Asma en Urgencias Post Grado NEUMOLOGIA

Tratamiento de la crisis
asmática en el servicio
de urgencias
Contenido
Definición.
Epidemiología.
Evaluación inicial.
Manejo - Urgencias.
Disposición del paciente.
Plan de alta.
www.perlasclinicas.com
Definición
• Enfermedad heterogénea
• Inflamación crónica de la vía aérea
• Síntomas respiratorios
• Variables en el tiempo y en intensidad
• Limitación variable al flujo espiratorio
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. www.perlasclinicas.com
Exacerbación
• Episodios caracterizados por un empeoramiento progresivo de

la sintomatología, acompañados de deterioro de la función
pulmonar.
• Representa un cambio del estado basal, que es suficiente para

requerir tratamiento adicional.
Epidemiología
300 Millones de Personas
Hasta el 10% de todas las consultas por urgencias

en algunos centros.
Prevalencia en adultos 6-10%.

Afecta 7-8% población Norteamérica.
Consultas a urgencias (USA): 2mill/año.
250mil muertes/año.
Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203-222.

Perlas ClínicasTable 2 Prevalence of Asthma Symptoms in the Last Year According to
Age, Sex and City in Colombia (2009 - 2010, n = 5978}
Variable No. Yes 95% Clb
Age, yr
1-4 466 00 18.98 15.18 2Z78
5-17 1486 256 16.78 1 1.30 2Z26
9.68
18 - 59 4026 401 8.69 10.66
k.__J.
Gender
Male 2370 298 12.13 9.41 14.86
Female 3608 448 1Z07 10.47 13.67
City
Ba Tranquilla 700 119 14.52 1 1.85 17.19
Bogotá 2302 281 1 1.35 9.43 13.27

Cali 133 13.35 10.98 15.72
1021
Buca ra manga 453 72 13.95 10.00 17.89
San Andrés 401 42 1 1.70 738 1602
Medellin 101 1 99 1 1.63 5ZO 18.06
CVerall c 5078 747 1Z10 10.54 13.66
Mortalidad 1.6 por 100.000 habitantes.

Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17 www.perlasclinicas.com
Factores de riesgo
A n t e c e de nt e d e in tu ba ción u hos pitali zación en UCI po r as ma, as

- U n a o m e x a c e r bacione s e n l o s ú l t i m os 1 2 m e s e s .
Factores desencadenantes
Factores comunes Complicaciones

Alérgenos Infección
Ejercicio, Frío Neumotórax
Infección respiratoria Arritmia
Medicamentos Falta de adherencia
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.
Evaluación inicial
Historia
Clínica
Examen
Terapia
Físico
N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010 www.perlasdinicas.com

Evaluación inicial
• ABC.
• Letargía o confusión.
• Tórax silencioso.
• Movimientos toraco-abdominales paradójicos.
• Bradicardia. Descartar complicaciones
• Hipotensión. Neumotórax - Neumomediastino
Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29 www.perlasdinicas.com

Historia
• Tiempo de evolución.
• Causa (si se conoce).
• Severidad de los síntomas, (incluyendo interferencia con
la actividad física o el sueño).
• Cualquier síntoma de anafilaxia.
• Factores de riesgo para muerte relacionada con asma.
• Medicamentos.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. www.perlasciinicas.com
Factores de riesgo para mortalidad por
asma.
• Intubación - VM. UCI.

• >2 visitas por urgencias.
• Alergia alimentaria.
• Pobre adherencia.
• B2 agonista, uso de
esteroide.
• Socio económicos
• Comorbilidades.
Examen físico
• Signos de severidad de la exacerbación.

• SV: Estado de conciencia, FC, TA, FR, T, Saturación.
• Diagnostico diferencial.
• Complicaciones.
N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010 www.perlasclinicas.com

Diagnóstico- Gravedad
^VEF 1.
^FEP.
^Falla respiratoria inminente.
^FEP <25%.
Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29 www.perlasclinicas.com

Gravedad de la crisis
Severidad PEF (% del Discurso Estado Uso de Saturación de

mejor valor mental músculos oxigeno
personal. accesorios
Leve >70% Oraciones Ansioso No >95%
Moderada 40 - 69% Frases Agitado Algunas veces 90 - 95%
Severa <40% Palabras Confuso Usualmente <90%
7
ASMA Casi fatal: La presencia de paro respiratorio y/o coma,

que requieren intubación emergente y ventilación mecánica.
Diferente de intubación a causa de fatiga.
15 - 30% Clasificados como enfermedad "leve".
Estudios adicionales
• Función
pulmonar.
• Hemograma.
• Gases arteriales.
• Rayos X de tórax.
•
Electrocardiograma
Otros
• Enzimas cardiacas.
• Péptido natriurético.
• Dímero D - angiotomografía de tórax.

Diagnóstico diferencial
• EPOC.
• Bronquiectasias.
• Lesiones endo-bronquiales.
• Aspiración.
• Neumonía.
• Embolia pulmonar.
• Edema pulmonar cardiogénico.
• 30% Falso diagnóstico.
Exacerbación leve a moderada
• Manejo inmediato.
• Simultáneo.
• Oxigeno: Saturación > 90%.

B2 agonistas
Salbutamol.
Dosis:
4 - 8 inhalaciones. C/20 minutos por 1 - 4 horas.
2.5 - 5 mg tres dosis.
2.5 - 10 mg cada 1 a 4 horas.
Cámara Vs Nebulización.

Nebulizaciones
• 5mg /ml.
• 20 gotas.
• 10 - 20 gotas en cada nebulización.
• Oxígeno o aire comprimido a 6 - 8 litros/min.

