PEDIATRIA

z
Historia clinica
 z ¿CÓMO TENER EMPATÍA
CON ELPACIENTE?

• Hablar lo necesario, y darle

explicaciones convincentes
acerca de su patología.
• Seguir un orden de
acuerdo al esquema de una
historia clínica.

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¿Cuál es el papel del médico en la
relación Médico-paciente?
El profesional sanitario para
prestar una buena y adecuada
asistencia tiene que respetar los
derechos del paciente o cumplir
con todos sus deberes

3
z
DEFINICION

¨El Registro fiel, claro y concise de los eventos que se suceden en

el campo de la salud o enfermedad de una persona y queda lugar
a determinar una situation de salud (diagnostico) que conduce a la
toma de conductas (tratamiento) orientadas a mantener el estado
de salud (prevencion), a modificar o erradicar la causa morbosa
que aqueja a la persona con quien se establecela la
relacion medico-paciente¨
z
FINALIDAD

 Tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de

salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
sanitaria.
 Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento
básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible
que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa y global del paciente para prestar asistencia.
z
OTROS ASPECTOS EXTASISTENCIALES
DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas

pueden realizarse estudios e investigaciones sobre
determinadas patologías, publicaciones científicas.
 Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es
considerada por las normas deontológicas y por las normas
legales como derecho al paciente de obtener a una asistencia
médica de calidad
z
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA

 Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para

el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
 Médico-legal: Se trata de un documento semipúblico/acceso
limitado
 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional: puede convertirse por orden judicial en la prueba
material principal de todos los procesos de responsabilidad
profesional médica, constituyendo un documento médicolegal
fundamental y de primer orden.
z

 Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones

sobre actos clínicos y conducta profesional.
 Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración
de informes médicolegales sobre responsabilidad médica
profesional.
En la historia clínica se valoran los siguientes aspectos: enumeración de
todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica,
análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente,
personas que intervinieron durante el proceso asistencial,etc
z
CARACTERISTICAS

 Profesionalidad: los médicos son los que tienen capacidad de

elaborar una buena historia clínica
 ejecución típica: normas de excelencia de ese momento
 Objetivo: ayudar al enfermo
 licitud: norma jurídica respalda a la historia clínica como
documento indispensable
 .
 z
REQUISITOS

 Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un

documento veraz, constituyendo un derecho del usuario.
 Exacta
 Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser
realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa
y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo
 Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
z
REQUISITOS

 Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la

patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las
fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-
asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica.
 Identificación del profesiona:l Todo facultativo o personal
sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica y número de colegiado.
z

DEFINICION
Documento escrito medico-legal, en el cual se transcriben todos los
datos patologicos y fisiologicos del paciente, desde antes de la
vida intrauterina hasta el momento de su padecimiento.

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

z
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

Debe tomarse de forma clara y precisa

Nombre, apellido, edad, domicilio…
Numero de telefono de los padres en caso de urgencia
z
ANAMNESIS

 Constituye un componente muy importante de la historia clinica,

que bien elaborada y registrada contribuye a orientar al medico
hacia una hipotesis diagnostica mas precisa.
 La anamnesis se fundamenta en el interrogatorio.
 Por ejemplo: si el niño sufre de "ataques", es necesario aclarar
si este signo se manifiesta por contracturas musculares o
convulsiones ¿hay perdida de conciencia? ¿relajacion de
esfinteres? ¿duracion de los "ataque”?, ¿circunstancias
de aparicion? ¿ es la primera vez? ¿a que edad aparecieron?,
¿cuando se presento el ultimo episodio?
z
MOTIVO DE CONSULTA

 Sintoma principal por el cual el paciente fue traido a consulta

¨¿por qué trajo al niño? ¿qué es lo que le preocupa?¨
z
ANTECEDENTE FAMILIAR

Nos proveerán información de:

 Enfermedades crónicas y/o
 Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no de patologías
específicas en el niño a examinar.
z ANTECEDENTRE PRENATALES

-Edad a la que se embarazo.

