“Se le parece, se le parece mucho, quizás sean parientes –
sólo que el mío es un halcón inteligente y un príncipe, y usted es sólo un búho y un tendero –” María Timofyevna a Stavrogin en: F. Dostoievski, Los demonios (1871) Síndrome de Capgras L´illusion des sosias (Capgras et Reboul-Lachaux, 1923): “Cuadro florido y poco frecuente en el que el paciente cree que una persona, habitualmente alguien muy cercano a él, ha sido sustituido por un doble exacto.” David Enoch Síndromes raros en psicopatología, 2007. Síndrome de Capgras “Ilusión de los dobles negativos” – Jacques Vie (1930) Negación de la identidad real Diferencias inexistentes entre el “doble” y el “real” Hiporeconocimiento (Christadoulou) Epidemiología Históricamente se ha considerado un fenómeno “raro” >4% de los pctes. Psicóticos > 1/3 en Enf. De Alzheimer Incidencia superior en mujeres (¿?) Clínica Raramente se produce en estado puro Gralmente secundaria a cuadro psicótico paranoide >70% en psicosis funcionales La mayoría en psicosis esquizofrénica También en psicosis afectivas Inicio del síndrome en cualquier momento de la evolución. Cuando se produce, tiende a dominar el cuadro Clínica No reconocimiento “dobles”, “impostores” Especificidad personal del doble. Casados: pareja Viudo: otros familiares Solteros: padres o hermanos Raros casos de “extensión”: se restringe a familiares próximos o personas muy cercanas. Se han descritos síntomas similares para objetos.
Investido de componente emocional.
Coexiste un estado de perplejidad y desconcierto Asociación con la despersonalización Etiología y psicopatología 25-40% se asocian a t. orgánico (demencia, TEC, epilepsia y t. CV) Neuroimagen: alt. En hemisferio cerebral derecho, zonas frontal temporal. No existe una lesión específica común. Marcos etiológicos: Funcional Orgánico Alt. Reconocimiento facial Perspectiva psicodinámica Rol de la afectividad Marco funcional vs. orgánico Máxima frec: Esq. Paranoide. Menos en t. esquizoafectivo y psicosis afectivas. T. neuropsiquiátricos: Enf. Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, multiinfarto, TEC, epilepsia, ACV, tumores hipofisiarios, mieloma múltiple, esclerosis múltiple, encefalitis viral, patología de lóbulo forntal, SIDA.
T. médicos: pseudohipoparatiroidismo, DM, encefalopatía
hepática, toxicidad por Cu, cloroquina, tx. Con litio, disulfiram, neumonías, sd. Klinefelter, hipoglicemia, def. de B12, psicosis inducida por plexia, depresión posparto, preeclampsia, embolia pulmonar. ¿Reconocimiento facial incorrecto? Capgras no es una prosopagnosia (Bidault, 1986) Prosopagnosia: no deliran, buscan semejanzas, inespecífico. Capgras: idea delirante, se fijan en las diferencias, especificidad del “doble” Capgras en pacientes ciegos. Enfoque psicodinámico Trastorno de la función del Yo que afecta a toda la personalidad. Ambivalencia amor-odio proyectada al “doble” Amor duradero + odio de novo anhelo de reciprocidad
Al inicio: demanda afectiva y sexual exagerada secundaria a la
necesidad de comprobar el amor del objeto y del temor a perderlo Rechazo instintivo del objetivo amor-odio-búsqueda de amor- rechazo-frustración- más odio Enfoque psicodinámico 1° Sensación de despersonalización 2° Ambivalencia y proyección: el objeto ha cambiado 3° Escisión: Objeto presente y objeto ideal “conflicto del ídolo caído” Solución: expresar odio y agresividad preservando el amor por la “persona verdadera” Rol de la afectividad Deremboies(1935): reconocimiento cognitivo y no- reconocimiento afectivo simultáneos.
Anderson (1988): “consecuencia de una lesión en las
vías del reconocimiento visual en la fase en que éstas se impregnan de familiaridad afectiva” Abordaje y tratamiento Descartar lesión orgánica o t. médico. Tx. de cuadro psiquiátrico subyacente. Tx. Sintomático con antipsicóticos. Trifluoperazina ineficaz (Enoch 1963, Lansky, 1974)
Apoyo al “impostor” mejorar la relación pcte-objeto
Evaluación de riesgos. Violencia reportada restringida a t. delirantes y esq. paranoide Pronóstico La evolución no necesariamente sigue el curso del trastorno asociado.
