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Semiología

Aspectos iniciales
Descripción general
• Expresiones faciales y corporales
• Estilo para relacionarse con los
demás
• Conductas observables de
manera inmediata
Conjunto de manifestaciones no
verbales
Aspectos iniciales
1. Con quién y cómo llega el paciente
• Obligados o voluntarios, adultos o
niños, concientes o no.
2. Conducta observable y expresión
corporal
• Huella digital, resultado del esquema
corporal al interior de una cultura con
las propias experiencias.
Aspectos iniciales
3. Contacto visual
• Clara, directa y dirigida a los ojos.
• Huidiza en psicosis e incluso depresión.
• Transmite experiencia emocional.
4. Contacto verbal
• Contacto verbal espontáneo, mantiene
conversación y da cuenta de sus experiencias.
• Mutismo, musitan palabras, responden
lacónicamente
Aspectos iniciales
5. Expresión facial
• Estados afectivos y aspectos de la
personalidad.
6. Aspecto físico, arreglo y aseo
personales
• Estilo habitual del sujeto y patrones
culturales de donde pertenece.
• Correspondencia con la edad.
Aspectos iniciales
7. Actitud • Gran confianza
Expresión facial y corporal, el tipo de contacto • Intrusiva
verbal y visual, el interés en el entorno y el estilo
predominante para relacionarse con el interlocutor. • Quejumbrosa
• Interés • Infantil

• Perplejidad • Demandante

• Distante • Hostil

• Inhibición •Pasivo agresiva

• Extrañeza • Seductora

• Altiva • Histriónica
Aspectos iniciales
8. Otros aspectos
9. Ejemplos de porte y actitud
https://www.youtube.com/watch?v=GT3D6-lr-W4
https://www.youtube.com/watch?v=z-qKWZRq7mI
https://www.youtube.com/watch?v=xnw5Zd-FbbI
https://www.youtube.com/watch?v=qYtc56rvras
https://www.youtube.com/watch?v=L0F62PlHbsY
Estados de conciencia
En la práctica clínica, para evaluarla y determinar su estado se toma como
elementos determinantes la presencia o ausencia de:

-Sueño.

-Competencia para percibir estímulos externos y responder ante los mismos.

-La capacidad de realizar movimientos voluntarios.


Estado de alerta
- Es el estado del estar despierto y corresponde al estado de
vigilia.
- La persona no muestra signos de sueño, recibe estímulos
externos, se percata de la presencia de los mismos y despliega una
respuesta conductual apropiada de acuerdo con la interpretación
que les confiere.
- La mayoría de persona con trastornos psiquiátricos se le
presentan al médico en estado de alerta.
- Si lo anterior no ocurre, puede haber alteraciones metabólicas,
neurológicas, endocrinológicas, etc. asociadas.
- Somnolencia, es un estado de consciencia mínimamente
alterado.
Confusión u obnubilación
-La somnolencia es constante.
-No se llega completamente al estado de alerta
mediante estímulos verbales o táctiles.
-La capacidad para captar estímulos externos y
desplegar conductas se compromete seriamente.
-La persona no logra ubicarse en tiempo ni en lugar.
-Identifica erróneamente lo que sucede a su alrededor.
-Muestra una conducta desordenada y errática y no
logra mantener la conversación.
Estupor
-Hay una especie de sueño profundo.
-No se puede captar los estímulos externos ni desplegar
conducta alguna.
-La respuesta verbal está ausente.
-Se pierde todo contacto con el entorno.
-No hay movimientos dirigidos hacia un propósito; tan sólo
aparece respuesta ante estímulos intensos como el dolor.
-La mano se dirige a la región del cuerpo que ha sido
pellizcada o punzada, lo que se conoce como respuesta de
localización del dolor. Sin embargo, tan pronto cede el
estímulo, el sueño se hace presente una vez más.
Coma

