SERVICIO DE

EMERGENCIAS
Manejo de Urgencias
psiquiátricas en embarazo,
lactancia y postparto

Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía

Tutor: Dra. Sterling Mariana Arróliga
OBJETIVO GENERAL
Definir el manejo de las urgencias psiquiátricas
durante el embarazo, lactancia y puerperio
 OBJETIVOS
 Objetivos específicos
1. Señalar los factores de riesgo para la aparición de trastorno
mental durante el embarazo, lactancia y el puerperio
2. Advertir las consideraciones generales que deben tenerse sobre
el uso de psicofármacos
3. Señalar las complicaciones en el gestante con tratamiento
psiquiátrico.
4. Describir los condicionamientos terapéuticos generales y por
grupos farmacológicos.
5. Enumerar consejos prácticos sobre el uso de psicofármacos en
gestantes.
 INTRODUCCIÓN

 La
gestación es un momento de vulnerabilidad en la
mujer para el inicio o recaída de alguna enfermedad
mental.
 Elembarazo no es un factor protector de los
trastornos psicopatológicos sino que afecta al curso y a
la aparición de éstos
 Es fundamental la información del riesgo-beneficio
asociados al tratamiento médico.
 INTRODUCCIÓN

 Talidomida, 1958
 Se estima que el consumo de psicofármacos en mujeres en
edad fértil es del 30%
 La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha estimado
que es del 20-40%
 Tendencia a evitar el tratamiento farmacológico en la
mujer gestante
 La enfermedad psiquiátrica se considera la principal
variable relacionada con la mortalidad materna

Oates M. Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Br Med Bull. 2003;67:219-29.
 INTRODUCCIÓN

 El embarazo y el puerperio son períodos de

particular susceptibilidad para las enfermedades
psiquiátricas.
 En el periodo prenatal existen influencias
dramáticas hormonales y fluctuaciones.
 Las enfermedades mentales durante el embarazo
y en el postparto son frecuentemente en las salas
de emergencias

Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Rachel L. Glick, Jon S. Berlin, Avrim Fishkind Lippincott Williams &
Wilkins, 2008 - 538 páginas
 PREVALENCIA
 Depresión/ansiedad en el embarazo: 8.5 al 11% (Gaines, et. al,
2005).
 Depresión Posparto: 10 – 20% (Evans G, et. al, 2007)
 Trastorno de Pánico Posparto 11% de las madres primerizas.
(Wisner, Peindl and Hanusa, 1996).
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo Posparto: 3 al 5% (Brandes et
al, 2004).
 Trastorno de Psicosis Posparto: 1 y 4 de cada 1,000 partos
(Gaines, et. al, 2005).
 Hay un 10% de infanticidio/suicidio asociado con la psicosis
posparto por lo que resulta imperativo tratar este trastorno
inmediatamente
EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

EMBARAZO

PUERPERIO LACTANCIA
 SITUACIONES

1. La paciente embaraza en la que se inicia un

enfermedad psiquiátrica
2. La paciente con enfermedad mental que se mantiene
con tratamiento psicofarmacológico y desea concebir
3. La paciente que tomando tratamiento psiquiátrico
queda embarazada inadvertidamente
PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO

Factores para iniciar tratamiento

1. Análisis riesgo – beneficio

2. Evaluación de riesgo para el feto y la lactancia
3. Riesgo de herencia del trastorno
4. Antecedentes familiares y personales de respuestas a
determinados fármacos.
5. Eficacia del fármaco
6. Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la madre.
Etapa que se Propiedades del
administra el fármaco psicofármaco
Tipo y dosis del
• Primer trimestre psicofármaco • Peso molecular
• Tercer trimestre • Solubilidad
• Metabolización
 FACTORES DE RIESGO
Primípara