A largo plazo depende del trastorno asociado.
Muchos muestran escasos signos de deterioro de la
personalidad: conservan afectos. Síndrome de Clérembault “De todas las emociones, ninguna tan violenta como el amor.” - Marcus Tullius Cicero Gaëtan Gatian de Clérambault(1872-1934) Síndrome de Clérembault Psychose passionelle (Clerembault, 1842): El paciente, generalmente una mujer, desarrolla repentinamente la creencia delirante de que un hombre está enamorado de ella”
Elemento esencial: convicción de estar en
comunicación amorosa con una persona de un estatus muy superior (inalcanzable), que ha sido la primera en enamorarse y dar pasos. Intensa pasión patológica. Síndrome de Clérembault Emil Kraepelin (1921): megalomanía paranoide “El paciente percibe que una persona del otro sexo, con una buena posición real o presumible muestra inclinación hacia él y le demuestra una atención que no puede ser comprendida […] Cada casualidad […] adquiere para el paciente una conexción con su imaginaria aventura. El amor que el otro profesa es un secreto a veces y tema de interés general […]. Este peculiar delirio puede elaborarse durante mucho tiempo […], sin que nada afecte al resto de actividades del paciente que trata, realmente, de mantener el asunto en secreto.” Clínica Erotomanía secundaria: parte de cuadro psicótico esquizofrénico (no es Clerembault) Erotomanía pura o primaria: Delusión de estar en comunicación amorosa con otro(a) El objeto tiene estatus social mucho más alto. El objeto fue el primero en enamorarse El objeto permanece invariable El sujeto se explica la conducta paradójica del objeto Curso crónico No existen otros síntomas psicóticos. A menudo, inicio brusco. Clínica Es excepcional en varones (no en erotomanía secundaria) Objeto con el que se ha tenido escaso contacto. Social e intelectualmente superior, y gralmente de mayor edad. Pasión patológica gralmente heterosexual. El pcte puede alterar la vida de su objeto pasional. Denuncias de la víctima por acoso, ataques. Demandas del pcte frustradas amor x odio Etiología y psicopatología Casi siempre como psicosis funcional. Rasgos preexistentes de personalidad patológica. Entidad nosológica propia: T. ideas delirantes (DSM: subtipo erotomaníaco) Algunos casos de organicidad: Alzheimer, VIH, daño cerebral. Enfoque Psicodinámico Actitud sexual ambivalente Ansia de relación sexual. Objeto inalcanzable: conducta sexual vs. Necesidad de evitar la satisfacción sexual (seguridad de no reciprocidad) Situación edípica: padre despreciado vs. Padre ideal Trasfondo narcisista: auto-rescate de la insignificancia Enfoque Psicodinámico Clerembault: fuente principal es el orgullo sexual más que el amor Orgullo deseo ilusión frustración rencor agresividad (posibilidad de diagnóstico errado de esq paranoide) Trata de ser amado, no de amar (amor erótico, romántico). Abordaje y tratamiento Hospitalización si riesgo de auto o heteroagresión Antipsicóticos (pimozide) Psicoterapia de apoyo Confrontacion de distorsiones cognitivas. Prolongada y frustrante Riesgo de desplazar foco erótico al terapeuta Crear nuevas relaciones saludables TEC en pocos casos Medidas judiciales empeoran la evolución: aumento de resentimiento, reforzamiento del delirio. Pronóstico Primario: curso crónico y mal pronóstico. Secundario: dependiente de psicosis subyacente. Varones: mayor conducta delictiva secundaria Violencia contra el “obstáculo” para acceder al objeto Acosadores: 10% son erotomaníacos Síndrome de Ganser Sigbert Ganser, 1899: estado crepuscular histérico con deterioro de la comprensión, atención y concentración; ansiedad, perplejidad y síntomas motores y sensoriales histéricos que finalizaban con amnesia para la totalidad del episodio.