-El contacto con el entorno


está totalmente perdido y
ni siquiera se localiza el
dolor. Puede ser superficial
o profundo.
Estado especiales
Vegetativo persistente:
-Aparece después de que una lesión cerebral grave ha mantenido a alguien en coma durante periodos de
tres a cuatro semanas. La persona retorna a un estado incompleto de alerta.
-Sin embargo, las funciones mentales prácticamente desaparecen. Parece no procesar los estímulos externos,
no exhibe conducta organizada, no muestra respuesta emocional ni puede comunicarse verbalmente.
Enclaustramiento:
-La persona afectada tiene ciclos de sueño y vigilia normales y está perfectamente alerta mientras
permanece despierto, pero sus movimientos están marcadamente restringidos al parpadeo o al movimiento
de los ojos en sentido vertical. Tampoco puede hablar.
-En cuanto a sus funciones mentales, están ampliamente preservadas. Puede captar estímulos externos
como los visuales y auditivos, organizar pensamientos y hasta responder las preguntas mediante parpadeo.

https://www.youtube.com/watch?v=HUkD83qyc04
Orientación
Definición: función mental que permite al sujeto comprender cada uno
de los instantes de su vida, así como su ubicación con relación a los
espacios que lo rodean. Tiene dos funciones principales:
-Orientación alopsíquica: orientación sobre el exterior.
-Orientación autopsíquica: orientación acerca de nuestra propia
persona.

• Orientación en persona
• Orientación en lugar
• Orientación en tiempo
https://www.youtube.com/watch?v=2G1Bmy21K3A
Patologías
Desorientación temporal: trastorno en donde el paciente no sabe en qué fecha
está, ignora el día, el mes o el año. Tampoco logra ubicar el momento del día en
el que se encuentra.

Desorientación espacial: Trastorno en donde el paciente no sabe en qué lugar


físico se encuentra.

Desorientación autopsíquica: trastorno en donde el paciente no sabe quién es,


de dónde viene, desconoce su rol social, familiar y aún, puede llegar a ignorar
sus pertenencias.
Patologías
Autotopoagnosia: falta de reconocimiento espacial
del propio cuerpo, falta de la disposición de alguna
de las partes del cuerpo, no identifican el lugar
topográfico donde se les toca. Ocurre en lesiones
cerebrales del hemisferio dominante.

Asomatognosia: falta del conocimiento del cuerpo,


incluso niegan la posesión de su cuerpo o de una
víscera concreta. Pueden llegar al extremo de la
negación de la existencia de su corporeidad
(síndrome de Cotard).
Patologías
Heautoscopia: (visión especular) visión del
propio cuerpo fuera de uno mismo, como si
estuviera delante del espejo. Si afecta
totalmente a la estructura psicosomática se
llama delirio del doble o delirio de Capgras.
Despersonalización: el individuo no se
reconoce a si mismo. Tienen la seguridad de
que su yo psíquico se ha transformado por
completo y ya no son ellos mismos. Se
identifican con seres imaginarios,
frecuentemente con demonios (llamado
demonopatías).
Patologías
Desdoblamiento: el paciente tiene la convicción de que
su Yo se ha dividido, se ha desdoblado en partes que
generalmente son dos. A unas las reconoce como suyas y
a las otras no las reconoce como propias.

Disolución: sentimiento profundo de una total


aniquilación de la unidad psíquica, lo que conduce a la
disgregación de la personalidad. El paciente cree o
vivencia la anulación de su existencia: su psiquismo se ha
disuelto, es una antelación de la nada. Ocurre en
pacientes esquizofrénicos.
Atención
Definición: función mediante la cual se
selecciona de la multiplicidad de estímulos,
aquellos que van a ser procesados.

La atención no es una facultad especial de


los seres vivos, es un aspecto activo y
parcial de la percepción, mediante la cual
el sujeto se sitúa en la mejor posición para
percibir un determinado estímulo.
Atención
Continuamente inciden sobre nosotros estímulos de toda clase, pero en un
momento determinado nosotros sólo percibimos unos cuantos, algunos de
forma acusada y clara, otros de forma vaga y marginal, y la mayor parte pasan
inadvertidos.
Una persona dirige su atención hacia unos u otros estímulos en función de la
importancia que esos estímulos tengan para el sujeto.
Características de la atención: Orientación, focalización y concentración.

