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LESIONES DEL URÉTER

• La lesion ureteral es rara pero puede ocurrir, por lo general durante


un procedimiento quirurgico dificil en la pelvis o como resultado de
lesiones con arma punzocortante o de fuego.
• Los accidentes por desaceleracion rapida pueden separar el ureter de
la pelvis renal.
• La manipulacion endoscópica con canasta de calculos ureterales
puede producir una lesion
• Etiología
• Las masas pelvicas grandes (benignas o no) pueden desplazar al ureter en sentido
lateral y engullirlo en la fibrosis reactiva.
• Esto puede llevar a lesion ureteral durante la diseccion, si el organo tiene una
mala posicion anatomica. Los trastornos inflamatorios pelvicos pueden afectar al
ureter de una manera similar.
• Un carcinoma extenso del colon puede invadir áreas fuera de la pared del colon y
afectar de manera directa al ureter; por tanto, tal vez se necesite la reseccion del
ureter junto con el tumor.
• Puede ocurrir desvascularizacion con disecciones extensas de ganglios linfaticos
pelvicos o despues de tratamiento de radiacion a la pelvis, en caso de cancer
pelvico.
• En estas situaciones, pueden desarrollarse fibrosis ureteral y la subsiguiente
formacion de estenosis, junto con fistulas ureterales.
• La manipulacion endoscopica de un calculo ureteral con una canasta para calculos
o un ureteroscopio puede producir perforacion o separacion ureteral.
• Patogénesis y patología
• Durante una cirugia pelvica dificil, puede llegar a ligarse y cortarse el ureter,
sin advertirlo. En estos casos, suelen presentarse septicemia y dano renal
grave despues de la operacion.
• Si no se reconoce un ureter dividido en forma parcial durante la operacion,
se presenta extravasacion urinaria y la formacion posterior de un urinoma
grande, que suele llevar a la creacion de una fistula ureterovaginal o
ureterocutanea.
• Tambien puede ocurrir la extravasacion intraperitoneal de orina, causando
ileo y peritonitis.
• Despues de la seccion transversal parcial del ureter, se desarrolla algun
grado de estenosis y fibrosis reactiva, con hidronefrosis concomitante de
leve a moderada
• Datos clínicos
• A. Síntomas
• Si el ureter se ha ligado por completo o de manera parcial durante la
operacion, el curso posoperatorio suele marcarse por fiebre de 38.3 a
38.8°C (101 a 102°F), ademas de dolor en la fosa renal y el cuadrante
inferior.
• A menudo, estos pacientes experimentan ileo paralitico con nauseas y
vomito. Si se desarrolla fistula ureterovaginal o cutanea, por lo general
sucede en los primeros 10 dias despues de la operacion.
• Deben sospecharse lesiones ureterales debidas a violencia externa en
pacientes que han recibido heridas en el retroperitoneo por arma
punzocortante o de fuego.
• Al parecer, la porcion media del ureter es el sitio mas comun de lesión
penetrante. Suele haber lesiones relacionadas en la vasculatura y otras
visceras abdominales
• Signos
• La hidronefrosis aguda de un ureter ligado por completo produce fuerte
dolor en la fosa renal y dolor abdominal con nauseas y vomito en una
etapa temprana del curso posoperatorio. Posoperatorio con ileo
relacionado.
• Es posible que se presenten signos y sintomas de peritonitis aguda si hay
extravasación urinaria en la cavidad peritoneal.
• La secrecion acuosa de la lesion o por la vagina puede identificarse como
orina al determinar la concentracion de creatinina de una muestra
pequena (la orina tiene casi la misma concentracion de creatinina que el
suero) y mediante la inyeccion intravenosa de 10 ml de indigo carmin, que
aparece en la orina como azul oscuro
• C. Datos de laboratorio
• La lesion ureteral debida a violencia externa se manifiesta con
hematuria microscopica en 90% de los casos.
• Los análisis de orina y de otro tipo en el laboratorio tienen poco uso
para el diagnostico cuando la lesion ha ocurrido por otras causas.
• D. Datos de imagenología
• El diagnostico se hace mediante urografia intravenosa o ct abdominal
en espiral demorada. Una radiografia simple del abdomen puede
mostrar un area grande de mayor densidad en la pelvis o en un area
del retroperitoneo donde se sospecha lesion.
• Despues de la inyeccion de medio de contraste, se observa demora
en la excrecion con hidronefrosis.
• El corte transversal parcial del ureter produce una excreción mas
rapida, pero la hidronefrosis persistente suele estar presente y en
radiografias demoradas se observa extravasación de contraste en el
sitio de la lesión .
