APENDICITIS AGUDA

Dr. TITO URQUIAGA M

CIRUJANO GENERAL
Mg EN SALUD PÚBLICA
 APENDICITIS AGUDA
• Proceso inflamatorio del apéndice cecal.
• Causa + común de abdomen agudo Qx.
• Acto quirúrgico más frecuente en servicios
de urgencia.
• Incidencia anual de 1,33 a 0,99 por 1.000
habitantes en varones y mujeres
respectivamente.
• En Hospital Regional de Cajamarca: 500
operaciones/año = 6.25 /mil egresos.
 APENDICITIS AGUDA
• Mayormente por obstrucción lumen apendicular
que obstruye drenaje venoso, arterial y linfático,
luego gangrena y ruptura si no hay Tto oportuno.
• Ruptura es distal a obstrucción y contenido del
apéndice distendido fluye por zona necrótica.
• Luego se desarrolla reacción inflamatoria para
tratar de circunscribir lesión y orientar vaciado de
ruptura apendicular a zona periapendicular;
• Si esto se consigue se formará un absceso o un
plastrón, y si no, habrá peritonitis generalizada.
 EPIDEMIOLOGIA DE APENDICITIS

• Incidencia: 6-20%
( Blewett, 1995; Addiss, 1990)

• Sexo: Masculino 8.6%; femenino 6.7%

• Edad: Es menor en niños< 5 y adultos >70
años.
( Grafeo, 1996; Luckmann, 1989)

THE COCHRANE LIBRARY, ISSUE 2, 2002

 APENDICITIS AGUDA
• Inflamación aguda del apéndice vermiforme.
• Es una forma de obstrucción intestinal:
– 60% = hiperplasia folículos linfoides
• + frecuente en niños y adolescentes
– 35% = fecalito. + frecuente en adultos mayores
– 04% = parásitos y otros cuerpos extraños
– 01% = estenosis/tumores pared apendicular o ciego.
• Al iniciarse obstrucción, ocurren fenómenos
dependientes de: contenido de luz; º de obstrucción.
• Flora bacteriana: E. Coli, Klebsiella, Proteus,
Bacteroides fragilis.
 APENDICITIS AGUDA
• Al iniciarse obstrucción, ocurren fenómenos
dependientes de la interacción de:

1. Contenido de luz;
2. Grado de obstrucción.
3. Secreción continua de mucosa.
4. Naturaleza no elástica de serosa
apendicular.
 APENDICITIS AGUDA
• Luego de obstrucción:
– Acumula moco en luz y  presión intraluminal
– Bacterias convierten moco acumulado en pus.
– Inelasticidad de serosa +  de secreción: > 
presión luminal.
– Obstrucción de drenaje linfático  edema
apendicular.
– Inicia diapédesis de bacterias y aparición de
úlceras en mucosa:
1. APENDICITIS FOCAL AGUDA
 APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS FOCAL AGUDA: congestiva,
flemonosa :
• En esta etapa dolor visceral mal definido:
periumbilical o epigástrico + hiporexia, náuseas y a
veces vómitos
 APENDICITIS AGUDA
• Secreción continua: sigue  presión intraluminal
– Produce obstrucción venosa:  edema e isquemia
• Invasión bacteriana a toda pared apendicular:
2. APENDICITIS AGUDA SUPURADA
– Serosa inflamada contacta con peritoneo parietal:
inicia dolor somático = Fosa iliaca derecha.
• Avance de proceso = obstrucción riego arterial.
– Infartos elipsoidales + en porción media de borde
antimesentérico: 3. APENDICITIS GANGRANADA
– Zonas infartadas: escape de bacterias:  morbilidad
 APENDICITIS AGUDA
• Persistencia de secreción e  de presión:
– Perforación x zonas infartadas = escape de pus y:
4. APENDICITIS PERFORADA.
– Peritonitis localizada  absceso apendicular.
– Peritonitis generalizada en:
• 1 – 2% de muy corta edad o muy ancianos.
• Si cuadro no  muy rápido: forman adherencias
inflamatorias entre asas intestinales, peritoneo y
epiplon > : bloquea apéndice = PLASTRÓN.
 APENDICITIS AGUDA

• Plastrón = masa formada por intestino y

omento inflamado y adherido, con poca o
ninguna colección de pus;
– Inflamación transmural se extiende a través de
subserosa, serosa y peritoneo, p’ comprometer
en proceso inflamatorio a órganos adyacentes.

• Cuando se presenta colección de pus se

denomina absceso apendicular.
 APENDICITIS AGUDA

• Tradicionalmente = niños no podían generar

plastrón apendicular, x tener un epiplón muy
corto, que no podría alcanzar CID para
localizar un proceso inflamatorio (1).
• Hoy en día alrededor del 10% de niños con
apendicitis al momento del Dx se les
encuentra plastrón apendicular (1) y entre un
1.5 a 10% absceso apendicular (1); esta
incidencia es > en niños < de 3 años (1).
1 ANDRÉS BRAINSKY y col. Controversias en el manejo del plastrón
y el absceso apendicular: reporte de un caso. Revista Colombiana de
Cirugía 2994; 19 :
 DIAGNÓSTICO
Cirujanos vienen enfrentando apendicitis
por + de 100 años. Dx sigue dificil.
• Algunos Cxs con experiencia pueden Dx
con precisión en + del 80% de los casos.
• Sin embargo suelen ser los más jóvenes
quienes han de decidir si un paciente con
dolor en FID se opera o no. Su decisión
pudiera estar equivocada en alrededor
del 50% de los casos.
Baigrie R, et al. Br J Surg 1991; 78: 369-91.
 APENDICITIS AGUDA: SINTOMATOLOGÍA

• Dolor en fosa ilíaca derecha: 89.7%.

