Estrategia de Manejo

de SCA sin SDST y Angina Inestable

El estudio es siempre invasivo?

Carolina Jeria Huerta

Septiembre 2010
Objetivos de la Presentación

 Entendiendo la estratificación de riesgo – Quién

es de alto, mediano y bajo riesgo?
 Estrategias de manejo basado en la evidencia –
Enfrentamiento Invasivo o Conservador.
 Ensayos clínicos a favor de las terapias invasivas
y conservadora.
 Hospitalizations in the U.S. Due to
ACS

Acute Coronary
Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI† STEMI

1.24 million 0.33 million

Admissions per year Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.
Estrategia Inicial Conservadora v/s
Invasiva
I IIa IIb III Estrategia invasiva precoz* está indicada en
pacientes con UA/NSTEMI que tiene angina
refractaria o inestabilidad eléctrica o hemodinámica
(sin serias comorbilidades o contraindicaciones para
PTCI).

I IIa IIb III Estrategia invasiva precoz* está indicada en

pacientes inicialmente estabilizados con
UA/NSTEMI (sin serias comorbilidades o
contraindicaciones para PCI) que tienen alto riesgo
para presentar eventos clínicos.

*Diagnostic angiography with intent to perform revascularization.

5
Estratificación de Riesgo en SCA
sin SDST
 Variables Clínicas
 Hallazgos al Exámen Clínico
 Presentación ECG
 Biomarcadores

 Score Pronósticos
 TIMI Score
 GRACE Score
 PURSUIT Score
 Killip – Análisis Contemporáneo
Mortalidad Intrahospitalario
50

40

30
(%)
20

10

0
I II-III IV

Miller WL, Wright RS et al. Clin Cardiol 2000;23:751-8

Case 1
Presentation ECG ST Depression
 Predictores de Sobrevida en ECG

W Miller et al Am J Cardiol 2001;87:1045-50

Prevalencia de Enfermedad Coronaria
40 47%
FRISC II

30
24%
19%
Left Main
(%) 20 * 3-V CAD
* 2-V CAD
10 1-V CAD
* *
0
ST Depression T-wave Inv No ST/T
Changes
n=529 n=427
n=218
Eur Heart J 2002;23:41-9 * P<0.001 vs ST Depression group
 Morrow DA JACC 2003 Results
BNP + cTnI: Outcomes at 30D
Death MI
8 Less discriminatory
B NP <= 80
With risk of Re-MI
B NP > 80
6 5.4 5.3
4.5 4.6

%4
3.0

1.7
2 1.4
0.7

0
cTnI NEG cTnI POS cTnI NEG cTnI POS
p= 0.004 <0.001 NS NS
.
 Troponina T: End Point a 6 meses
Muerte, IAM, Rehosp SCA
CONS INV
* OR=0.52
30 *p<0.001
p=NS 24.2
25
(%)

Interaction
20 P<0.001
16.9
14.5 14.3
15
10

5 N=414 N=396 N=463 N=495

0
TnT - TnT +
TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)
Estratificación de Riesgo en SCA
sin SDST
 Variables Clínicas
 Hallazgos al Exámen Clinico
 Presentación ECG
 Biomarcadores

 Score Pronósticos
 TIMI Score
 GRACE Score
 PURSUIT Score
Score pronósticos
15
 GRACE Score

Registro de 11.389 pac con SCA para

evaluación mortalidad intrahospitalaria
Argentina, Australia, Austria, Belgium, Brazil, Canada, France,
Germany, Italy, New Zealand, Poland, Spain, the United
Kingdom, and the United States

Validación: 3.972 pac GRACE y 12.142 en

GUSTO IIb SCA sin SDST y AI a 6 meses
GRACE Score
PURSUIT Score
• 9461 pac SCA sin SDST
• Análisis regresivo multivariado
• 3.6% mortalidad y 11.4%
reinfarto a 30 días
 Score Pronósticos

Estudio retrospectivo 460 pac ingresados por SCA sin SDST

A cada pac se le calculó score TIMI, GRACE y PURSUIT
End point muerte o IAM a 1 año de seguimiento
La mejor exactitud pronóstica fue para GRACE score y luego PURSUIT
Enfrentaniento Terapéutico
SCA sin SDST

20
 Estrategia óptima para UA/NSTEMI

VANQWISH RITA-3
MATE VINO
TIMI IIIB TACTICS-
TIMI 18
FRISC II
ICTUS

Conservadora Invasiva
n = 920 n = 1674 n = 6618

Superioridad de la estrategia Demonstrada

 Estudios
• FRISC II (1999)
• VINO (2002)
• RITA 3 (2002)
• TACTICS - TIMI 18 (2001)
• ICTUS (2005)
• ISAAR-COOL
• SYNERGY
• ABOARD
23
P= 0.031

24
  mortalidad RR 0.68,  IAM RR 0.72

25
26
27
P= 0.58

28
 VINO
• 131 pac 10 hospitales
República Checa, IAM sin
SDST hasta 24 hr dp
angina.
• Randomizados a
coronariografía < 24 hr o
tto conservador (coronario
si angina recurrente o
isquemia x test esfuerzo o
cintigrafía con Talio)
• End Point: muerte o IAM a
6 meses
• AAS + HNF + ticlopidina
post stent (44% invasivos)
29
30
31
32
 Estrategia invasiva precoz: beneficio
en pacientes con alteración ST
30 TACTICS TIMI 18
26.3
25
p < 0.001
20 P=NS
(%) 16.4
15.3 15.6 Conservative
15
Invasive