• En la lesion aguda por violencia externa, la urografía intravenosa
suele aparecer normal, con llenado muy leve hacia abajo, hasta el
punto de extravasacion en el corte transversal del ureter
• La ureterografia retrograda muestra el sitio exacto de la obstruccion o
extravasacion.
• E. Ultrasonografía
• La ultrasonografia delimita hidroureter o extravasacion urinaria
mientras se desarrolla un urinoma y es, quiza, el mejor medio de
descartar lesion ureteral en el periodo posoperatorio temprano.
• F. Gammagrafía
• La gammagrafia muestra excrecion demorada en el lado lesionado,
con evidencia de cifras crecientes debido a la acumulación de orina
en la pelvis renal. Sin embargo, su mayor beneficio es la evaluacion de
la funcion renal despues de correccion quirurgica.
• Diagnóstico diferencial
• La obstruccion intestinal y la peritonitis posquirurgicas pueden causar
sintomas similares a los de la obstruccion ureteral aguda por lesion. Fiebre,
“abdomen agudo”, nauseas y vomito relacionados despues de cirugia
pelvica dificil son indicaciones definitivas para deteccion mediante
ecografia o urografia intravenosa para establecer si ha ocurrido lesion
ureteral.
• Despues de la cirugia, puede considerarse infeccion en pacientes con
fiebre, ileo y dolor a la palpacion localizado.
• Los mismos datos son consistentes con extravasacion urinaria y formacion
de urinoma.
• La pielonefritis aguda en el periodo posoperatorio inicial puede producir
datos similares a los de la lesion ureteral. La ecografia muestra resultados
normales, y la urografia no muestra evidencia de obstruccion
• Complicaciones
• La lesion ureteral puede complicarse por formacion de estenosis con
hidronefrosis resultante en el area de la lesion. La extravasacion
urinaria cronica debida a lesion no reconocida puede llevar a la
formacion de un urinoma retroperitoneal grande.
• La pielonefritis debida a hidronefrosis e infección urinaria puede
requerir drenado proximal inmediato
• Tratamiento
• Se requiere el tratamiento inmediato de lesiones ureterales. La mejor
oportunidad para la reparacion correcta se presenta en el quirofano
cuando ocurre la lesion. Si esta solo se reconoce hasta 7 a 10 dias despues
del evento y no hay infeccion, absceso u otras complicaciones, lo indicado
es la reexploracion y la reparacion inmediatas.
• Debe pensarse en el drenado urinario proximal mediante nefrostomia
percutânea o formal si la lesion se reconoce en una etapa tardia o si el
paciente tiene complicaciones significativas que hacen que la
reconstruccion inmediata resulte poco satisfactoria.
• Los objetivos de la reparacion ureteral consisten en alcanzar el
desbridamiento completo, una anastomosis espatulada librede tension,
cierre hermetico, endoprotesis ureteral (en casos seleccionados) y drenado
retroperitoneal.
• Lesiones del uréter inferior
• Las lesiones en el tercio inferior del ureter permiten varias opciones de
tratamiento. El procedimiento de eleccion es la reimplantacion en la vejiga
junto con un procedimiento de enganche al psoas para reducir al maximo
la tension en la anastomosis ureteral.
• Cuando sea posible, debe realizarse un procedimiento antirreflujo. La
ureteroureterostomia primaria puede usarse en lesiones del tercio inferior,
cuando el ureter se ha ligado sin corte transversal. Por lo general, el ureter
tiene la longitud suficiente para este tipo de anastomosis. Puede usarse un
colgajo en tubo de la vejiga cuando el ureter es mas corto.
• Es posible usar la transureteroureterostomia en lesiones del tercio inferior,
si se ha desarrollado urinoma extenso e infeccion pelvica. Este
procedimiento permite anastomosis y reconstruccion en un area alejada de
los procesos patologicos
• Lesiones del uréter medio
• Por lo general, las lesiones del ureter medio se producen debido a
violencia externa y se reparan mejor mediante ureteroureterostomia
o transureteroureterostomia primaria.
• C. Lesiones del uréter superior
• Las lesiones del tercio superior del ureter se manejan mejor mediante
ureteroureterostomia primaria. Si hay perdida extensa del ureter,
tambien puede hacerse el autotrasplante del rinon, ademas del
reemplazo intestinal del ureter.
• Endoprótesis
• La mayor parte de las anastomosis despues de la reparación de la lesion
ureteral deben incluir una endoprotesis. La técnica preferida consiste en
insertar una endoprotesis interna de silicon a traves de la anastomosis,
antes del cierre.
• Estas endoprotesis tienen en cada extremo una curva en J con memoria
para evitar su migracion en el periodo posquirurgico.
• Despues de 3 a 4 semanas de curacion, las endoprotesis pueden retirarse
de la vejiga por via endoscopica.