Se caracteriza por la presencia de respuestas
aproximadas a preguntas simples y poco habituales, en el contexto de una afectación del nivel de conciencia. Síndrome de Ganser Sinónimos Síndrome ridículo Síndrome tonto. Síndrome pseudodemencial Psicosis carcelaria
Se ubica en los límites de las enf. Esquizofrénicas,
trastornos afectivos, cuadros orgánicos, histeria o simulación. Epidemiología Cuadro excepcional. Casi exclusivamente en varones (presos). No es exclusivo de pacientes judicializados. Se ha observado relación con la pertenencia a una minoría étnica. Muy excepcional en adolescentes y pre-púberes. Clínica Síntomas nucleares: Respuestas aproximadas (vorgeigehen) Alt. Nivel de conciencia: confusión Síntomas conversivos: somáticos Alucinaciones Infrecuente el síndrome completo Síntoma más importante y constante: rptas aprox. Ante preguntas simples y cotidinas Alterna con rptas correctas, absurdas o “no sé” La rpta deviene de una reflexión y esfuerzo real Empeoran con la “presión” y desconfianza del observador Clínica Obnubilación, letargia, estupor, indiferencia apática o agitación angustiada, perplejidad. Alt. Atención, comprensión. Desorientación evidente Amnesia psicógena: más en aspectos problemáticos, desaparece al resolverse éstos. Al desaparecer, el paciente muestra sorpresa por su estado anterior. Clínica Síntomas somáticos: motores y sensitivos Sts pseudoneurológicos histéricos Frecuentes: ataxia y t. del equilibrio Posición: flacidez, rigidez antinatural (pseudocatatonía) Cefalea, dolor de espalda, etc. Hiperactividad autonómica: aum. de PA, hiperreflexia Analgesia o áreas de anestesia Clínica Alucinaciones auditivas o visuales que representan episodios de la vida con carga emocional importante. Pseudoalucinaciones similares a los de los estados crepusculares histéricos. Conducta puede ser caótica, fluctuando entre el estupor y la agitación dificultades diagnósticas Diagnóstico diferencial Demencia orgánica: deterioro cognitivo permanente Estados crepusculares orgánicos: no hay “aproximaciones” Demencia pseudodepresiva Pseudodemencia histérica: no hay obnubilación Esquizofrenia: alt del contenido del psto e incongruencia afectiva. Simulación: excepcional que se pueda sostener mucho tiempo Etiología y psicopatología No comprobada y poco clara. Ganser: mecanismo psiconeurótico No asociado con lesión orgánica específica Alt nivel de conciencia y pseudodemencia, perplejidad, similares a crisis parciales complejas o estados post- epilépticos Rptas ganserianas recuerdan el buffonery state y los síndromes negativistas catatónicos. Podría corresponder a la expresión de t. afectivos con síntomas histéricos (depresión) Etiología y psicopatología Reacción disociativa histérica Intento inconsciente de escapar de situación intolerable, pero de forma parcial Motivación: ganancia secundaria (estar enfermo) Ambivalencia: Evitar situación intolerable vs mantenerse en la realidad Se refleja en las rptas aproximadas Amnesia posterior del episodio Abordaje y tratamiento Hospitalización: dificultades diagnósticas Actitud terapéutica: Mayor beneficio que tx específico cuidados, entorno seguro, actitud de apoyo expectante, obviar las contestaciones ridículas, amabilidad, evitar transmitir desconfianza o sospecha de simulación.
Tratar depresión comórbida, si existe.
TEC breve reservado a riesgo potencia de suicidio. Rpta excelente Recuperación ad integrum. Posible reaparición con nuevo estrés. Simulación En la práctica la simulación es poco frecuente y, generalmente se detecta con facilidad.
Simulación: falsa representación de los síntomas con
intención CONSCIENTE de engañar y conseguir un objetivo.
“Simular la locura no es tan habitual como supone el
legista. Quienes la simulan con cierta habilidad son, en su mayoría, psicópatas, y algunos están locos de verdad. Demostrar la simulación, por tanto, no prueba que el paciente esté mentalmente sano, ni que sea responsable de sus actos” – Bleuler (1924) Simulación Fenómeno raro en psiquiatría Posible relación con verdadero t. mental Simulación pura es excepcional Cautela ante confesiones retrospectivas de simulación Posible desarrollo posterior de enf. Mental franca, a menudo esquizofrenia. Signo prodrómico de psicosis genuina, mecanismo de defensa del yo para intentar evitar la desintegración de la personalidad. Síndrome de Cotard “Cuando la muerte es el mayor peligro, uno desea la vida, pero cuando uno conoce un peligro todavía más temible, uno desea la muerte. Así, cuando el peligro es tan grande que la muerte se ha convertido en nuestra esperanza, la desesperación es el desconsuelo de no ser capaz de morir.” – Kierkergaard, 1941 Síndrome de Cotard Cuadro raro en el que el rasgo central es un delirio nihilista que lleva al paciente a negar su propia existencia y la del mundo externo. Cotard (1880): delirio de negación Epidemiología La mayoría de los casos descritos en la segunda mitad de la vida Excepcional en la adolescencia Más frecuente en mujeres Clínica Espectro de lo completo a lo incompleto Varía en extensión, número de delirios nihilistas e intensidad. Síntoma esencial: Delirio de negación Asociado con enf. Depresiva y en algunos casos con sd. Esquizofrénico o psicoorgánico.
