal dapat bervariasi di seluruh daerah
paru-paru karena distensi paru-paru, kerusakan struktural, dan
proses inflamasi akut (misalnya hiperinflasi, emfisema, fibrosis
paru, emboli paru, dan cedera paru akut).

• Demikian mengukur PVR tidak dapat mengidentifikasi luka

lokal atau menjelaskan mengapa PVR meningkat. Selanjutnya.
dengan penyakit paru nonhomogen. Aliran darah pulmonal
akan secara khusus masuk ke daerah dengan resistansi
terendah, sehingga menutupi kelainan paru
Pasien dengan hipertensi pulmonal yang telah
meningkatkan PVR yang tidak responsif terhadap
terapi vasodilator biasanya mengalami gangguan
vaskular ( misalnya emboli paru), atau kehilangan
vaskular (misalnya emfisema).
 Edema Paru

Edema paru dapat disebabkan oleh

peningkatan tekanan kapiler paru (edema
paru hidrostatik atau sekunder), peningkatan
permeabilitas epitel kapiler atau alveolar
(edema paru primer), atau kombinasi
keduanya. Jika tekanan kapiler paru
meningkat di atas 20 mmHg, kekuatan
vaskular hidrostatik mendorong peningkatan
fluks fluida melintasi membran kapiler,
membanjiri alveoli. Namun, jika ada cedera
sel kapiler atau alveolar, seperti pada cedera
paru akut, banjir alveolar dapat terjadi pada
tekanan kapiler pulmonal yang jauh lebih
rendah.
• Klinikans biasanya menggunakan Ppao sebagai
pengganti tekanan kapiler paru, dan jika resistansi vena
pulmonal tidak meningkat, asumsi ini valid
• Tindakan Ppao mutlak digunakan untuk mengetahui
penyebab edema paru. Dalam setting edema paru, nilai
Ppao kurang dari sekitar 18 mmHg menunjukkan
kebocoran kapiler, sedangkan nilai yang lebih besar dari
pada ini mengarah pada gagal jantung.
Penilaian Kinerja Ventrikel Kiri
• Penilaian kinerja LV sangat penting untuk pemantauan
hemodinamika invasif. Faktor penentu utama kinerja LV
adalah preload (volume akhir diastolik LV), afterload
(tegangan dinding LV, yang merupakan produk volume akhir
diastolik LV dan tekanan arteri diastolik), denyut jantung, dan
kontraktilitas.
• Karena volume akhir LV diastolik adalah determinan
mendasar dari volume stroke dan kerja stroke LV, Ppao
sering digunakan sebagai pengganti volume akhir diastolik LV
dan untuk perhitungan kerja stroke, yang merupakan produk
dari perbedaan antara MAP dengan Ppao dan volume stroke.
Pasien dengan gagal jantung dapat diklasifikasikan berdasarkan nilai indeks
Ppao dan jantung mereka dengan menggunakan Ppao 18 mmHg dan
indeks jantung 2,2 L / min / m2 sebagai nilai cutoff. Indeks jantung rendah
dan Ppao tinggi mencerminkan gagal jantung, dan Ppao rendah
mencerminkan hipovolemia, sedangkan indeks jantung tinggi dan Ppao
tinggi mencerminkan volume yang kelebihan beban dan Ppao rendah
mencerminkan tonus simpatik yang meningkat.
 Curah Jantung

Shock mencerminkan DO yang tidak

memadai, untuk memenuhi permintaan
metabolik tubuh, dan CO adalah penentu
utama DO Kecuali hipoksemia dan anemia
ekstrem, sebagian besar peningkatan DO
yang terjadi dengan resusitasi dan adaptasi
biologis normal disebabkan oleh peningkatan
CO
Noninvasive Measures of Cardiac Output

Teknik noninvasive yang paling umum digunakan adalah

ultrasound based yang meliputi ekokardiogafi, pulsed
esophagal Doppler, dan gelombang ultrasound suprasternal
kontinus
 Ekokardiografi
• Untuk melakukan analisis
echocardiographic transthoracic pada
aliran aorta, klinisi menempatkan probe
sepanjang sumbu pendek aorta
menggunakan Doppler untuk
mengukur diameter nilai aorta dan
kemudian menempatkan probe dari
tingkat suprasternal yang melihat nilai
aorta untuk mengukur aorta.
• Kecepatan menggunakan
continuouswave Doppler. Meskipun
prosedur ini memerlukan pelatihan dan
hanya mengukur satu titik waktu saja,
namun dapat memperkirakan CO
dengan tepat
Esophageal Doppler Ultrasound

