Estreñimiento en Pediatría

Miriam Nova Sánchez

Residente de Pediatría 2º año
Hospital Universitario La Paz
Servicio Gastroenterología Infantil
19 Mayo 2015
Introducción
• Motivo de consulta frecuente.
• Prevalencia variable: 0.3%-28%
▫ 3%-5% Visitas Atención Primaria.
▫ 25% visitas Consultas especializadas Gastroenterología.
• Varones ligeramente más frecuente.
• Importante diferenciar:
 90-95 % Funcional
 5-10 % Orgánico o secundario
Definición Grupo PACCT
2005

• Dos o más criterios durante mínimo 8 semanas:

 Menos de 3 deposiciones a la semana.
 Más de un episodio de incontinencia fecal a la semana.
 Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.
 Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.
 Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación.
 Defecación dolorosa.
Concepto clínico

• Trastorno en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o

consistencia de las heces; malestar en el paciente.

Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20 .
Estreñimiento funcional

2 meses
1 mes
Fisiopatología

▫ Contracciones
segmentadas: mezclan
contenido luminal.

▫ Contracciones de gran
amplitud, propulsivas, que
movilizan el contenido
hacia el recto.
 Fisiopatología Ascendente

• Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso:

Defecación Distal

1º Contracción
transitoria del
esfínter externo

Esfínter Interno

Esfínter Externo
2º

+
Relajación puborrectal.

=
Aumento de presión
intrabdominal
Fisiopatología Ascendente

• Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso:

Retención Voluntaria Distal
 Etiología Retención
fecal

Distensión
• Funcional 90-95% Heces duras rectal

▫ Factor desencadenante
 Alimentación Defecación Temor a la
defecación
dolorosa
 Retirada del pañal
 Inicio colegio
 Estrés emocional
 Fisura anal
 Infecciones
 Etiología

• Orgánico
5-10%

López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.
Manifestaciones clínicas
• Disminución número de deposiciones
▫ Heces voluminosas, duras. Defecación dolorosa.
▫ Posturas retentivas. Llanto.
• Dolor abdominal recurrente
• Anorexia. Irritabilidad.
• ITUs. Enuresis.
• Masa palpable. Prolapso rectal. Fisura. Impactación.
• Rectorragia. Encopresis.

• Disquecia del lactante
Descoordinación entre
presión abdominal y
relajación de esfínteres.
Roma III
•Lactantes < 6 meses.
•Esfuerzo y llanto durante 10 min antes
de la deposición (blandas)
•Ausencia de otros problemas de salud.
Diagnóstico
• Historia clínica
 AF: Enfermedades autoinmunes. Estreñimiento. Hirschprung.
 AP: Embarazo. Eliminación meconio. Patología extradigestiva
(respiratoria, urinaria…) Periodo neonatal.
 EA: Inicio síntomas (evento desencadenante)
 Destete. Retirada pañal. Escolaridad. Cambio domicilio.
 Características y frecuencia de las deposiciones.
 Número, consistencia, tamaño…
 Síntomas acompañantes:
 Encopresis. Sangrado. Proctalgia. Vómitos. Fallo de medro.
 Alteración conducta. Posturas retentoras.
 Medicación.
 Hábitos alimentarios: vegetales, agua, abuso de lácteos…
Diagnóstico

• Escala Bristol
Tipos de
heces según
morfología.
Diagnóstico
• Exploración Física
 Estado general y nutricional. Todos sistemas.
 Importante:
 Área lumbosacra (fístulas, alteraciones del raquis…)
 Neurológico: tono, fuerza, reflejos de MMII.
 Abdomen: distensión, palpación de fecalomas.
 Zona anal: malformaciones, fisuras anales, ano anterior…
 Tacto rectal:
 Tono esfínter, ampolla rectal.
 Heces retenidas.
 Estenosis del canal.
Diagnóstico

• Signos de alarma
▫ Retraso ponderoestatural.
▫ Vómitos.
▫ Distensión abdominal.
▫ Ampolla rectal vacía.
▫ Hematoquecia.
▫ Pérdida fuerza en EEII.
▫ Ausencia reflejo cremastérico.
Pruebas complementarias
• Si signos de alarma.
• Descartar FQ y E. Hirschsprung (<1 año)
• Si persiste estreñimiento a pesar de tratamiento adecuado.

▫ Rx abdomen: Distribución gas, obstrucción, columna lumbosacra

▫ Enema opaco: Anomalías anatómicas, megacolon (zona transición)
▫ Analítica: Hemograma, bioquímica, urocultivo, tiroideas, ATG y Ionotest
▫ RMN: Patologías intramedulares.
▫ Manometría anorrectal - Biopsia rectal: Sospecha Hirschsprung.
▫ Evaluación psicológica Disminución sensibilidad rectal.
Contracción paradójica del E. Externo.
Ausencia de RAI.
Ausencia células ganglionares.
Aumento de fibras ACHE
Manejo del estreñimiento funcional (EF)
• Objetivo
▫ Restaurar confianza del niño en sí mismo.
▫ Eliminar impactación fecal.
▫ Conseguir hábito defecatorio no doloroso.
▫ Normalizar dinámica familiar.
▫ Evitar recidivas.