https://www.youtube.com/watch?v=hWqWL9SH09o
Tipos de atención
Atención espontánea, refleja o involuntaria: atención en la cual la
causa de la reacción atentiva proviene del exterior, atendemos al
estímulo sin haberlo preparado previamente. Es un estímulo muy
intenso y la atención se dirige a él sin deseo del sujeto.
Atención voluntaria: la causa de la reacción atentiva proviene del
propio sujeto. Son las motivaciones del individuo y no los estímulos los
factores que hacen que el individuo dirija su atención a los estímulos q
el quiera.
Atención habitual: la causa de la reacción atentiva proviene de los
hábitos del sujeto. Son los hábitos los que inducen a dirigir su atención
hacia determinados estímulos.
Patología
Trastornos cuantitativos
Por aumento:
Hiperactividad de la atención, también conocida como hiperprosexia.
Por disminución:
Hipoprosexia: descenso de la capacidad atentiva.
Aprosexia: falta o pérdida completa de la capacidad atentiva. El individuo
es incapaz de mantener la atención.
Trastornos cualitativos
Paraprosexia: cuando aumenta la atención espontánea y disminuye la
atención voluntaria.
Distráctil: La atención se focalica por breves lapsos en distintos objetos.
El sueño está
compuesto de etapas
Sueño claramente
diferenciadas:

-Sueño no MOR

-Sueño MOR
Sueño

No MOR: actividad cerebral de ondas lentas.

MOR: actividad cerebral de ondas rápidas, pérdida


del tono muscular y movimientos oculares rápidos.
Actividad onírica
-La actividad onírica vívida y
factible de ser recordada se
presenta principalmente en el
sueño MOR.

-En el sueño no MOR, si la hay, es


fragmentaria, mal estructurada y
difícil de evocar.
Alteraciones del sueño
Son frecuentes y al menos un tercio de los adultos
las sufrirán en algún momento de su vida. Las
alteraciones del sueño son:

- Insomnio
- Somnolencia diurna excesiva
- Movimientos y comportamientos anormales
durante el dormir
- Experiencias extrañas e incómodas durante el
dormir o al despertar
Insomnio
La experiencia de que el sueño nocturno no es
adecuado y/o reparador. Según el momento de
la noche o del periodo total del sueño en que se
presente recibe uno de los siguientes nombres:

De conciliación: dificultad para quedarse


dormido.
De reconciliación: después de haber dormido
un tiempo sobreviene el despertar y es difícil
volver a conciliar el sueño.
Insomnio
De despertar frecuente: hay múltiples despertares si bien
es posible volver a conciliar el sueño con relativa facilidad.
De despertar temprano o precoz: el despertar sucede más
temprano de lo habitual.
Necesidad disminuida de dormir: las personas duermen
menos de lo habitual, pero sienten el sueño como
reparador.
Insomnio
Dependiendo de la duración se clasifica en:
Transitorio: persiste por un tiempo total
menor de tres semanas.
Crónico: dura más de tres semanas.
Dependiendo de la causa:
Primario: no hay ningún trastorno
psiquiátrico o de otra especialidad médica
que lo ocasione.
Secundario: se asocia con trastornos
médicos diversos.
Hipersomnia o somnolencia excesiva
-Tendencia a quedarse dormido
durante el día.
-Interfiere en mayor o menor medida
con las actividades cotidianas y hace
necesario tomar pequeñas siestas o
sueños diurnos.