Deprivación del
Estado civil
sueño

Poco soporte Estado

social y familiar socioeconómico

Antecedentes de
Abandono del
enfermedad
tratamiento
mental
 Complicaciones

FACTORES DE RIESGO
obstétricas en la
gestación y el postparto

Mayor número Gestación no

de ingresos deseada

Historia de
Antecedentes
trastorno disfórico
familiares
premenstrual

Violencia Ansiedad
doméstica Materna
 Modificaciones fisiológicas e
implicaciones en la farmacocinética
Modificaciones del embarazo e
implicaciones farmacocinéticas
Factores que contribuyen en la función
de barrera e intercambio de sustancias
  Estimulan el eje HPA
 Noradrenalinda
 Amigdala
 Estrógeno
 Inhibidor
 Corteza prefrontal
 Hipocampos

Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan
Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas
Stress System Disregulation in Perinatal
and Pospatrum
 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y
GESTACIÓN
Enfermedad Complicaciones

Esquizofrenia Gestaciones son planificadas

• El máximo riesgo es Muerte perinatal

Parto prematuro
• Episodio psicótico Parto pretérmino
Bajo peso para la edad gestacional

Alto riesgo de exacerbación de los

Trastorno Bipolar
síntomas durante el puerperio inmediato

Depresión Parto pretérmino y bajo peso

Consideraciones sobre el uso de
Embarazo
confirmado

Complicaciones de
Amenorrea psicofármacos
enmascarada durante el
psicofármacos

embarazo

Gravedad del
Antecedentes
cuadro
embrioteratogenia
psiquíatrico

Beneficios vrs Psicoterapia

riesgos insuficiente?
COMPLICACIONES EN GESTANTES CON
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO

Madre

Propias de la
Efectos secundarios
enfermedad
de los psicofármacos
psiquiátrica
COMPLICACIONES EN GESTANTES
CON TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO

Embrión - Feto

Primer Trimestre Tercer trimestre Parto

Abortos Parto prolongado

Toxicidad S.F.A. Parto distócico
Teratogénesis Asfixia
 PSICOFÁRMACOS EN EMBARAZO
LACTANCIA Y PUERPERIO
ANTIDEPRESIVOS

Anencefalia
Primer trimestre Craneosinostosis
Onfalocele
ISRS Distrés respiratorio
Llano débil
Tercer trimestre
Hipotonía
Taquipnea transitoria

ATD Estudios menos exhaustivos y menos rigurosos

Venlafaxina
Duloxetina
Datos Riesgo incrementado de malformaciones
Otros Reboxetina
limitados congénitas o efectos adversos neonatales
Mirtazapina
Bupropión
 ANTIDEPRESIVOS

 En agosto 2009, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y

Ginecología y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría
emitieron una recomendación conjunta sobre el tratamiento
de la depresión durante el embarazo.
 Hasta la fecha podríamos afirmar que:
 Si existiera un aumento de riesgo para las malformaciones congénitas,
ese riesgo es muy bajo.
 En caso de existir ese riesgo, no hay un IRS más seguro que otro, ya
que todas las drogas de este tipo han sido asociadas con un aumento
de riesgo de malformaciones en algún estudio.

Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American
Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:703-13.
 ANTIDEPRESIVOS

 Evitar el uso de antidepresivos en las embarazadas con

depresión mayor leve
 En embarazadas con un episodio de depresión mayor de
intensidad moderada o grave se recomienda iniciar o mantener
el tratamiento con los antidepresivos.
 Mantener la medicación en las pacientes que han presentado
con anterioridad recurrencias al intentar retirar el tratamiento
 De los ISRS → la fluoxetina.
 ATD → Desipramina o nortriptilina
 ANTIPSICÓTICOS

 Durante la gestación se recomienda la sustitución del estabilizante del ánimo y las

benzodiacepinas por un antipsicótico, dado el elevado riesgo de malformaciones
congénitas asociado a la utilización de los estabilizantes del ánimo en el primer trimestre
de embarazo.
 Los antipsicóticos se consideran la primera posibilidad terapéutica para el tratamiento de
un cuadro afectivo o psicótico durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre
 No se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito
 Se debe utilizar dosis bajas pero si requieren dosis mayores o estén en politerapia deben
suspender la lactancia materna.
 Se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el
recién nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si
aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor
neuroconductual o cognitivo.
 ANTIPSICÓTICOS