Ultrasound Doppler Esophageal

menggunakan probe esofagus
yang serupa dengan tabung
nasogastrik untuk mengukur
aliran aorta yang turun seiring
dengan kerongkongan esofagus.
Probe transduser Doppler
dimasukkan secara oral atau
nasal ke tingkat midthoracic dan
diputar sampai indera pengenal
profil sinyal kecepatan aorta
karakteristik.
 Ultrasound Doppler Transcutaneous
• Modifikasi teknik Doppler esofagus ini
menggunakan probe genggam yang
ditempatkan pada incisura suprasternal
dengan transduser yang diarahkan ke arah
katup aorta.
• Teknik ini mudah dipelajari dan memberikan
ukuran volume LV dan cc yang akurat.
Namun, seperti teknik ekokardiografi,
ultrasound transkutan tidak dapat
digunakan terus menerus. Perangkat non-
invasif yang akurat ini dapat digunakan
sebagai alat pendukung keputusan untuk
mengidentifikasi pasien yang responsif
terhadap volume dan mengkalibrasi
perangkat invasif minimal
Invasive Measures of Cardiac Output :
Thermodilution Using the Pulmonary Artery
Catheter
Pengukuran invasif CO yang menggunakan kateter
arteri pulmonalis tetap merupakan metode yang
paling umum digunakan secara klinis, walaupun
tren ini cepat berubah. Pulmonary artery catheter
memiliki thermistor yang terletak 4 cm dari ujung
dan sebuah port proksimal terletak 30 cm dari
ujungnya. Curah jantung diukur dengan
menyuntikkan cairan dingin melalui port proksimal.
Pada kondisi normal, setelah kateter arteri pulmonalis ditempatkan, port
proksimal berada pada atau di atas atrium kanan sehingga bolus injeksi
cairan dingin (termal) dicampur dalam ventrikel kanan berkontraksi.
Termistor mencatat perubahan dinamis dalam suhu darah. CO termodilusi
yang diestimasi berbanding terbalik dengan area di bawah kurva suhu
versus waktu. Selanjutnya, sinyal panas (panas) acak yang menggunakan
koil induksi di daerah RV kateter arteri paru memungkinkan klimaks untuk
memperkirakan CO secara kontinyu, walaupun kurang akurat mengukur
perubahan dinamis pada arus.
 Oksigenasi dan Perfusi Jaringan
Pulse Oximetry
Pemantauan terus menerus darah arteri 02
kejenuhan (Sao2) yang menggunakan oksimetri nadi
secara universal digunakan di ICU meskipun data
klinis dari kegunaannya kurang walaupun uji klinis
mengesankan mencoba untuk menunjukkan efek
yang menguntungkan.
Utilitas terbesar dari oksimetri nadi adalah
mengurangi kebutuhan untuk analisis gas darah
arterial repetitif.
Pulse oximeters memperkirakan kejenuhan Sa02
dengan mengukur penyerapan cahaya jaringan pada
2 panjang gelombang tertentu, 660 nm (merah) dan
940 nm (inframerah).
 Analisis Gelombang Tekanan Pulse Arteri

Analisis bentuk gelombang pulse juga disebut

sebagai pemantauan invasif minimal karena
hanya memerlukan penyisipan kateter arteri.
Beberapa perangkat yang tersedia secara
komersial menggunakan algoritma yang
menganalisis bentuk gelombang tekanan
arteri (atau kontur pulsa). Masing-masing
memperkirakan kepatuhan arteri pusat
secara berbeda, dan teknik yang memerlukan
pengukuran eksternal standar CO untuk
kalibrasi mereka adalah yang paling akurat.
Detection of Hypoxemia

Aplikasi SP02 yang paling umum digunakan adalah deteksi

hipoksemia.
Hipoksemia biasanya didefinisikan sebagai SP02 kurang
dari 90%
Titrasi Fi02 dan manuver ventilasi lainnya untuk menjaga
SP02 lebih besar dari 90 % merupakan tujuan umum pada
kebanyakan pasien kritis
 Venous Oximetry and the Phisiology of Svo2 and
Scvo2
• D02 menggambarkan persediaan seluruh tubuh 02, tanpa
referensi distribusi aliran darah atau serapan 02.
• DO2 sama dengan produk CO (cardiac output) dan arteri 02
konten (Cao2). Arteri 02 konten adalah jumlah 02 terikat untuk
hemoglobin (Hb) (produk konsentrasi Hb Sao) dan dilarutkan 02
(Pa02).
• Rumusnya Ca02 = Hb x 1,36 x Sa02 x Pao2 x 0,0031.
• Dengan demikian, O2 dalam plasma memiliki efek minimal pada
keseluruhan Cao2
Functional Hemodynamic Monitoring
Kegunaan utama pemantauan hemodinamik adalah untuk
mengidentifikasi ketidakstabilan kardiovaskular, membantu
menentukan faktor penyebab, dan terapi panduan
Occult Circulatory Shock

Memeriksa perubahan deoksigenasi SaO2 dan

reoksigenasi selama tes oklusi vaskular akan menunjukkan
kesalahan distribusi aliran darah dan gangguan peredaran
darah, dan perubahan SaO2 yang diakibatkan oleh uji
oklusi vaskular
 Goal-Directed Therapy

• Studi awal menunjukkan bahwa peningkatan nonspesifik

di DO2 sampai tingkat supranormal pada pasien yang
sakit kritis meningkatkan kelangsungan hidup
• Studi selanjutnya menggunakan resusitasi agresif untuk
meningkatkan D02 ke tingkat supranormal pada pasien
dengan kegagalan organ yang ada untuk
mendokumentasikan manfaat bertahan hidup melaporkan
bahwa jika ada prosedur ini meningkat mortalitas.
• Intinya, manfaat peningkatan aliran tidak dapat
direalisasikan oleh jaringan yang sudah mati
Kesimpulan Pemantauan
hemodinamik dilakukan

untuk menentukan untuk menunjukkan

kapan kecukupan
apakah subjek stabil kardiorespirasi telah
secara fisiologis dibangun kembali

untuk menentukan
apakah aliran darah ke untuk mendiagnosis
untuk menentukan
periper cukup untuk penyebab spesifik syok
memenuhi kebutuhan peredaran darah, terapi spesifik
metabolik