https://www.youtube.com/watch?v=
dwKzSrwy49U
Parasomnios
-Son experiencias extrañas e incómodas que ocurren
durante el sueño e incluyen componentes motores,
verbales, autonómicos y hasta vivencias complejas.
-Dado que al dormir hay varios momentos de transición
entre el estado de alerta inicial, el sueño no MOR, el sueño
MOR y el despertar, la prolongación exagerada de alguno de
estos momentos de transición o la intensificación de sus
características propias da lugar a los parasomnios.
Parasomnios asociados al sueño no MOR
Fenómenos normales: miclonías (sobresaltos) Al comienzo del sueño,
en la transición desde la vigilia, aparece un sobresalto de una parte o de
la totalidad del cuerpo, con frecuencia acompañado de un despertar
poco duradero.
Despertar con confusión: se presentan en el primer tercio de la noche.
Son más frecuentes en la niñez y se asocian con antecedentes
familiares. Es un súbito despertar de un sueño profundo. Puede durar
desde segundo hasta horas, y la persona se observa:
-Lenta en sus reacciones y pensamientos.
-Desorientada en tiempo y espacio.
-Con dificultad para percibir apropiadamente los estímulos externos.
-Comportamiento desorganizado, sin fines identificables, pero sólo en
ocasiones agresivo.
Parasomnios asociados al sueño no MOR
Sonambulismo: la persona se levanta de la cama, camina por el
lugar donde vive. La mirada es fija y perdida, no responde a
estímulos verbales ni a otros intentos de los demás por
despertarlo. Después de unos minutos vuelve a la cama y continúa
durmiendo. Por lo general hay completa amnesia acerca de lo
ocurrido.
Terrores nocturnos: se inician con gritos o alaridos estruendosos.
La persona se observa horrorizada y no es posible calmarla ni
consolarla por medio habituales como la palabra o el gesto.
La conducta es extraña pero concuerda con el temor
experimentado. Puede reaccionar de manera agresiva y defensiva.
Posteriormente hay amnesia de los sucedido y no se guarda
recuerdos de lo que pasó.
Parasomnios asociados al sueño no MOR
Somniloquios, bruxismos y enuresis
-Somniloquios: hablar cuando se está
durmiendo. Ocurre tanto en el sueño
MOR como en el no MOR. No tiene
significación psicopatológica especial.
-Bruxismo: es el rechinamiento dental
mientras se duerme.
-Enuresis: se presenta micción
involuntaria.
Parasomnios asociados al sueño MOR
Pesadillas: Sueños terroríficos, en donde el
contenido tiene que ver con amenazas hacia la
integridad física, la seguridad o la autoestima,
etc. En tanto su intensidad es importante, la
persona puede incluso despertar. Una vez la
persona despierta, puede evocarlos y ceden los
contenidos terroríficos.
Las pesadillas suelen presentarse en la segunda
mitad de la noche y no se acompañan de
conductas extrañas o desorganizadas.
Parasomnios asociados al sueño MOR
Trastornos de comportamiento del sueño MOR
(fantasmagorías):
-Se presentan de manera común en la segunda mitad o en
el último tercio del tiempo total del sueño.
-Se caracterizan por la presencia de movimientos bruscos
estereotipados, incluso violentos, de inicio repentino.
-La actitud y el comportamiento general es como si se
estuviera actuando algún contenido onírico. El soñante
toma posiciones de ataque y defensa. Los movimientos son
rápidos y coordinados, lo que contrasta con la lentitud
exhibida por algunos de los afectados en sus actividades
diurnas.
Afecto
-Toda vivencia del ser humano
presenta un colorido subjetivo
llamado afecto. Dicho colorido
vuelve interesante o monótona la
vida de la persona.
-Actualmente cuando hablamos de
afecto, solemos referirnos a las
emociones.
-Cada emoción o afecto, puede
durar desde segundos hasta años.
Características de las emociones
Subjetividad: La vivencia transformarla en
palabras para comunicarla, es de los actos más
difíciles.

Hay que trabajar en el reconocimiento de las


propias emociones y esa experiencia, junto a una
amplia consciencia de los significados sociales,
permite una interpretación más ajustada.

Ayudar a dar nombre a las emociones, una de las


experiencias más terapéuticas.
Características de las emociones
-Las emociones no se dan
en el vacío, aparecen de
preferencia en ciertos
contextos y se relacionan
con algo o alguien.
-Los estímulos
desencadenantes se ubican
tanto en el exterior como en
el interior. En el último caso,
en forma de imágenes y
recuerdos.
Características de las emociones
Interacción con otras áreas del
psiquismo: Todo el organismo se ve
modificado por el matiz de la
emocionalidad. El psiquismo altera su
funcionamiento de acuerdo con las
emociones que el sujeto experimenta.
Puede cambiar la actitud, la
corporalidad, el gesto.
Tendencias conductuales que vienen
con la emoción.
Evaluación del afecto
No es posible conocer directamente las emociones ajenas, pero a
menudo emitimos juicios sobre ellas basándonos en manifestaciones
externas que no son simples características asociadas sino parte
fundamental de la respuesta emocional global.
Comunicación verbal: además del contenido, también son útiles la
velocidad del lenguaje, el volumen, el ritmo y la melodía.
Comunicación no verbal: todas las expresiones faciales y corporales
nos dan indicios acerca del estado afectivo de alguien. La mirada y la
musculatura facial están al servicio de la comunicación, sobretodo de
emociones, intereses y deseos.
Evaluación del afecto
La conducta observable: si vemos
a alguien todo el día en la cama,
callado, desinteresado del
entorno, etc. es muy posible que
se encuentre triste. En cambio, si
lo observamos amenazar a otro,
correr tras él e intentar golpearlo,
su emoción principal, será la ira.
Evaluación del afecto
Una vez identificado un afecto, de él nos
interesa conocer además la intensidad,
duración, factores precipitantes y
atenuantes, fluctuaciones, evolución en
el tiempo y congruencia con el
pensamiento.
La congruencia se observa entre
expresión facial y corporal y lo que da
cuenta por lenguaje y pensamiento.
Clasificación de los afectos
Seis grandes
grupos:
-Tristeza
-Alegría
-Ansiedad
-Ira
-Insuficiencia
-Varios
Clasificación de los afectos
Eutimia:
• Vivencia placentera y serena de
los acontecimientos.
• Respuesta emocional adecuada
en intensidad y duración de
acuerdo con los estímulos
desencadenantes.
• Ausencia de manifestaciones
psicopatológicas
Grupo de la tristeza Tristeza: experiencia de
pérdida de algo o alguien
importante. Suele ser
displacentera y acompañarse
de hiporexia (falta de apetito)
y alteraciones en el sueño.
-Se acompaña de tendencia
hacia la quietud y el
desinterés en aquellas
actividades habitualmente
importantes.
Grupo de la tristeza

