Mel 2 / 5D/ Wiwit widyastuti, 14 tahun 8 Bulan/39 kg

DPH/ S O A P
IDENTIT
AS

Mel 2 2G/ - Nyeri perut KU : tampak sakit sedang, compos 1. Diare akut TX
Rizki kanan atas mentis tanpa 1. Diet nasi lauk 2000kkal/hari
Putra - Kentut (+) HR : 112x/menit; RR : 28x/menit; dehidrasi ec 2. D5 ½ ns 20tpm
Angel - BAB terakhir T : 36,3⁰C; SiO2: 100%, BC: +56,7 ETEC dd 3. Inj ampicilin sulbactam (25mg/kgBB/6jam)-
2 hari yll cc/hari, D: 1,2 ml/kgBB/jam EIEC 1gr/6jam IV (II)
DPH 1 - Makan ¼ Kepala: mesocephal, UUB 2. Tsk fistel 4. Paracetamol tab (15mg/kgBB/8jam)-
(18/1/2018) porsi Mata: CA +/+, SI -/- enterokutan 500mg/8jam po
01/05/2003/P - BAK jarang Hidung: napas cuping hidung (-) di regio flank 5. Zinc 20mg/24jam po
00864775 - Tampak pucat Mulut: mukosa lembab (+), dextra 6. Oralit 10cc/kgBB, 400ml tiap diare, 200ml
- Dari lubang Telinga : sekret (-/-) 3. Post OP tutup tiap muntah
14 tahun 8 post OP Thorax: simetris, retraksi (-) stoma post 7. Medikasi luka( oleh TS bedah)
bulan masih keluar Jantung: BJ I-II reguler, bising (-) TC ec fistel
39 kg cairan pus, Paru: suara dasar vesikuler (+/+), perianal Monitoring KUVS/BCD/8 jam TD/8jam
berbau suara tambahan (-/-) multiple ( OP
Abdomen: maret 2017) Plan
I: dinding perut // dinding dada, 4. Anemia Tunggu hasil kultur pus luka (17/1/2018)
A: bising usus (+) mikrositik Urinalisa/ feses rutin, kultur feses
P: timpani hipokromik Rencana repair fistel (tunggu jadwal)
P: supel, hepar dan lien tak teraba, ec defisiensi Usul: raber hemato
nyaeri tekan disekitar luka post OP Fe dd proses
Status lokalis: tampak luka post OP infeksi
tutup stoma, keluar cairan pus, 5. Tsk ISK
berbau, darah(-) 6. Gizi kurang
Ekstremitas: Akral hangat
 DPH/ S O A P
IDENTIT
AS

Mel 2 2G/ - Nyeri perut KU : tampak sakit sedang, compos 1. Diare akut TX
Rizki kanan atas mentis tanpa 1. Diet nasi lauk 2000kkal/hari
Putra - Kentut (+) HR : 99x/menit; RR : 22x/menit; dehidrasi ec 2. D5 ½ ns 20tpm
Angel - BAB 2 kali T : 36,6⁰C; SiO2: 100%, BC: +56,7 ETEC dd 3. Inj ampicilin sulbactam (25mg/kgBB/6jam)-
konsistensi cc/hari, D: 1,2 ml/kgBB/jam EIEC 1gr/6jam IV (III)
DPH 1 lembek Kepala: mesocephal, UUB (perbaikan) 4. Paracetamol tab (15mg/kgBB/8jam)-
(18/1/2018) warna kuning Mata: CA +/+, SI -/- 2. Tsk fistel 500mg/8jam po
01/05/2003/P - Makan ¼ Hidung: napas cuping hidung (-) enterokutan 5. Zinc 20mg/24jam po
00864775 porsi Mulut: mukosa lembab (+), di regio flank 6. Oralit 10cc/kgBB, 400ml tiap diare, 200ml
- BAK jarang Telinga : sekret (-/-) dextra tiap muntah
14 tahun 8 - Tampak pucat Thorax: simetris, retraksi (-) 3. Post OP tutup 7. Medikasi luka( oleh TS bedah)
bulan - Dari lubang Jantung: BJ I-II reguler, bising (-) stoma post
39 kg post OP Paru: suara dasar vesikuler (+/+), TC ec fistel Monitoring KUVS/BCD/8 jam TD/8jam
masih keluar suara tambahan (-/-) perianal
cairan pus, Abdomen: multiple ( OP Plan
berbau I: dinding perut // dinding dada, maret 2017) Tunggu hasil kultur pus luka (17/1/2018)
A: bising usus (+) 4. Anemia Urinalisa/ feses rutin, kultur feses
P: timpani mikrositik Rencana repair fistel (tunggu jadwal)
P: supel, hepar dan lien tak teraba, hipokromik Rencana colon in loop TS bedah
nyaeri tekan disekitar luka post OP ec proses
Status lokalis: tampak luka post OP kronis dd
tutup stoma, keluar cairan pus, proses infeksi
berbau, darah(-) 5. Tsk ISK
Ekstremitas: Akral hangat 6. Stomatitis
Urinalisa 15/1/2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan SI cloudly
Kimia urin
Berat jenis 1.010 1.015 -1.1025
pH 6.5 4.5 – 8.0
Leukosit 250 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 0.06 Negatif
Urinalisa 15/1/2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Mikroskopis
Eritrosit 814.7/ul 0-6,4
Leukosit 17.2/LPB 0 -12
Epitel
Squamous 1-2 Negatif
Transisional 1-2 Negatif
Bulat - Negatif
Silinder
Hyaline 0 0-3
Granulated 0-1 Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Yeast like cell 0,0/ul 0,0 – 0,0
Mukus 0.39/ul 0,00 – 0,00
Sperma 0,0/ul 0,0 – 0,0
Konduktivitas 10.1 ms/cm 3,0 – 32,0
Lain-lain Eritrosit 140-150/LPB.
Leukosit 15-20/LPB.
Benang mucus (+).
Bakteri (+)
Hasil Pemeriksaan Parasitologis Tinja 18/1/2018
PARAMETER HASIL NLAI NORMAL PARAMETER HASIL NLAI NORMAL

A. MAKROSKOPIS B. MIKROSKOPIS

Konsistensi Cair Lunak berbentuk Sel epitel Negatif Negatif/ditemukan

sedikit
Warna coklat Kuning cokelat
Leukosit Positif (++) Negatif/ditemukan
Darah Negatif Negatif sedikit
Eritrosit Positif (+) benzidine test Negatif
Lendir Negatif Negatif (+)

Lemak negatif Negatif Makanan tidak Negatif Negatif/ditemukan

tercerna sedikit
Pus Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Makanan tidak Negatif Negatif/ditemukan
Larva cacing Negatif Negatif
tercerna sedikit
Parasit Negatif Negatif Proglotid cacing Negatif Negatif

Protozoa Negatif Negatif

Yeast/pseudohifa Negatif Negatif

Kesan: Tidak ditemukan parasit maupun jamur pathogen dalam sample tinja
Dengan pemeriksaan benzidine test positif