10

0
ST  < 0.5 mm ST  > 0.5 mm
 ICTUS Trial
1,201 patients with non-ST elevation MI acute
coronary syndromes who were troponin-
positive
Selective Invasive
Early Invasive Strategy Strategy
Coronary angiography within Medical stabilization with
24-48 hours and PCI within angiography and
48 hours or CABG as soon revascularization only in
as possible case of refractory angina or
 n=604
ischemia exercise testing
 n=597

Primary Endpoint:


Death, MI or rehospitalization for acute coronary syndrome
(ACS) at 6 months
34
Presented at ESC 2004
 ICTUS Trial
Death, MI or rehospitalization MI by 6 months Rehospitalization for ACS
for ACS at 6 months p = 0.006 by 6 months
p = 0.017
p = 0.59

16
16 12
12
14,6
14,6 10,9
10,9
30%
30%

12
12
21,7%
21,7%
20,1%
20,1%
88
9,4
20%
20% 9,4 7,0
7,0

88

44
10%
10%
44
%

%
0%
0% 00 00
Early
Early Invasive
Invasive Selective
Selective Invasive
Invasive Early Invasive Selective Early
Early Invasive Selective
Selective Invasive
Selective Invasive
Invasive Invasive Invasive

• Revascularization was performed by hospital discharge in 73% of patients in

the early invasive group and 47% of patients in the selective invasive group

• No difference by treatment group in the primary composite endpoint of death,

MI, or rehospitalization for ACS at 6 months
35
Presented at ESC 2004
 ICTUS Trial
MI by 6 months
Using ICTUS Using TACTICS-TIMI Using FRISC-2
definition 18 definition definition
p = 0.006 p = 0.082 p = 0.010

16
14,6

12 11,1

9,4
%

8 7,5
6,9

5,0

0
Early Invasive Selective Invasive

36
Presented at ESC 2004
 ISAR-COOL

• 410 pac (207/203) estrategia invasiva precoz (HNF, AAS, clopi 600
y abciximab) vs 3-5 días de pretratamiento antitrombótico (HNF,
AAS, clopidogrel 600 y tirofiban)
• End Point: muerte o IAM a 30 días 5,6 v/s 11,9%
• 67% tropo (+), 65% IDST. PCI 67% vs 70%

37
Comparación Estudios

38
Heterogeneidad de los estudios
incluidos en metanálisis

39
RR Muerte por cualquier causa
a 2 años

40
RR Muerte por cualquier causa según tiempo
hasta angiografía y la extensión de la
revascularización

41
RR Muerte por cualquier causa
en el tiempo

42
RR IAM recurrente no fatal a 2 años

43
RR de AI y Rehospitalización a 2 años

44
n = 1810 RITA-3: 5-year mortality
OR 0.76 (95%CI: 0.58-1.00, p=0.054)
Selective invasive

Routine
invasive

FRISC II: 5-year

n = 2457 mortality
RR 0.95 (95%CI: 0.75-1.21, p=0.693)

Selective invasive

ICTUS: 5-year mortality

HR 1.13 (95%CI: 0.80-1.60, p=0.52)

n = 1190 Routine invasive

Routine invasive

Selective
invasive
Cumulative risk of CV death or MI

17.9%

14.7%

HR 0.81 95% CI 0.71-0.93

p = 0.002
Cumulative risk of CV death or MI by risk group

High

Intermediate

Low
Tratamiento Invasivo en SCA
sin SDST
¿qué tan precoz?

48
49
50
51
 ABOARD
• 13 centros en Francia. 352 pac
con SCA sin SDST, TIMI score>3
coronariografía inmediata vs “next
working day”
• End Point 1º: peack troponina
durante la hospitalización
• End Point 2º: muerte, IAM o
revascularización urgente
• Tiempo angiografía 70´ vs 21 hr
• No hubo diferencia end point 1o
• End Point 2º: 13.7% vs 10.2% NS
52
• 10.027 pac SYNERGY
(enoxiparina y HNF en
NSTEMI alto riesgo
con manejo invasivo
precoz)
• Intervalos cada 6 hr
desde ingreso hasta
angiografía
• End Point: muerte o
IAM a 30 días,
sangrado mayor y Tx.

53
Estrategia Inicial Conservadora v/s
Invasiva
I IIa IIb III Estrategia invasiva precoz* está indicada en
pacientes con UA/NSTEMI que tiene angina
refractaria o inestabilidad eléctrica o hemodinámica
(sin serias comorbilidades o contraindicaciones para
PTCI).

I IIa IIb III Estrategia invasiva precoz* está indicada en

pacientes inicialmente estabilizados con
UA/NSTEMI (sin serias comorbilidades o
contraindicaciones para PTCI) que tienen alto riesgo
para presentar eventos clínicos.

*Diagnostic angiography with intent to perform revascularization.

Por su atención

Gracias

55
Breves reflecciones…

56
 Beneficio a largo plazo de la terapia invasiva
precoz está determinada por 2 intervenciones:

Metaregresión 10 estudios 9990 pac

57
GRACE: Bajo uso
de clopidogrel y
IIbIIIa en NSTEMI

58
• Registro observacional
voluntario de pac
hospitalizados en EEUU
por SDA sin SDST de alto
riesgo

• Revisión retrospectiva de
los datos de 83.490 pac
ingresados con dg SDA sin
SDST de alto riesgo

59
Por su atención

Gracias

60