-Se caracteriza por ideas de desesperanza, minusvalía y culpa.


-Las vivencias actuales se vuelven sombrías y ocurre lo mismo con las vivencias
del pasado. La memoria se ve afectada pero aún así se evoca con más facilidad
los recuerdos desagradables y molestos.
-Varía en intensidad desde leve hasta intensa, desde un leve desaliento hasta el
más profundo dolor psíquico.
Grupo de la tristeza
Disforia: es una emoción no placentera, parecida
al disgusto, a la incomodidad consigo mismo y
con los demás. Podría asociarse con el
aburrimiento y puede observarse en pacientes
con trastornos depresivos o con trastornos
limítrofes de la personalidad.

Anhedonia: dificultad para experimentar placer y


disfrutar de situaciones habituales consideradas
agradables e interesantes. Se aíslan, escaso
interés en relaciones, solitarias e indiferentes
Grupo de la alegría
Alegría: experiencia emocional asociada
con la vivencia placentera y satisfactoria
de los acontecimientos actuales y la
confianza en la obtención inmediata o
futura de algo bueno.
-Se asocia con el aumento de la
actividad física y el aumento en la
socialización.
-Las ideas de optimismo y
la sobrevaloración del sí
Grupo de la alegría mismo de hacen
presenten, generando que
tanto las experiencias
actuales como las pasadas
se tiñan de características
positivas.
-Su duración abarca desde
segundos hasta meses (en
cuadros patológicos para
el último caso)
Grupo de la alegría
Exaltación: además de un estado de alegría, se presenta
disminución de la necesidad de dormir, sensación de poseer
mucha fuerza o energía, optimismo y sobrevaloración
desmedidos que llevan a la persona a actuar sin pensar en
posibles consecuencias.
Dentro de los cuadros psicopatológicos, la exaltación es síntoma
típico de las manifestaciones maníacas. Esto puede llevar a
desadaptación social y laboral.
Con frecuencia se acompaña de síntomas psicóticos como ideas
delirantes megalomaníacas, siendo en algunos casos necesaria la
hospitalización.
Grupo de la ansiedad
Ansiedad: es un mecanismo adaptativo que
prepara a los animales y al hombre para
luchar o huir. Respuesta al estrés.
La ansiedad es una experiencia asociada con
la expectativa de un peligro no identificado
con precisión ni claridad, pues cuando se
logra identificarlo, esta emoción se denomina
miedo o temor. Por su intensidad, duración o
contexto, puede convertirse en patológica.
Grupo de la ansiedad
Respuesta masiva pero breve
en duración. Cuando se
mantiene se llama Estrés
crónico: hiporexia, pérdida de
peso, hipogonadismo,
depresión, inmunosupresión
y úlcera péptica.
Grupo de la ansiedad
Temor o miedo: es una emoción desencadenada por la expectativa de
peligro que representa un objeto o situación claramente identificados.
Pánico: ataque episódico e intenso de ansiedad asociado con experiencias
descritas como miedo a morir, a perder el control, a volverse loco, a tener
un infarto, etc. Se acompaña de manifestaciones somáticas como
palpitaciones, sudoración, temblor, opresión torácica, sensación de ahogo,
náuseas, mareo y dificultad para tragar.
En los trastornos de pánico, aunque algunas crisis pueden estar
relacionadas con situaciones determinadas, siempre se encontrará otras
totalmente inesperadas y sin asociación con factores desencadenantes
ambientales.
Ira: cuando se sufre alguna
frustración y se la vivencia
como injusta, arbitraria o
Grupo de la ilegítima, se experimenta
ira y con facilidad se
irritabilidad despliega una conducta
agresiva.
Es displacentera y cuando
es intensa se acompaña de
hiporexia y dificultad para
conciliar el sueño.
Grupo de la irritabilidad
Cognoscitivamente se caracteriza
por la presencia de ideas y
fantasías agresivas hacia otros. Se
planea el ataque y se imagina con
placer su consumación.
Es fácil desencadenarla pero
difícil apaciguarla.
Grupo de la irritabilidad
Irritabilidad: modalidades de presentación.
1. La persona se molesta y con facilidad experimenta ira.
2. La ira es más intensa de los esperado y desproporcionada con respecto a los
factores desencadenantes.
3. Aparece en circunstancias inadecuadas.
4. Está dirigida a personas cuyas conductas no han contribuido a desencadenarla.
La irritabilidad es síntoma de muchos trastornos mentales como en los episodios
maníacos, en los trastornos de personalidad antisocial, limítrofe, paranoide y
narcisista.
Grupo de la insuficiencia