• Las ventajas de la endoprotesis interna son la conservacion de un ureter
recto con un calibre constante durante la curación inicial, la presencia de
un conducto para la orina durante la curacion, prevencion de la
extravasacion urinaria, mantenimiento de la derivacion urinaria y retiro
facil
• Pronóstico
• El pronostico para la lesion ureteral es excelente, si el diagnostico se
hace temprano y se realiza a tiempo una cirugia correctiva.
• La demora en el diagnostico empeora el pronostico, debido a
infeccion, hidronefrosis, absceso y formacion de fistula
• LESIONES VESICALES
• Las lesiones de la vejiga ocurren con mas frecuencia debido a fuerza
externa y, en ocasiones, se relacionan con fracturaspelvicas. (Casi 15%
de todas las fracturas pelvicas están relacionadas con lesiones
vesicales o ureterales concomitantes.)
• Puede producirse lesion iatrogenica por procedimientos ginecologicos
y otros procedimientos pélvicos extensos, ademas de reparaciones de
hernia y operaciones transuretrales.
• Patogénesis y patología
• (figura 18.11)
• La pelvis osea protege muy bien a la vejiga urinaria. Cuando la pelvis se
fractura debido a traumatismo cerrado, los fragmentos del sitio de la
fractura pueden perforar la vejiga. Por lo general, estas perforaciones
producen ruptura extraperitoneal.
• Si la orina se infecta, las perforaciones vesicales extraperitoneales pueden
producir absceso pelvico profundo e inflamacion pelvica considerable.
• Cuando la vejiga esta llena casi a su capacidad, un golpe directo en el
abdomen puede producir disrupcion vesical.
• Este tipo de disrupcion suele ser intraperitoneal. Debido a que el reflejo del
peritoneo pelvico cubre el domo de la ve - jiga, una laceracion lineal
permite que la orina fluya en la cavidad abdominal.
• Si el diagnostico no se establece de inmediato y si la orina es esteril, no se
observan síntomas durante varios dias. Si la orina esta infectada, se
desarrollan de inmediato peritonitis y abdomen agudo.
• ▶ Datos clínicos
• La fractura pelvica acompana la ruptura vesical en 90% de los casos.
El diagnostico de fractura pelvica puede hacerse al principio en la sala
de urgencias por compresion lateral en la pelvis osea, porque el sitio
de la fractura muestra crepitación articular y puede ser dolorosa a la
palpacion.
• A. Síntomas
• Suele haber antecedentes de traumatismo en el hipogastrio. Por lo
general, la lesion cerrada es la causa. Es comun que los pacientes no
logren orinar, pero cuando ocurre la micción espontanea, por lo
general esta presente hematuria macroscopica.
• La mayoria de los pacientes se queja de dolor pélvico o hipogastrico.
• Signos
• La hemorragia abundante relacionada con fractura pélvica puede
producir choque hemorragico, por lo general por disrupción venosa
de los vasos pelvicos.
• La evidencia de lesión externa por arma de fuego o punzocortante en
el hepigastrio debe despertar sospecha de lesion vesical, manifestada
por marcado dolor a la palpacion en el area suprapubica y el
hipogastrio.
• Un abdomen agudo puede presentarse con rotura de la vejiga
intraperitoneal. En la exploracion rectal, las marcas distintivas pueden
ser indistintas, debido a un hematoma pelvico grande
• Datos de laboratorio
• Por lo general, se necesita el sondaje en pacientes con traumatismo
pelvico, pero no si se observa secrecion uretral hemorragica. Este tipo
de secrecion indica lesion uretral, y se requiere una uretrografia antes
del sondaje
• . Cuando se ha hecho el sondaje, suele presentarse hematuria
macroscopica o, con menos frecuencia, microscopica.
• La orina tomada de la vejiga en el sondaje inicial debe cultivarse para
determinar si hay infeccion.
• Datos radiográficos
• Una radiografia abdominal simple muestra fracturas pelvicas. Puede haber
brumosidad sobre el hipogastrio debido a extravasación de sangre y orina. Debe
obtenerse una ct para establecer si estan presentes lesiones renales y ureterales.
• La disrupcion de la vejiga se muestra en la cistografia.
• La vejiga debe llenarse con 300 ml de medio de contraste y obtenerse una
radiografia simple del hipogastrio. Debe permitirse que el medio de contraste
drene por completo, y debe tomarse una segunda radiografia abdominal.
• La radiografia posterior al drenado es demasiado importante, porque muestra
areas de extravasacion extraperitoneal de sangre y orina que podrian omitirse en
la radiografia con la vejiga llena . Con la extravasacion intraperitoneal, el medio
de contraste libre se visualiza en el abdomen, resaltando las asas intestinales (
• La cistografia por ct es un metodo excelente para detectar la ruptura
de la vejiga; sin embargo, es necesario el llenado retrogrado de la
vejiga con 300 ml de medio de contraste para distender por completo
la vejiga.