• Resistencia muscular en FID: 87.2%.
• Signo de McBurney: 82.1%.
• Signo de Blumberg: 79.5%.
• Fiebre: 64.5%.
• Signo de Rovsing: 46.1%.
• En 23 a 5%: signo de Sanmartino, dolor
epigástrico y signo del obturador.
 APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico
• Laboratorio: leucocitosis, desviación izquierda,
elevación de Amilasas, VS aumentada, piourea
(fístula), Ex. Heces, etc.
• Imagenología: Rx simple de abdomen
(apelotonamiemto de asas, obstrucción), ecografía
(masa compleja), TAC, RMN.
• Invasivo: Laparoscopía diagnóstica,
radiología intervencionista.
Harold Ellis - Keith Nathanson
 DIAGNÓSTICO
• Recuento leucocitario = instrumento Dx
universal; se eleva en 25-70% enfermos con
dolor en FID x causas diferentes a apendicitis.
• + o – un 4% de pacientes con apendicitis
tendrán valores leucocitarios normales,
inclusive en un apéndice perforado.
• Hasta la fecha no existe ningún dato analítico
o exploración complementaria específica, por lo
que el diagnóstico se basa únicamente en la
"sospecha clínica".
 APENDICITIS AGUDA: SINTOMATOLOGÍA

• En casos de difícil Dx clínico:

– Estudios no invasivos = ultrasonido y
tomografía computarizada, con alta sensibilidad
(75 a 89%) y especificidad (86 a 100%), han  Nº
apendicectomías normales.

• En varias ocasiones, Dx es difícil, no hay

absoluta certeza para operar y nos preocupa y
nos invade el temor de intervenir tardíamente a
los pacientes.
 ECOGRAFIA ABDOMINAL
Criterios Diagnósticos para apendicitis aguda

• Apéndice inmóvil.
• No compresible
• Diámetro externo > 6mm
• Apendicolito
• Anillo ecogénico submucoso
• Epiplon y mesenterio
hiperecogénico.
• Líquido loculado.
Tomado de curso: Cx basada
en evidencias 2002
 IMÁGENES Y APENDICITIS

• La Radiografía de abdomen simple es un

estudio diagnóstico inespecífico y poco
sensible para el manejo de pacientes con
Apendicitis aguda.
• La ecografía abdominal aplicada a pacientes
seleccionados con diagnóstico dudoso de
Apendicitis mejora la eficacia diagnóstica
clínica, pero no tiene impacto sobre la eficacia
terapeútica.
Tomado de curso: Cx basada en evidencias 2002
 IMÁGENES Y APENDICITIS
• La tomografía tiene alta precisión diagnóstica en
Apendicitis, sin embargo no hay estudios
controlados aleatorios que demuestren su
superioridad sobre el manejo clínico estandar.
• En un contexto clínico dado, la precisión
diagnóstica de un examen por imagenes puede ser
muy alta, inclusive el manejo del caso podría ser
alterado, sin embargo el impacto sobre el resultado
del paciente podría no ser significativo.
Tomado de curso: Cx basada en evidencias 2002
 Laparoscopia como método diagnóstico
• En era laparoscópica se ha implementado la
evaluación endoscópica de cavidad abdominal p’
Dx diferencial del dolor agudo en la FID.
• Morbilidad asociada con laparoscopia y anestesia
general sólo serían aceptables si la enfermedad
responsable del dolor agudo fuera de manejo
quirúrgico y que el tratamiento por este método
fuera exitoso la mayoría de las veces.
• No se puede proponer, por tanto, la laparoscopia
como alternativa diagnóstica para realizar de
rutina sin considerar otras herramientas (1).
(1) Morales UC y col: ¿Apendicectomía abierta o laparoscópica? Revista
Colombiana de Cirugía 2004; 19
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Adenitis mesentérica
2. Enteritis - colitis
3. Enfermedad inflamatoria pélvica.
4. Herpes Zoster
5. Patología extra abdominal
 TRATAMIENTO
1. Hidratación + Antibiotico propilaxis
• Aerobios y anaerobios
• Clindamicina + aminoglucócidos
• Metronidazol + aminoglucósdos
2. Acto operatorio: operar apenas hay Dx.
• Mínima incisión
• Cirugía por etapas: control de daños
• Abdomen abierto
3. Post operatorio
• Oxigenación o manejo ventilatorio
• Mínimo tiempo con endovenosos
• Reintervenciones planificadas o no.
• Estado nutricional
 APENDICITIS AGUDA
Algoritmo
Apendicitis aguda

