Interno: Alejandro Jacob Iturra

Internado de Ginecologia y Obstetricia 2018

 Las enfermedades reumatológicas
autoinmunitarias sistémicas suelen afectar a
mujeres jóvenes en edad reproductiva.
 Si la enfermedad está bien controlada y se ha
mantenido en remisión durante un período
razonable es más probable que el embarazo
llegue a término sin mayores complicaciones.
 El seguimiento requiere de un equipo
multidisciplinar, controles analíticos seriados y
ecografía con doppler de la circulación
maternofetal.
 El tratamiento estará destinado a controlar
adecuadamente estas enfermedades y emplear
la terapéutica efectiva para la enfermedad al
menor riesgo para el feto, optimizando así los
resultados obstétricos.

Oyarzun E.(2013) “Alto riesgo Obstetrico” Segunda edición, Cap 22. Enfermedades Reumatologicas y
Embarazo. Ediciones UC.
Las mas comunes en nuestro medio son:

SAF:
Entre un 5 a 10 % de los abortos presentan anticuerpos antifosfolipidos
Se relaciona en un riesgo mayor de preeclamsia grave (9% de pacientes que
presentan preeclamsia de inicio posterior a las 34 semanas)
En cuanto a la restricción de crecimiento intrauterino, se presenta hasta en el 12%
de las pacientes con anticuerpos anticardiolipinas (aCL) y en el 30% de las pacientes
con un SAF establecido antes del embarazo.
LES:
Se relaciona en un 19% de muerte fetal
22% de preeclampsia (60% en pacientes con enfermedad renal)
Restricción de crecimiento intrauterino y 30% de parto pretérmino.

Martinez (2016) “Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto
y lactancia en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes”
Martinez (2016) “Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto
y lactancia en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes”
  El objetivo primario:
1. Lograr que la paciente se encuentre en remisión de la
enfermedad por lo menos 6 meses antes de permitir el
embarazo
2. No se aconseja el embarazo en aquellas pacientes con
LES que en los últimos 6 meses hayan recibido fármacos
teratogénicos.
3. Que realicen determinaciones de anticuerpos
antifosfolípidos, antiDNAdc y anticuerpos anti-SSA/Ro y
anti-SSB/La.
4. Insistir en que la planificación del embarazo es fundamental
para disminuir los riesgos materno-fetales y asegurar el
éxito del mismo

 Quedar siempre en Control como embarazo de Alto Riesgo.

Martinez (2016) “Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto y lactancia
en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes”
Enfermedad Aborto Muerte Fetal Parto RCIU/PEG
Pretermino

LES ++ ++ +++ ++
SAF +++ +++ +++ ++
Sindrome de + + - +
Sjroegren

Esclerosis + + ++ +
sistemica
Artritis - - + ++
Reumatoide
Vasculitis: + + + +
Takayasu
Sd de behcet - - - +
 Embarazo de menor
Embarazo Alto riesgo
riesgo
• Síndrome • Artritis reumatoide
Antifosfolipidos • Espondiloartropatias
• Lupus Eritematoso
Sistemico
• Algunas vasculitis.
Oyarzun E.(2013) “Alto riesgo Obstetrico” Segunda edición, Cap 22. Enfermedades Reumatologicas y
Embarazo. Ediciones UC.
 El lupus eritematoso sistémico ¿Cuales son sus
(LES) es una enfermedad principales
inflamatoria crónica,
autoinmune y de causa Riesgos?
desconocida. Se caracteriza
por un curso clínico con
periodos de actividad y 1)Aborto tardío
remisión.
2)Preeclamsia
 Afecta a mujeres en edad fértil 3)RCIU
 Con respecto a su frecuencia es 4)Parto
10 veces mayor en la mujer. prematuro
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013) “Lupus
Eritematoso Sistémico y Embarazo”
  Calendarización de las visitas
obstétricas • Control analítico renal - Perfil hepático
(ALT, AST, bilirrubina total) - Perfil
 Primera visita: 6ta semana de Primer tiroideo (T4, TSH) - Anticuerpos anti-
DNA y complemento (C3, C4 y CH50) -
gestación
trimestre Anticuerpos anti-Ro y anti-La -
Anticuerpos antifosfolipídicos
 Visitas posteriores:

• Control analítico renal - Perfil

 Cada 4 semanas hasta la semana 28. Segundo hepático (ALT, AST, bilirrubina
total) - Anticuerpos anti-DNA y
 Cada 2 semanas hasta la semana 36 trimestre complemento