Inicio: ansiedad vaga, difusa e irritabilidad de pocas
semanas a años. Puede ser súbito Clínica Empieza a creer que está perdiendo capacidades. Sentir que las cosas han cambiado en su interior y en el exterior. Progresa de ansiedad desesperación nihilista Estado delirante completo: negación de vínculo con la realidad, la que también puede llegar a negar. Ideas de negación subjetiva: negación de una parte específica del cuerpo de varias partes de la propia existencia dejar de utilizar la forma “yo” Clínica Desesperación mayor por deseo de morir contra la percepción paradójica de que esto es imposible por la creencia de la propia inexistencia.
Ideas de inmortalidad, ideas de enormidad, y otros
delirios corporales. Paradojas: Pasan del delirio de no existencia al de ser todo lo que existe Intento de destruirse a sí mismos (suicidio). La inmortalidad es la eternidad del sufrimiento o de la condena Clínica Síntomas accesorios Analgesia, mutismo Deseos de auto-mutilación Ideas suicidas Ilusiones derivadas de situación afectiva Alucinaciones relacionadas con la culpa, desesperación o muerte: auditivas, visuales, olfatorias, gustativas. Actitudes y comportamientos negativistas Ideas de culpa y de auto-reproche Síntomas de cuadro subyacente Etiología y psicopatología Berrios y Luque (1995): Cotard I (puro, más cercano a t. delirantes), Cotard II (mixto), secundario a depresión. Mayor frecuencia en psicosis afectivas Se ha descrito en fiebre tifoidea, TCE, crisis del lóbulo temporal. Relacionado con TP anancástico, hipocondríaco. Etiología y psicopatología La despersonalización, trastorno cognitivo-perceptual, de reconocimiento llevaría a la elaboración de la idea delirante.
Psicodinámica: deseos/temores de muerte
inconscientes. Abordaje y tratamiento Tratamiento de cuadro subyacente Si es puro, Berrios sugiere antipsicóticos. TEC es defendido por algunos como de elección. Vigilancia cercana por riesgo de suicidio Psicoterapia de apoyo Pronóstico dependiente de t. subyacente Psicoorgánico agudo: se resuelve T. depresivo: fluctuante y puede persistir sin depresión Esquizofrenia: puede persistir durante años El delirio se puede encapsular, con doble contabilidad Síndromes delirantes de falso reconocimiento Ilusión de Frégoli: Descrito por Courbon y Fail en 1927 Pcte identifica a un presunto perseguidor en diferentes personas Delirio de que el perseguidor cambia de rostro Fenómeno de hiperreconocimiento (Christadoulou) Síndromes delirantes de falso reconocimiento Ilusión de intermetamorfosis: Courbon y Tusques en 1978 Delirio de que las personas de su entorno se intercambian entre sí
Síndrome de los dobles subjetivos (dobles Yo)
Christadoulou (1978) Tipo Capgras: dobles invisibles en el entorno Tipo autoscópico: ve sus dobles en otras peresonas u objetos Tipo invertido: él mismo es su impostor o está en proceso de reemplazarse Síndromes delirantes de falso reconocimiento Paramnesia reduplicativa: Pick, 1903. Creencia delirante de que un lugar físico ha sido duplicado Origen neurológico orgánico. SINDROME DE AMOK Descrito en hombres malayos y africanos Reacción violenta intensa, al no poder contener más frustraciones y humillaciones paranoides. Paciente retraído súbitamente coge un arma y ataca salvajemente al primero que se le cruza. Termina generalmente cuando lo matan o se autoaniquila Amnesia completa del suceso en los que logran sobrevivir SINDROME DE AMOK - “Posesión demoniaca” antes del siglo XX - Desarrollo educativo en relación inversa a su aparición - Presente mayormente en Síndromes cerebrales tóxicos, cuadros delusivos crónicos y confusional agudo - “Arrebato paranoide” no genera amnesia y va mayormente dirigido por delusiones y alucinaciones, raras en el AMOK PSICOSIS DE WHITICO Psicosis de Wihtigo, Psicosis de Windigo Limitada a esquimales cree (Bahía Hudson), indios salteaux y ojibwa -> Sd de posesión