Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Pembimbing:
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S
Oleh:
Samiyah
Rizki Wardatul M.S.
Kiky Mar tha Ariesaka
2
ANAMNESIS
(HETEROANAMNESIS)
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Pengobatan
Disangkal
4
STATUS I N T ERNA SI N G KAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,3 C
BB : 65 kg
TB : 157 cm
5
Kepala
Bentuk : normocephal
Mata
Sklera : ikterik (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Palpebra : hematom palpebra sin (+)
Telinga/Hidung : telinga : sekret (-) darah (-)
hidung : sekret (-) darah (-)
Mulut : sianosis (-)
Lain-lain : dbn
Leher
Struma : tidak ditemukan
Bendungan Vena : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn 6
Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
redup di D : Intercostal space II Parasternal
redup di S : Intercostal space V Midclavicula S
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi : simetris +/+, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba +
normal/+ normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Lain-lain : dbn
7
Abdomen
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Lain-lain : dbn
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
8
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
9
STATUS NEUROLOGIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS 4-x-6
10
PEMERIKSAAN GANGGUAN
BERBAHASA
PEMAHAMAN Baik
MENGULANG Terganggu
MENAMAI Terganggu
MEMBACA Sde
MENULIS Sde
11
Pembicaraan
Disarthria : sde
Monoton : sde
Scanning : sde
Afasia : Motorik : +
12
Kepala
Asimetri : tidak ditemukan
Sikap Paksa : tidak ditemukan
Tortikolis : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn
Muka
Mask : tidak ditemukan
Myopatik : tidak ditemukan
Full Moon : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn
13
PEMERIKSAAN KHUSUS
14
2. SYARAF OTAK
• N.I
KIRI KANAN
Hypo/anosmia sde sde
parosmia sde sde
halusinasi sde sde
• N.II
KIRI KANAN
Visus sde sde
15
N I I I , N I V, N VI
KIRI KANAN
Kedudukan bola mata sentral Sentral
Pergerakan bola mata
Ke nasal positif positif
Ke temporal atas positif positif
Ke bawah positif positif
Ke atas positif positif
Ke temporal bawah positif positif
Eksophthalmos Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Celah mata (Ptosis) Tidak ditemukan Tidak ditemukan
16
P UP I L
KIRI KANAN
Bentuk Reguler (bulat) Reguler (bulat)
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar - -
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya + +
konsensual
17
N. V
KIRI KANAN
Cabang motorik
Otot maseter Sde Sde
Otot temporal Sde sde
Otot pterygoideus int/ext Sde sde
Cabang sensorik
I Sde Sde
II Sde Sde
III Sde sde
Refleks kornea langsung + +
Refleks kornea konsensual + +
18
N VII
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris
Tinggi alis : simetris
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Mencucu/bersiul : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah : sde
Hyperakusis : sde
Sekresi air mata : dbn
19
N VI I I
KIRI KANAN
Vestibular
Vertigo sde sde
Nystagmus ke (-) (-)
Tinitus aureaum sde sde
Tes kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choclear
Weber Sde Sde
Rinne Sde Sde
Schwabach Sde Sde
20
N IX, X
◦ Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : parau
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung : 86 x/m
Menelan : + normal (disfagia -)
Bising usus : + normal 10x/menit)
21
• N.XI
KIRI KANAN
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
• N.XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat : simetris
- Waktu gerak : simetris
- Atrofi : Kanan (-) Kiri (-)
- Fasikulasi/tremor : Kanan (-) Kiri (-)
- Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: sde
22
EXTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : miotonik -/-, mioedema ; -/-
23
Motorik
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 2 5
- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 2 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 2 5
- Flexi sendi pergelangan tangan : 2 5
- Extensi sendi pergelangan tangan : 2 5
- Membuka jari-jari tangan : 2 5
- Menutup jari-jari tangan : 2 5
Tonus otot : Normal Normal
Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal
TPR : (+) Normal
Refleks patologis : Hoffman : (-)
Tromner : (-)
24
Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : sde sde
- Rasa suhu(panas/dingin): sde sde
- Rasa raba ringan : sde sde
Propioseptik
- Rasa getar : sde sde
- Rasa tekan : sde sde
- Rasa nyeri tekan : sde sde
- Rasa gerak & posisi : sde sde
Enteroseptik
- Referred pain : sde sde
25
Rasa kombinasi Kanan Kiri
Stereognosis : sde sde
Barognosis : sde sde
Graphestesia : sde sde
Sensory extinction : sde sde
Loss of body image : sde sde
Two point tactile discrimination : sde sde
26
INFERIOR
Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : miotonik ; -/-, mioedema ; -/-
Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
Flexi articulatio coxae (tungkai atas) : 2 5
Extensi articulatio coxae (tungkai atas): 2 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 2 5
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 2 5
Flexi plantar kaki : 2 5
Extensi dorsal kaki : 2 5
Gerakan jari-jari : 2 5
27
Kanan Kiri
Tonus otot : Normal Normal
Refleks fisiologis: KPR: (+) Normal (+) Normal
APR: (+) Normal (+) Normal
Refleks patologis:
Babinsky : (+ ) ( +)
Chaddok : (- ) ( -)
Openheim : (- ) ( -)
Gordon : (- ) ( -)
Gonda : (- ) ( -)
Scaeffer : (- ) ( -)
28
Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial: sde sde
- Rasa suhu(panas/dingin): sde sde
- Rasa raba ringan : sde sde
Propioseptik
- Rasa getar : sde sde
- Rasa tekan : sde sde
- Rasa nyeri tekan : sde sde
- Rasa gerak & posisi : sde sde
Enteroseptik
- Referred pain : sde sde
29
Rasa kombinasi
Kanan
Kiri
Stereognosis : sde sde
Barognosis : sde sde
Graphestesia : sde sde
Sensory extinction : sde sde
Loss of body image : sde sde
Two point tactile discrimination : sde sde
30
BADAN
Inspeksi : Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi
Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma: Gerak : Simetris
Istirahat : Simetris
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
-Fleksi : (+)
-Ekstensi : (+)
-Rotasi : (+)
-Lateral deviation : (+)
31
Gerakan dari tubuh
-Membungkuk :(+)
-Ekstensi :(+)
-Lateral deviation :(+)
Refleks-refleks
-Refleks dinding abdomen : (+)
-Refleks interskapula : (+)
-Refleks gluteal : (+)
-Refleks cremaster : Tdl
-Refleks anal : (+)
32
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Jari tangan – jari tangan : dbn
Jari tangan – hidung : dbn
Ibu jari kaki – jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari kaki : tdl
Jalan di atas tumit : tdl
Jalan di atas jari kaki : tdl
Tandem walking : tdl
Jalan lurus lalu putar : tdl
Jalan mundur : tdl
Hopping : tdl
Berdiri dengan satu kaki : tdl
33
Romber test, jatuh ke : tdl
FUNGSI LUHUR
Apraksia : (-)
Alexia : sde
A graphia : sde
Acalculia : sde
Finger agnosia : (-)
Membedakan kanan dan kiri : (+)
REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : ( - )
Snout refleks : ( - )
Sucking refleks : ( - )
Palmo-mental refleks : ( - )
SISTEM VEGETATIF
Miksi : inkontinensia urin ( - ) retensio urin (-)
Defekasi : inkontinensia alvi ( - ) retensio alvi (- )
34
Sekresi keringat : dbn
RESUME
36
Status Neurologis
1. GCS :4 –X -6
2. Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)
3. N. Cranialis :
N.III : Pupil isokor, Reflek cahaya+/+, diameter 3/3 mm
N. VII: diam/gerak : simetris / simetris
N. XII: diam/gerak : simetris / simetris
4. Motorik :KO 222 555 TO normal normal
222 555 normal normal
37
RF :BPR + N + N RP : H - -
TPR + N + N T - -
KPR + N + N B + +
APR + N + N C - -
O - -
G - -
G - -
S - -
5.Sensorik : dBn
6.Otonom : BAK (+) : Inkontinensia/Retensio uri (-)
BAB (+) : Inkontinensia/Retensio alvi (-)
7.CV : dBn
38
DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
SDH
EDH
39
PLANNING
Planning diagnostik :
CT Scan kepala
Laboratorium (darah lengkap, elektrolit, GDA)
40
CT SCAN
41
LABORATORIUM
HEMATOLOGI LENGKAP
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
43
PLANNING TERAPI
Pengobatan penyebab
Terapi berbicara :
PACE (Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness )
Dalam terapi ini, pasien akan terlibat percakapan
dengan terapis. Untuk menstimulus komunikasi yang spontan,
jenis terapi ini akan menggunakan lukisan-lukisan, gambar,
serta benda-benda visual. Benda-benda ini akan digunakan oleh
pasien sebagai sumber ide untuk dikomunikasikan dalam
percakapan. Pasien dan terapi secara bergiliran akan
menyampaikan ide-ide mereka
44
PROGNOSIS
45
46