• La distension incompleta con la consecuente omision del diagnostico
de ruptura vesical a menudo ocurre cuando se produce pinzamiento
de la sonda uretral durante la ct abdominal con inyeccion de
contraste intravenoso
• Complicaciones
• Puede desarrollarse un absceso pelvico debido a la ruptura
extraperitoneal de la vejiga; si la orina se vuelve infectada, el
hematoma pelvico tambien se infecta.
• La ruptura intraperitoneal de la vejiga con extravasacion de orina en
la cavidad abdominal causa peritonitis tardia. La incontinencia parcial
puede deberse a lesion vesical cuando la laceracion se extiende al
cuello de la vejiga. La reparacion meticulosa puede asegurar un
control urinario normal
• Tratamiento
• A. Medidas de urgencia
• Deben tratarse el choque y la hemorragia.
• B. Medidas quirúrgicas
• Debe hacerse una incision en la linea media abdominal. A medida que se
aproxima a la vejiga, debe evitarse un hematoma pelvico, que suele ser
lateral. La entrada en el hematoma pelvico puede producir una mayor
hemorragia debido a liberación de un taponamiento e infeccion del
hematoma, con absceso pelvico posterior.
• Debe abrirse la vejiga en la línea media e inspeccionarse con cuidado.
Despues de la reparacion, debe dejarse en el lugar una sonda de
cistostomia suprapubica para asegurar el drenado urinario completo y el
control de la hemorragia.
• Ruptura extraperitoneal de la vejiga: este tipo de ruptura puede tratarse
con exito mediante drenado solo con sonda uretral. (Por lo general, 10 dias
proporcionan un tiempo de curacion adecuado). Los coagulos sanguineos
grandes en la vejiga o las lesiones que incluyen el cuello de la vejiga de -
ben tratarse por medios quirurgicos.
• A medida que la vejiga se abre en la linea media, debe inspeccionarse con
cuidado y deben cerrarse las laceraciones desde el interior. Deben usarse
suturas absorbibles de acido poliglicolico o cromicas.
• En ocasiones, las laceraciones extraperitoneales de la vejiga se extienden al
cuello de la vejiga y deben repararse de manera meticulosa. Las suturas
absorbibles finas deben usarse para asegurar la reconstruccion completa,
de modo que el paciente tenga control urinario despues de la lesion.
• Estas lesiones se manejan mejor con sondaje uretral permanente y
derivacion suprapubica.
• Ruptura intraperitoneal: las rupturas intraperitoneales de la vejiga
deben repararse mediante un tratamiento transperitoneal despues de
la inspeccion y el cierre transvesical meticuloso de cualesquiera de las
perforaciones.
• Debe cerrarse con cuidado el peritoneo sobre el area de la lesion.
Entonces la vejiga se cierra en capas separadas mediante sutura
absorbible.
• Todo el liquido extravasado de la cavidad peritoneal debe retirarse
antes del cierre. En el momento del cierre, debe tenerse cuidado de
que la cistostomia suprapubica este en posicion extraperitoneal.
• Fractura pélvica: suele estar presente la fractura estable de la rama
pubica. En estos casos, el paciente puede ser ambulatorio dentro de 4
a 5 dias sin dano o dificultad.
• Las fracturas pelvicas inestables que requieren fijacion externa tienen
un curso mas prolongado.
• 4. Hematoma pélvico: puede haber hemorragia descontrolada
abundante de la ruptura de vasos pelvicos, aunque no se haya
entrado en el hematoma durante la intervencion
• en laexploracion y la reparacion de la vejiga, a menudo se controla el
problema si se cubre la pelvis con cintas de laparotomia. Si la
hemorragia persiste, tal vez sea necesario dejar las cintas en el lugar
durante 24 horas y operar una vez mas para retirarlas.
• La embolizacion de los vasos pelvicos con gasa esterilizada o musculo
estriado bajo control angiografico suele ser util para controlar
hemorragia pelvica persistente
• Pronóstico
• Con un tratamiento apropiado, el pronostico es excelente. La sonda
de cistostomia suprapubica puede retirarse en 10 dias, y por lo
general el paciente puede orinar con normalidad.
• Los pacientes con laceraciones que se extienden al area del cuello de
la vejiga pueden ser incontinentes de manera temporal, pero pueden
recuperar el ganar control completo.
• En el momento de la secrecion, debe realizarse un urocultivo para
determinar si la infeccion relacionada con la sonda requiere
tratamiento adicional