Esteroide sistémico
Exacerbación moderada.
Leve: en pacientes que no tienen rápida respuesta al inicio de
B2 agonista o los han recibido.
Oral.
40 - 60 mg de prednisolona.
5 a 7 días.
Inicio de acción 6 - 12 horas.
Esteroide inhalado
Quadrupling the Dose of Inhaled Corticosteroid to Prevent Asthma Exacerbations
A Randomi zed, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel-Group Clinical Trial
Janet Oborne1, Kevin Mortimer1, Richard B. Hubbard2, Anne E. Tattersfield1, and Tiin W. Harrison1
'Division of Respiratory Medicine and ^Division of Epidemiology and Public Health, Respiratory Biomedical Research Unit,
University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom
Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma

exacerbations: randomised controlled trial
Exacerbación grave
• B2 agonista inhalado de acción corta.
• 8 - 12 puff cada 20 minutos hasta por 4 horas.2.5 - 5
mg cada 20 minutos o mas alta.
• Nebulización continúa???.
• 15 - 20 mg hora.
Anticolinérgico
• Bromuro de Ipratropio.
• 8 puff cada 20 minutos intercalados con el b2 agonista
hasta por 3 horas.
• MNB: 0.5 mg de ipratropio. (40 gotas), cada 20 minutos
por 3 horas.
• No ha demostrado beneficio en el paciente hospitalizado.
Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29

Esteroide sistémico
• Intravenoso.
• Equivalente a 50 mg de PDN.
• Metilprednisolona 60 - 80mg cada 6 - 12 horas UCI.
• 40 - 60mg cada 12 - 24 horas. Hospitalización.
• Hidrocortisona: 200mg/día.
• 5 - 7 días.

Sulfato de magnesio
• 2g IV en 20
minutos.
• Casi fatal.
• 1 hora de terapia.

Heliox
• Mezcla de Helio y O2.
• 80:20, 70:30.
• No respuesta a
terapia estándar.
• Exacerbación severa.
• Alteración FEP.

No recomendados
• B2 Sistémico.
• Aminofilina,
teofilina.
• Sedantes
(Ketamina).
• Antibiótico de
rutina.
Study nomo Statistics for nach study Std Hiff in moans and S5V» Cl
Std dm in means Lower Upper

limit limit Z-Valu« p-Value
Alshehn et al., 2005 0 150-0 479 0 778 0 406 0 641

Gonzaiez-Saochez et al 2002 0 691-O 211 1 593 1 501 0.133
Nannim e* al 1992 0 783-O 241 1 807 1 498 0 134
Nuftoglu et al 2006 0.149-O 545 0 843 0420 0 674
Pendino et al., 199© 1 651 0 428 2 873 2 646 0 008
Ono ot al . 1997 O 516-O 141 1.173 1.540 0 124
0 492 0 135 0 849 2 702 0 007
- 2.00 -1 00 0.00 1.00 2 00
n«l »tl*st¡v» «rttcliv»

Figure 2 Meta-analysis of randomized clinical trial studies. A random effects model demonstrated significant effectiveness of inhaled furosemide for asthma
attacks [1-61. Cl. confidence interval; Std. standard.
Evaluación de la respuesta
• 1 Hora.
• Función
pulmonar.
• Clínica.
Hospitalización
• Factores de riesgo.
• Respuesta
incompleta.
• PEF < 70%.
• Síntomas
moderados.
UCI
• FEP < 40%.

• Pobre respuesta.
• Alteración del estado de conciencia.
• Hipercapnia.
• Síntomas graves.
Perlas
VMNI
Clínicas
Alta
• FEP > 70.

• Respuesta sostenido por mas de 60 minutos.
• Sin factores de riesgo.
• Examen físico normal.
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Plan de alta
Medicamentos Factores de riesgo
Plan escrito Cita de seguimiento

Habilidades de
autocuidado

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Tratamiento de la crisis

Disposición del paciente.

• Episodios caracterizados por un empeoramiento progresivo de

• Representa un cambio del estado basal, que es suficiente para

Hasta el 10% de todas las consultas por urgencias

Prevalencia en adultos 6-10%.

Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203-222.

Variable No. Yes 95% Clb

Male 2370 298 12.13 9.41 14.86

Female 3608 448 1Z07 10.47 13.67

Bogotá 2302 281 1 1.35 9.43 13.27

Buca ra manga 453 72 13.95 10.00 17.89

San Andrés 401 42 1 1.70 738 1602

Medellin 101 1 99 1 1.63 5ZO 18.06

CVerall c 5078 747 1Z10 10.54 13.66

Mortalidad 1.6 por 100.000 habitantes.

A n t e c e de nt e d e in tu ba ción u hos pitali zación en UCI po r as ma, as

Factores comunes Complicaciones

N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010 www.perlasdinicas.com

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• Intubación - VM. UCI.

• Signos de severidad de la exacerbación.

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Severidad PEF (% del Discurso Estado Uso de Saturación de

ASMA Casi fatal: La presencia de paro respiratorio y/o coma,

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29 www.perlasclinicas.com

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29 www.perlasclinicas.com

Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203-222.

Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203-222.

Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29

Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14-29

Std dm in means Lower Upper

Alshehn et al., 2005 0 150-0 479 0 778 0 406 0 641

- 2.00 -1 00 0.00 1.00 2 00

n«l »tl*st¡v» «rttcliv»

• FEP < 40%.

• FEP > 70.

Medicamentos Factores de riesgo

Plan escrito Cita de seguimiento

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