Potencia Acción farmacológica

Liberación Retardada
Alta Baja Rápida
(Depot)

Antipsicóticos típicos

Ha mostrado mayor seguridad en su uso

Haloperidol
De elección en la depresión psicótica

Mejor estudiado
Clorpromacina Tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros
psicóticos.
Tioridacina Mayor peso al nacimiento
 ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos atípicos

Diabetes gestacional materna, Cefalohematoma

Clozapina B Hiperpigmentación de pliegues, Hipotonía, Convulsiones neonatales,
Se han descrito malformaciones congénitas y síndromes perinatales

Problemas cardíacos, ictericia, letargia, dificultad para la succión,

Olanzapina C exantema cutáneo, alteraciones del sueño, alteraciones
gastrointestinales y retraso transitorio del neurodesarrollo

incidencia de muerte súbita y de prematuridad, abortos espontáneos,

oligohidramnios.
Risperidona C Con 4-6 mg/día no se han observado alteraciones en el
neurodesarrollo.

Retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de la

Quetiapina C mortalidad fetal.
Con dosis de 200 mg/día los valores en leche materna son bajos
 Teratogenia
Fisura palatina
Labio leporino Incremento de la incidencia

Retraso del crecimiento, dismorfia, retraso mental y

Síndrome de exposición psicomotor, hipotonía, hipotermia, respiración débil.

Bajo riesgo de producir malformaciones congénitas

Loracepam es la benzodiacepina de elección durante la gestación al tener menor

concentración placentaria, menos metabolitos activos y más eficacia.
 EUTIMIZANTES
PSCOFÁRMACOS

Cardiopatía de Ebstein, arritmias cardíacas, hipoglicemia,

Gestación diábetes insípida nefrogénica, polihindramnios, alteraciones
Sales de Litio tiroides, prematuridad e hipotonía
Letargo, hipotonía, alteraciones en electrocardiograma e
Lactancia
intoxicación
Valproato 1 -3,8% Defectos de tubo neural
Síndrome valproico Fetal: alteraciones del crecimiento fetal, dismorfia
facial, anomalías de los miembros y tabiques cardíacos, retraso de
desarrollo y síndrome de asperger. La incidencia global de
malformaciones congénitas se sitúa entre el 2,2 y el 5,7%.
Carbamacepi Dismorfía facial, defectos del tubo neural, labio leporino, malformaciones
na cardiovasculares y anomalías del tracto urinario, hemorragias neonatales

Lamotrigina Deformaciones faciales. Se asocia con ácido fólico

 CONSEJOS PRACTICOS

 Evitar terapéuticas innecesarias

 Favorecer los tratamientos psicosocioterapéuticos
 Calcular beneficios – riesgos
 Es posible que el gestante no tenga conciencia de
enfermedad y niegue terapia oral por lo que habrá
que hacer un notificación judicial
 Recordar que el 20% de mujeres en edad fértil
toma algún psicofármaco con consumo creciente
del mismo
 CONSEJOS PRACTICOS
 Máxima prudencia durante la blastogénesis y organogénesis
 Evitar tratamientos complicados (IMAO, Litio)
 Precaución con BDZ en el tercer trimestre y parto
 El orden de antidepresivos sería imipramina, fluoxetina,
sertralina y citalopram en dosis moderadas
 Evitar la lactancia si se inicia psicofármacos
 Antipsicóticos según el orden: Haloperidol, clorpomacina,
risperidona y olanzapina
 No está probado que los psicofármacos aumenten la morbilidad
teratogénica
 Del 2 – 3% de todas las teratogenias son desconocidas
 BIBLIOGRAFÍA
 Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Lipson Glick Rachel, Berlin
Jon S, Fishkind Avrim, Zeller L. Scott, Williams & Wilkins, 2008 – 538
páginas
 Manual de Urgencias psiquiátricas, Chinchilla Alfonso, Elservier Espaa
S.A. Ed 2, 2009 – 792 Páginas.
 Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment
Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW,
Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400
páginas
 Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and
mortality. Oates M. Br Med Bull. 2003;67:219-29.
MUCHAS GRACIAS