 Semanal hasta el parto, el cual se

programará entre las 40 y 41 • - Control analítico renal - Perfil
semanas para pacientes estables, sin Tercer hepático (ALT, AST, bilirrubina
evidencia de actividad de la total) - Anticuerpos anti-DNA y
enfermedad durante la gestación. trimestre complemento

VISITA MENSUAL AL REUMATOLOGO

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013) “Lupus
Eritematoso Sistémico y Embarazo”
  En pacientes con buen control de la
enfermedad se recomienda:
Ecografía de control (semana 24
Ecografía primer trimestre a 26) si la ecografía previa
Ecografía morfológica (semana reporta un crecimiento menor al
(semana 11 a 14), con
20 a 22) con valoración Doppler percentil 10 o IPm de arterias
valoración Doppler de las de las arterias uterinas. uterinas por encima del percentil
arterias uterinas.
95 para la edad gestacional.

Ecografía de control de Monitorización

crecimiento fetal en la semana cardiotocográfica semanal a
28, con posterior valoración partir de la semana 36,
con ultrasonido cada 4 complementado con perfil
semanas. biofísico cuando sea necesario.

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013)

“Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo”
 Precaución

AINES: Cuidado en el
2do trimestre por el
cierre del ductus
prematuro.

Corticoides: Dosis
sostenidas de
prednisona de 20/mg
día se asocia a mas
hipertensión, DM
Osteoporosis.
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013) “Lupus
 Tratamiento en el momento de la concepción:
 Se debe asegurar el tratamiento con
hidroxicloroquina (6,5 mg/kg/día).

 En caso de antecedente de preeclamsia, Hipertensión,

Anticuerpos activos, o enfermedad renal se
recomienda ASS (100 mg al día) inicio desde semana
10 a 16, para disminuir el riesgo de preeclamsia.

 Corticoides de manera profiláctica no sirven!!

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013)

“Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo”
  Presencia de anticuerpos Anti Ro y o
anti LA.
 Existe un riesgo aumentado de bloqueo
cardíaco congénito (BBC) y de lupus
neonatal caracterizado por rash cutáneo,
trombocitopenia, leucopenia, anemia o
disfunción hepática.
 Si existe presencia de Anticuerpos,
detectar en Eco la frecuencia
Auricoluventricular del Feto, seguimiento
Semanal.
 No hay tratamiento eficaz para evitar el
BCC.
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013)
“Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo”
 En casos con BAV de 1er o 2do grado, se valorará en la unidad de
cardiología fetal el uso de corticoesteroides fluorinados, que son
los que mejor cruzan la barrera placentaria y llegan al feto, para
reducir la respuesta inflamatoria sobre el corazón fetal con la
intención de retrasar la evolución hacia el BAV completo.
 El fármaco de elección es la dexametasona 4 - 6 mg/24h durante
todo el embarazo.
 En casos con frecuencias ventriculares por debajo de los 55 - 60
lpm, el empleo de fármacos taquicardizantes (b-miméticos:
Ritodrine 5-10 mg/6-8h) puede producir pequeños aumentos en la
frecuencia ventricular que ayuden a retrasar de forma significativa
la aparición de hídrops.

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013)

“Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo”
 El diagnóstico de brote lúpico durante el embarazo suele ser un
desafío. Está bien establecido que las manifestaciones del brote
pueden ser similares a las que el propio embarazo determina, como
artralgias, fatiga o edemas.

Martinez (2016) “Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto
y lactancia en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes”
 Mayor riesgo de:
El síndrome antifosfolipídico
(SAF) es una enfermedad 1)Trombosis
sistémica autoinmune que se 2)Aborto recurrente
caracteriza por la aparición de 3)RCIU
trombosis, venosas y arteriales, 4)Preeclamsia de
complicaciones obstétricas y presentación grave.
títulos elevados de anticuerpos
antifosfolipídicos (AAF).
Se puede presentar como una
patología aislada
en más del 50% de los casos o
estar asociado a otra
enfermedad autoinmune

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2014) “Síndrome Antifosfolipídico y Embarazo”
  El diagnóstico de SAF definitivo requiere la presencia de
al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2014) “Síndrome Antifosfolipídico y Embarazo”
  Calendarización de las visitas
obstétricas
Primer • Control analítico renal - Perfil hepático
(ALT, AST).
 Primera visita: 6ta semana de
gestación
trimestre • AAF (anticoagulante lúpico, aCL.)