1. Informar y explicar
2. Desimpactar
3. Tratamiento mantenimiento
 Manejo EF
1. Informar y explicar
• Información sencilla
• Problema
• Objetivo
• Tratamiento
• Confianza
• Desmitificar creencias

Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu.
Barcelona. 2014. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf
Manejo EF
1. Informar y explicar
2. Desimpactar
▫ Eliminar retención fecal > mantener recto vacío > aumentar sensibilidad
▫ Evitar encopresis
▫ Dieta pobre en fibra. Rica en líquidos >> ¡Hay que vaciar!
• Vía oral
▫ Polietilenglicol 3350 con electrolitos (PEG)
6,9 g
 1-1,5 g /kg/día (2 tomas) Aumentar dosis cada día.

▫ Aceite Parafina (>2 años)

12-18 años: Movicol (adultos)
 1-3 ml /kg /día
Inicio 2 sobres/día. 13,7 g
Máximo 8 sobres /día.
Manejo EF
1. Informar y explicar
2. Desimpactar
• Vía rectal Invasivo
▫ Enemas de SSF: Peor tolerados
 5 ml/kg 2 veces / día. Poco efectivos. No adecuado para
uso repetido
▫ Enemas de fosfato hipertónicos:
 3-5 ml/kg/12 horas Sólo > 2 años.
 Trastornos hidroelectrolíticos: Hiperfosfatemia, Hipocalcemia...
 Enema Casen (80, 140 y 250 cc)
▫ Enemas de aceite mineral a altas dosis:
 15-20 ml/ año de edad/día (máximo 240 cc) 3 días

Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones)

Baños antisépticos, pomadas cicatrizantes o con corticoide
 Manejo EF

Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20.
Manejo EF Crear hábito
defecatorio regular y
1. Informar y explicar evitar recaídas
2. Desimpactar
3. Tratamiento Mantenimiento.
▫ Modificaciones dietéticas
 Ingesta abundante de líquidos.
 Evitar ingesta excesiva de lácteos
 Fibra adecuada (controvertido)

▫ Hábitos higiénicos
 A partir de los 24 meses.
 Sentarse tras las comidas (Reflejo gastrocólico)
 Posición: apoyar pies en el suelo.
 Refuerzo verbal. Paciencia.
 Recompensa del esfuerzo
Manejo EF Crear hábito
defecatorio regular y
1. Informar y explicar evitar recaídas
2. Desimpactar
3. Tratamiento Mantenimiento.
▫ Medicación: Laxantes orales (3-6 meses) No existe dosis
exacta ni ideal
▫ Ajustar dosis para conseguir:
 1-2 deposiciones/ día; blandas, no dolorosas; vaciado completo.
 Suspender tras 2 meses con hábito intestinal regularizado
 Reducción progresiva
 Recaídas si abandono temprano

Lubricantes Osmóticos Estimulantes

PEG+electrolitos Sena (Senósidos)
Aceite Mineral
Lactulosa Bisacodilo
Parafina
Hidróxido de Magnesio
 Lubricantes Lubricantes

Aceite Mineral
Parafina Osmóticos

Emportal (Lactitiol) 0.25 g/kg

Osmóticos
Carbonato Mg: Eupeptina
PEG con/sin electrolitos
4000 Casenlax
Lactulosa. Lactitiol
Hidróxido de Magnesio
Estimulantes
Estimulantes

Sena (Senósidos)
Bisacodilo
 Nuevos fármacos…

• Tegaserod Bloquea receptores serotonina 5-HT4

▫ Retirado efectos cardiovasculares

• Lubiprostona Activa canales Cl tipo 2

• Almivopan Antagonista sintético receptores opiáceos μ

• Prucalopride Agonista selectivo receptos 5-HT4

Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos
fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121.
¿Cuándo derivar?

 Fracaso tratamiento
 Manejo complejo
 Sospecha organicidad
Conclusión
• Importante motivo consulta.
• Mayoría Funcional.
• Retención – Defecación dolorosa
• Anamnesis y EF suficiente.
• Confianza.
• Información. Hábitos higiénicos.
• Medicación adecuada.
Y eso es todo…
Bibliografía
1. Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con
polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121.

2. Bautista Casasnovas A, Argüelles Martín F, Peña Quintana L, et al. Recomendaciones para el tratamiento
del estreñimiento funcional. An Pediatr 2011;74(1): 51.e1-51.e7.

3. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter
Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20.

4. López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.

5. Sánchez Ruiz, F, Gilbert JJ, Bedate CakderónP, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos
diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid:
Asociación Española de Pediatría. Madrid; Ergón; 2010 p53-65. Disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf

6. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in
Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74.

7. Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento

funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014.
1. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf
2. Guía para médicos: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Estrenimiento-Funcional-
Norgine_Guia%20para%20Pediatras.pdf