MADRE -Gestas
- Paras, Cesáreas,Abortos.
-Semanas de gestación.
-Control Prenatal.
-Complicaciones durante el embarazo.
-Alimentación durante el embarazo.
- Traumatismos durante el embarazo.
z
ANTECEDENTES OBSTETRICOS

-¿Como fue obtenido el producto?.

-Características del trabajo de parto.
-Duración del trabajo de parto.
-Hubo complicaciones durante la extracción.
- Características del líquido amniótico y de la placenta
z

Antecedentes Neonatales

Maniobras
Peso al Talla al
APGAR de
nacer nacer
resucitación

3.-Peso al nacer: 4.400 gr

z

Antecedentes Alimentarios

Lactancia Alimentación
Ablactación
Materna actual
z

Antecedentes de Inmunizaciones y pruebas

BCG Poliomelitis TBC

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Antecedentes de Desarrollo

Motor Dentición Lenguaje Social

5.-Sostuvo la cabeza a los ______ meses

Se sentó a los ______ meses
Se paro a los ______ meses
Camino a los ______ meses
Control de esfínter a los ______ meses
Primer diente a los ______ meses
Primera palabra a los ______ meses
Grado y progreso escolar
z

Antecedentes de Hábitos

Sueño Recreación Ocupación

6.- Madre refiere sueño tranquilo

 z

Antecedentes Patológicos

Alergia a
Patologías Hospitalización Quirúrgico
medicamento
z
EXAMEN FISICO

PARA EL EXAMEN FÍSICO TAMBIÉN TENEMOS ALGUNAS

PREMISAS:
 entablar amistad con el niño
 Los lactantes hay q desnudarlos completamente para
examinarlos pero no de forma abrupta sino en forma gradual.
 En los niños mayores hay q respetar la privacidad y la
sensibilidad.
z
EXAMEN FISICO

 la urgencia de la situación, por ejemplo: si viene por un

problema respiratorio no significa que solo ahí vamos a
examinar.
 La edad y cooperación, por ejemplo: si les molesta es el uso del
baja lenguas entonces esa parte del examen la vamos a dejar
por ultimo.
z
EXAMEN FISICO

Comprende los siguientes procedimientos:

 Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
 Palpación: varía según el órgano que se va a explorar.
 Percusión: es indispensable
 Auscultación: puede ser difícil en las edad pediátrica.
z
ESTRUCTURA DEL EXAMEN FÍSICO

Medición: signos vitales, somatometria peso, talla,

perímetro cefálico, temperatura pulso, frecuencia
respiratoria, tensión arterial, en cuanto a
somatometria debemos de registrarlo y utilizar las
tablas dereferencia de peso y talla.
 Luego viene la inspección
 z ESTADO GENERAL

Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el

Estado del Niño

 Alteración de la  Quejido
conciencia respiratorio y
 Actividad ESTADO GENERAL
aleteo nasal
espontánea  Palidez alba o
disminuida terrosa,
 Desnutrición cianosis
severa  Signos de
 Succión pobre deshidratación
 Hipertermia o
hipotermia
 z
EXAMEN FISICO
EL CRÁNEO
El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema
nervioso central
Se debe de tener en cuenta:

 Tamaño
 Fontanelas
 Forma
 Suturas
 Circunferencia
 Cuero
cefálica cabelludo
 Simetría
 Cabello
 z EXAMEN FISICO
Ojos Nariz
 Globos oculares,  Septum
 Hundimiento,
 Forma
 Tono ocultar,
 Secreción característica
 Hipertelorismo.
 Serosa
 Parpados
 Mucosa
Ptosis,Edema,
Distribución del pelo y  Mucopurulenta
cejas, Distancia entre la
nariz y la boca.  Sanguinolenta, etc.
 z
Oídos
 Pabellones
 Forma
 Implantación
 Conducto auditivo externo
 Secreción liquida visible
 pus Boca
 LCR  Labios: color, aspecto.
 sangre
 Mucosa bucofaríngea: color,
 cerumen mas liquido. humedad, aspecto, encías,
dientes, paladar y velo,
 Lengua: tamaño, color,
humedad, simetría
 Amígdalas: hipertrofia,
inflamación y exudados .
 z
Cuello

