DEFINICIÓN Y CONCEPTOS:

Evento adverso

Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención

asistencial y no por la patología de base. Ejm. Infección Nosocomial, Shock
anafiláctico medicamentoso, Caídas, Escaras.

Error
Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en
completar una acción como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por
omisiones o acciones, concientes o inconscientes. Ejm. No desinfectar la vía antes
de colocar medicamentos por el CVC, Colocación de un medicamento equivocado
(o en dosis equivocada) a un paciente, etc.
Evento adverso no evitable
Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin
error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un
medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la
patología adecuada.

Evento adverso evitable

Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con

error, no por la patología de base.

Casi evento adverso

Situación en la cual la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción u
omisión; pero por el azar, por una barrera de seguridad o una intervención oportuna,
no produjo daño a un paciente.
Causas del Evento Adverso :

Modelo de Reason (Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.)
METODOLOGIA
Plan deAcción

Fallos Personales Oportunidad de Mejora

Fallos del Sistema Oportunidad de Mejora

Evaluación del impacto:

¿Cuáles son las variables?

¿Como serán medidas?
¿Por cuanto tiempo se evaluaran
Monitoreo de Eventos Adversos :

Sucesos centinelas (Investigación puntual)

• Sucesos infrecuentes, generalmente
inadmisibles
• De manifiesta gravedad
• Con evidentes posibilidades de prevención

•
Índices (Monitorización)
• Sucesos con un frecuencia admisible
• Con menor componente de evitabilidad
• Control obligado por:
-Evitar desviaciones significativas .
-Valorar eficacia de medidas de control.
-Comparar evolución en el tiempo.
-Comparar con otros centros .
Prevención de Evento Adversos :
 • Fomentar una cultura de seguridad (preventiva, no punitiva)
• Entrenamiento y capacitación de profesionales
• Actualización de Guías de Práctica Clínica y erradicación de procedimientos inseguros
• Establecer alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos
Prevención • Uso de tecnología en seguridad de aparatos, dispositivos y sistemas médicos
• Rediseño de los procesos erradicando errores latentes y disminuyendo fallas activas
Primaria • Mejora de la higiene de manos del personal
• Incorporación de sistema de identificación inequívoca de pacientes

• Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos eventos adversos: infecciones

hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos.
• Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios, a fin de detectar lo más
precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos.
Prevención
• Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del evento adverso y las
Secundaria actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a producirse.

• Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la aparición del efecto
adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares.
• El dialogo cuidadosamente planificado con el paciente y la atención clínica y personal esmerada al paciente
Prevención que ha sufrido el efecto adverso.
Terciaria • En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que hubiera lugar.
Análisis de Eventos Adversos
AMFE: Análisis Modal de Fallos y Errores
Estudio Sistemático y proactivo de los procesos:
¿Qué
¿Qué puede ¿Por qué
consecuencias
fallar? puede Ocurrir?
tiene el fallo?

• Puede utilizarse Antes de utilizar nuevos servicios, procesos o

productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo.
• Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran
errores.
Fases del AMFE

Identificación de la cuestión

Selección del equipo de trabajo

Identificación detallada de las

fases del proceso

Análisis de Fallos, posibles causas

y efectos

Selección de acciones y
evaluación de resultados
Derechos de los Usuarios de los servicios de Salud

Salud y Derechos • La Constitución de la OMS afirma que “el goce del grado máximo de
salud que se puede lograr es uno de los fundamentales de todo ser
Humanos humano”.

• Incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de

El Derecho a la Salud atención de salud con la calidad suficiente.

El Derecho al “Grado • Por un Conjunto de criterios sociales, que propicien la salud de

todas las personas, entre ellos la Disponibilidad de servicios de
máximo de la Salud se salud, Condiciones de trabajo seguras, vivienda adecuada y
puede lograr” alimentos nutritivos.
Salud y Derechos Humanos
• El goce del derecho de salud esta estrechamente relacionado con el de
otros Derechos Humanos tales como los derechos a la alimentación, la
vivienda, el trabajo, la no discriminación, el acceso a la información y a la
participación.
El Derecho a la salud abarca Libertades y Derechos

• Incluye el derecho de las personas de controlar su

salud y su cuerpo (Por ejemplo, derechos sexuales y

Libertades reproductivos).
• Sin injerencias (Por ejemplo, torturas y tratamientos y
experimentos médicos no censurados).

• Incluye el derecho al acceso de un sistema de

protección de salud que ofrezca a todas las personas

Derechos las mismas oportunidades de disfrutar del grado

máximo de salud que se pueda alcanzar.
¿Quién protege los derechos de la Salud?

La Superintendencia Nacional de
Salud (SUSALUD), es un
organismo técnico especializado
adscrito al ministerio de Salud,
que cuenta con autonomía
técnica, funcional,
administrativa y económica.
 ¿Cuál es su finalidad?

Con independecia de
quien las financie
Supervisando que las
prestaciones sean
otorgadas, con
Promover, proteger y calidad, oportunidad,
defender los disponibilidad y
derechos de las aceptabilidad.
personas al acceso a
los servicios de salud.