Naúseas, anorexia, astenia, temor a convertirse en un Whitico (Imagen legendaria de hielo que devora humanos), retraído, triste, insomne, aterrorizado, termina por convencerse de su transformación asumiendo conductas canibalistas PSICOSIS DE WHITICO Estado delusivo condicionado culturalmente, otros lo definen como un fenómeno histérico muy primitivo Pensamiento y conducta tan alteradas y extravagantes que se encuentra dentro del espectro psicótico MUERTE VUDU “Muerte Psicogénica” Persona atemorizada muere (aparentemente) a consecuencia de su idea delusiva. Fenómeno paranoide pierde carácter defensivo
Paciente aterrorizado por delusión, agitación
constante, retraimiento y anorexia provocan debilitamiento físico Muerte MUERTE VUDU “Muerte Psicogénica” - Exploradores portugueses (S. XVI) describen personas “marcadas”, “encantadas” - Van Der Hoeven (1956) -> Nueva Guinea - Cannon (1942) identifica en Australia, Haití y Sud- América. Sostiene teoría de sobrecarga adrenérgica sostenida-> shock -> Muerte - Richter (1957) -> Sobrestimulación vagal - Lester (1972) -> Susceptibilidad y sugestión MUERTE VUDU “Muerte Psicogénica” Predominan factores psicológicos y socio-culturales (ritos mágico africanos, amazónicos, asio-oceanícos y norteamericanos) Persona cree que es víctima de magia negra o es poseído por el demonio Indefensión Lempereur relaciona con Síndrome de Spitz, relación perturbada con madre, conlleva a muerte del neonato MUERTE VUDU “Muerte Psicogénica” Elementos: Hechicero y persona sana en contexto cultural específico e intenso Puede darse a través de: a) Marcaje hechicero (elementos mágicos) b) Encantamiento en rituales Más susceptibles niños, ancianos, personas bajo stresores múltiples e intensos MUERTE VUDU “Muerte Psicogénica” - Tipos culturales: 1. Muerte psicógena rápida (Ellenberger) a. Forma africana – Violación de tabú b. Forma polinésica – Melancólica. Por gran humillación y desprecio 2. Muerte psicógena lenta, más frecuente, “enfermedad de amor” – Japón y Polinesia, Inmigrantes PSICOSIS COLECTIVAS
- Edad media -> Rasgos histéricos vs psicóticos
- Zilborg describe casos entre S. II y XVII - Ideas delusivas de transformarse en animales – Licantropía, forma más común - Desarrollo en Esquizofrenia paranoide SINDROME DEL SUSTO Se presenta en niños y adolescentes Experiencia de intenso temor con ansiedad marcada, hiperexcitabilidad, depresión grave y pérdida de peso Delusión de absorción del alma por la tierra Creencia firme que alguien voluntariamente les ha ocasionado el daño SINDROME DE KORO Vocablo javanés “koro”, malayo “keruk” Blank (1895) primera descripción Convencimiento de la retracción del pene dentro del abdomen, consumiéndose luego y pudiendo provocar la muerte (Sou-yang en medicina tradicional china) Puede presentar al inicio opresión precordial, visión borrosa y calambres musculares (Gwee) SINDROME DE KORO - Sudeste Asiático, islas Célebes, Indonesia, costa sur de China, Singapur y Malasia - Norteamérica, Sudáfrica, Europa, incluso España (segunda mitad siglo XX) - Brotes epidémicos: Hong Kong (1965->) 19 pctes, Singapur 469 pctes(1967), >1000 casos en Tailandia, luego guerra de Vietnam. - India 1982 (162p) y China 1984-5 (2000p) SINDROME DE KORO Rubin (1982) "Extraordinary Disorders of Human Behavior": Ilusión de retracción del pene (labios, vulva o mamas en mujer) dentro del abdomen con temor de muerte inminente. Pánico intenso, senc. colapso, palpitaciones, sudoración, disnea, dolor, parestesias. Complicaciones derivadas de las medidas físicas que adoptan algunos pacientes para prevenirlo. SINDROME DE KORO Puede existir antecedentes de infidelidad, convencimiento que se practica demasiada actividad sexual, sentimientos de culpa, temor al contagio enfermedades venéreas Discusión diagnóstica: Variante de TOC, trastorno de ansiedad inusual, trastorno psicótico. Entorno socio-cultural parece determinante