 Visitas posteriores:
Segundo • Perfil básico renal- Perfil
 Cada 4 semanas hasta la semana 28.
trimestre hepático (ALT, AST).
 Cada 2 semanas hasta la semana 36

 Cada semana hasta el parto, el cual se

programará entre las 40 y 41 Tercer • Perfil básico renal- Perfil
semanas para pacientes sin
trimestre hepático (ALT, AST).
complicaciones y con SAF obstétrico
y entre las 39 a 40 semanas en
pacientes con SAF trombótico.

VISITA MENSUAL AL REUMATOLOGO

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013) “Lupus
Eritematoso Sistémico y Embarazo”
  En pacientes con buen control de la
enfermedad se recomienda:
Ecografía de control (semana 24
Ecografía primer trimestre a 26) si la ecografía previa
Ecografía morfológica (semana reporta un crecimiento menor al
(semana 11 a 14), con
20 a 22) con valoración Doppler percentil 10 o IPm de arterias
valoración Doppler de las de las arterias uterinas. uterinas por encima del percentil
arterias uterinas.
95 para la edad gestacional.

Ecografía de control de Monitorización

crecimiento fetal en la semana cardiotocográfica semanal a
28, con posterior valoración partir de la semana 36,
con ultrasonido cada 4 complementado con perfil
semanas. biofísico cuando sea necesario.

Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2013) “

Sindrome antifosfolipidos y Embarazo”
 Existe evidencia de la efectividad de la
asociacion de ASS (100 mg/día) y asociación
con Heparinas de bajo peso molecular.

 No esta indicado terapia Anticoagulante con

los AC de ultima generación. (anti-IIa y anti-
Xa.
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2014) “Síndrome
Antifosfolipídico y Embarazo”
 Dado que se a descrito el riesgo de mayor trombosis
(se duplica el riesgo) en parto cesárea, la vía a elegir
debiese ser siempre la vaginal, aunque se debe
siempre evaluar las condiciones obstétricas.

 Si esta en tratamiento antitrombotico se deberá citar

a la paciente a una visita pre anestésica.

 Queda a criterio del equipo medico, evaluar según

pautas de riesgo (Ginecoostetra – Reumatologo)
mantener el tratamiento biasociado de Aspirina y
Heparinas de bajo peso molecular.
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2014) “Síndrome
Antifosfolipídico y Embarazo”
 Trombosis durante la  Síndrome antifosfolipídico
catastrófico.
Gestacion:
 1% de los Embarazos con SAF
 Riesgo de trombosis se Trombosis + falla multiorganica.
vera aumentado, se  50% asociado a muerte materna
describe que es por y muerte fetal.
tratamientos iniciados  El manejo de la paciente
tardíamente. Las dosis gestante con clínica
usuales de ASS + HBPM compatible de SAFC, requiere
la finalización de la gestación
descritas serán suficiente una vez asegurada la madurez
para prevención y pulmonar fetal.
tratamiento.
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona (2014) “Síndrome
Antifosfolipídico y Embarazo”
 El embarazo en pacientes con enfermedades
autoinmunes siempre y en cualquier etapa es
un embarazo de alto riesgo.
 La monitorización y el control estricto
disminuye notablemente los efectos.
 La tendencia es a trabajar con un equipo
multidisciplinario de profesionales
(Ginecólogo, Reumatólogo, Internista) para
llevar un embarazo a buen puerto.
 Durante el embarazo la tendencia es utilizar la
menor cantidad de farmacos posibles.
 Martinez (2016) “Recomendaciones sobre actuaciones a seguir
durante la edad fértil, el embarazo, posparto y lactancia en
pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y
autoinmunes”
 Oyarzun E.(2013) “Alto riesgo Obstetrico” Segunda edición, Cap
22. Enfermedades Reumatologicas y Embarazo. Ediciones UC.
 Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia,
Hospital Clínic de Barcelona (2014) “Síndrome Antifosfolipídico y
Embarazo”
 Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia,
Hospital Clínic de Barcelona (2013) “Lupus Eritematoso Sistémico
y Embarazo”
 El 11 de abril de 2006 es
detenido Bernardo
Provenzano, el jefe supremo
de la Cosa Nostra (la mafia de
Sicilia).
 Después de cuatro décadas
huido de la Justicia, fue
localizado en una humilde
casa de campo próxima a la
emblemática localidad
siciliana de Corleone.