Tratamiento Tratamiento
Conservador Quirúrgico

Antibióticoterapia

Cirugía Diferida Convencional Laparoscópica

 APENDICITIS AGUDA
• Reginal Heber Fitz 1886: término apendicitis =
apertura abdominal inmediata y resección.
• McBurney 1889, incisión que lleva su nombre.
• Otros Cxs: Battle, Jalaguer, Kanmerer y
Lennander, alrededor de 1897: abordaje
pararrectal derecho.
• J. W. Elliot 1886 = abordaje transversal en CID
que fue modificado por Rockey y Davis 1905.
• Otras incisiones: paramediana derecha,
mediana infraumbilical y laparoscópico.
 APENDICITIS AGUDA
• ACTUALMENTE Incisiones con criterios:
– Menor morbilidad
– Estéticos.
• MINIMAMENTE INVASIVOS
– Laparoscópico
– Incisiones transversas pequeñas.
– De Wenchy.
– Umbilical (*)
(*) Pestana-Tirado RA y col: Apendicectomía transumbilical
Un nuevo abordaje quirúrgico. Revista Colombiana de Cirugía 2004; 19
 APENDICITIS AGUDA
Tratamiento Quirúrgico Convencional

• Proteger pared
abdominal
• Abordar masa
apendicular
• Manejo del muñón
• Lavado de cavidad
• Drenes

THE COCHRANE LIBRARY, ISSUE 2, 2002

 ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
Infección de la herida: 3,8% en AL, 7,6% AA.
Absceso intraabdominal. 1,8% en AL y 0,6% en AA.
Duración de cirugía. tiempo quirúrgico promedio de
2.161 AL = 60,5 minutos y de 2.052 AA = 46,6
minutos. AL= 14’ + larga que AA.
Dolor. durante 1er día postoperatorio p’ AL es 8 mm
menor que para AA en una escala visual análoga
de dolor que tiene el límite superior en 100 mm.
Estancia hospitalaria. Hay diferencias muy grandes.
En promedio p’ AL = 3,26 días y p’ AA 3,84. El
resumen estadístico muestra una diferencia de 0,7
días (IC 95% 0,4 - 1), esta diferencia no tiene
connotación clínica alguna.
 ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
Incapacidad. Metanálisis de Sauerland y col.:
regreso a actividad normal, laboral y práctica de
deportes es 6(4-8), 3(1-5) y 7(3-12) días <
respectivamente después de AL, en comparación
con AA. Hay gran heterogeneidad entre diferentes
ensayos analizados.
Resultado estético. Este desenlace sólo ha sido
evaluado en dos ensayos clínicos. Ambos
muestran beneficio a favor de la AL medido en una
escala visual análoga.
Costos: > en AL
Morales UC y col: ¿Apendicectomía abierta o laparoscópica? Revista
Colombiana de Cirugía 2004; 19
 ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
A medida que cirujanos adquieren > entrenamiento y
destrezas en técnicas laparoscópicas, y haya mayor
disponibilidad de equipos e instrumental en las
instituciones y a un menor costo se puede
recomendar el uso de la laparoscopia y la AL para
los pacientes con sospecha de apendicitis aguda,
excepto en los casos de apendicitis perforada o
gangrenada, por la mayor frecuencia de absceso
intraabdominal postoperatorio, o en otros en los que
esté contraindicado el abordaje laparoscópico.
Morales UC y col: ¿Apendicectomía abierta o laparoscópica? Revista
Colombiana de Cirugía 2004; 19
 Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico

Tomado de curso: Cx basada en evidencias 2002

 ¿CÓMO PREVENIR ABSCESOS O
PERITONITIS RECIDIVANTE?
• CIRUGÍA POR ETAPAS:
• En Apendicectomía laparoscópica hay
gran panorama y facilidad para realizar
lavado peritoneal.
• Si hay posibilidades (según paciente y
cuadro encontrado) de que podría
recidivar: dejar trocar centinela para
segundas reevaluaciones y lavados
peritoneales por vía laparoscópica.
 ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
• Desde perspectiva de sociedad es probable
que recuperación más corta pueda compensar
en algo los mayores costos hospitalarios.
• Una vez más hay que anotar que la gran
heterogeneidad de los estudios disponibles
dificulta hacer conclusiones.
• La decisión de la realización de la AL o la AA se
debe tomar con base en estudios realizados en
el propio país o en otros con sistemas de salud
de características similares.
• Morales UC y col: ¿Apendicectomía abierta o laparoscópica? Revista
Colombiana de Cirugía 2004; 19
 ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
• En una clínica privada de Colombia del mayor
prestigio el costo de la AL, que incluye
honorarios de anestesiólogo, derechos de
cirugía con un tiempo quirúrgico de una hora,
material médico quirúrgico, instrumentación
clínica, recuperación y un día de
hospitalización es de $2,189,021 (no incluye
honorarios quirúrgicos) y de la AA, $1.265.259
• Morales UC y col: ¿Apendicectomía abierta o laparoscópica? Revista
Colombiana de Cirugía 2004; 19
TUM/2004