Existe un grupo de alteraciones


del afecto que se caracteriza por
una respuesta emocional que va
desde escasa hasta nula.
Constreñido o restringido
-Se caracteriza por la disminución en el rango e intensidad
de la expresión emocional, si bien por momentos se hacen
evidentes afectos como la alegría o la tristeza.
-No necesariamente hay connotación psicopatológica.
-Puede encontrarse en personas con rasgos de personalidad
obsesivos y esquizoides.
Embotado
-Igual que el costreñido, pero la causa del
estado afectivo tiene que ver con el efecto
secundario del consumo de algún
medicamento, sobretodo los psicoactivos.
-Por lo general se acompaña de expresión facial
de somnolencia.
-Los medicamentos que más causan este estado
son las benzodiacepinas y los antipsicóticos.
Insuficiente
-Disminución en la intensidad de la expresión
emocional.
-En las personas que lo presentan, incluso cuando
están en presencia de factores desencadenantes de
alegría, tristeza o ira, sus emociones se aprecian
opacadas, poco intensas.
-Constituye uno de los síntomas negativos típicos en
la esquizofrenia.
Plano
-Completa ausencia de expresión
emocional.
-El rostro es inexpresivo y la voz
monótona.
-El entorno pierde interés y la persona se
observa ensimismada y aislada.
-Es típico en la esquizofrenia sobre todo de
tipo residual, desorganizada o hebefrénica.
Grupo de varios
-Labilidad: se caracteriza por la variación o fluctuación abrupta y por lo general
intensa en la expresión emocional. Se pasa con facilidad de la alegría a la tristeza
y viceversa.
-Explosiones afectivas: los pacientes pueden reír o llorar, o ambos a la vez, sin
experimentar subjetivamente tristeza, alegría o estar expuestos a algo gracioso o
triste. Estas explosiones son estereotipadas y no tienen grados diferentes de
intensidad.
-Ambivalencia: presencia simultánea de dos emociones, ambas relacionadas con
la misma persona, objeto o evento. Si la ambivalencia en notoria e intensa
constituye una manifestación psicopatológica. No obstante, es común hallarla en
la vida cotidiana.
Grupo de varios
Afecto pueril: modulación afectiva pobre, destacándose la
presencia casi constante de sonrisas escasamente
motivadas acompañadas de una expresión facial tonta. Se
observa en personas con retraso mental y quienes sufren
esquizofrenia hebefrénica o desorganizada.
Alexitimia: incapacidad o dificultad para expresar y darse
cuenta del estado de ánimo o de las propias emociones. No
es posible que se observen a ellos mismos como seres
dotados de afecto.
Referencias

Fierro, M (2001) Semiología del Psiquismo.


Multiletras Editores. Bogotá, Col.