 Tono
 Movilidad
 Ganglios linfáticos
 Esternocleidomastoideo
 Tiroides
 Posición de la traquea
 Auscultación

Columna vertebral
 Postura
 Curvatura
 Quistes movilidad
 Hacer una inspección
 Palpación cuidadosa en
el recién nacido. .
 z El Tórax
 Deformidad, simetría  Amplitud
 Fases
 Retracción  Palpación;
 Esternal  Nódulo mamario
 Subcostal y  Enfisema Subcutáneo
 Frémito
 Costal  Expansión
 Tipo de respiración:  Percusión
 Resonancia
 Costal
 Vibraciones vocales
 Abdominal y  Roces tirajes, etc..
 Mixto.
 Frecuencia
 z Cardiovascular

Observacion Auscultación
• Región precordial  Frecuencia,

 Prominencia  Ritmo,
 Pulsaciones  Carácter de los ruidos
 Fremitos  Soplos,
 Choque de la  Localización,
punta
 Intensidad e

 Irradiación,

 Variaciones con los

cambios de posición,

 Efecto del ejercicio

 z
Abdomen
Inspección
Observamos:
 Forma
 Peristaltismo visible,
 Movimientos respiratorios,
 Ombligo.
Auscultación
 Evaluar los ruidos hidroaereos:
 Frecuencia,
 Intensidad,
 Tonalidad.

Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.
 Semiología
z
Genito-Anal

 En la ingle:
 Pulsos femorales  Escroto:
 Buscar ganglios y
 hernias
 Hernias
 Conducto inguinal. .  Testículo
 EL Pene
 Forma
 Forma,
 Tamaño,  Tamaño
 Orificio del meato,  Ubicación
 Secresion,  hidrocele
 Hipospadias,
 Epispadias,
 Prepucio adherente
uretral

La evaluación del niño debe

realizarse completamente desnudo
z
Genito-Anal

 En la ingle:
 Pulsos femorales  Escroto:
 Buscar ganglios y
 hernias
 Hernias
 Conducto inguinal. .  Testículo
 EL Pene
 Forma
 Forma,
 Tamaño,  Tamaño
 Orificio del meato,  Ubicación
 Secresion,  hidrocele
 Hipospadias,
 Epispadias,
 Prepucio adherente
uretral

La evaluación del niño debe

realizarse completamente desnudo
 z
Genito-Anal

 Genitales Femeninos  Ano:

 Labios mayores y  fisuras
menores,  prolapso
 Vulva,  erupción
 Vagina con el himen,  imperforación
 Clítoris,
 Meato urinario,
 Secresion.
 Semiología
z
Ganglios
Debe realizarse en:
 Las cadenas
ganglionares,
 Axila e Extremidades
 Ingle, etc.  Conformación, Deformidad
 Tonalidad
 Sensibilidad, Dolor
 Articulaciones
 Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.
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Ganglios
Debe realizarse en:
 Las cadenas
ganglionares,
 Axila e Extremidades
 Ingle, etc.  Conformación, Deformidad
 Tonalidad
 Sensibilidad, Dolor
 Articulaciones
 Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.
z
Piel

 Forma de aparición
 La distribución
 Las características de
cada lesión y del
conjunto.
 Petequias
Se debe describir:
 Equimosis
 La coloración,
 Excoriación
 Textura, turgencia,
 Cicatriz
 Humedad,  Circulación colateral.
 Presencia de edema y/o escleredema,  Pelos
 Lesiones exantemáticas u  Uñas
 Otro tipo de erupciones