OSTEOMIELITIS AGUDA

Esteban Andrés Morales Díaz

UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
MEDICINA IX - SALUD MATERNOINFANTIL I
2018
 OSTEOMIELITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN

Las infecciones osteoarticulares (IOA) representan una variedad de patologías de gran interés en la infancia,
no solo por su frecuencia, sino por las importantes secuelas que un manejo inadecuado puede generar.

Benignas Sinovitis transitoria. Este tipo de infecciones son difíciles de

reconocer en las fases precoces de la
enfermedad, y en muchos casos plantean
- Osteomielitis. problemas tanto en el diagnóstico como en el
Verdadera urgencia
- Artritis séptica. manejo terapéutico, médico y quirúrgico.

Gutiérrez H. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am. 2005.
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DEFINICIÓN

Es la inflamación del hueso causada por una infección bacteriana o fúngica, y con menor frecuencia por
parásitos o micobacterias.

Es la forma más frecuente de presentación en la

Hematógena.
infancia.
Las osteomielitis pueden tener una evolución
Se clasifica en tres tipos aguda, subaguda o crónica en función de la
Foco contiguo de infección: Después de un
teniendo en cuenta su virulencia
Secundariadel agente traumatismo
a un foco. infectante abierto,
y de herida
la penetrante, herida
postquirúrgica infectada, tras el implante de una
patogenia y evolución. respuesta inmunológica del huésped.
prótesis o celulitis.

Insuficiencia vascular. Proceso muy raro en la infancia.

Lew DP, Walvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004.

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EPIDEMIOLOGÍA

Especial importancia en pediatría, ya que se presentan con mayor frecuencia en la infancia.

P: 22 casos/100 000 niños.

50% de los casos se produce en los menores de 5 años de

edad, y de estos, la mitad en menores de 2 años de edad.

I: 10 a 80/100 000 niños.

Se ha descrito un aumento del número de casos de

osteomielitis hasta de 2,8 veces en los últimos 20 años.

Lew DP, Walvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004.

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EPIDEMIOLOGÍA

Especial importancia en pediatría, ya que se presentan con mayor frecuencia en la infancia.

El compromiso observado en pacientes

con osteomielitis suele ser unifocal y
afecta, generalmente, a las metáfisis de
huesos largos, en especial los que
sostienen mayor peso como son: fémur
(30%), tibia (22%) y húmero (12%).

Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015.

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EPIDEMIOLOGÍA

Especial importancia en pediatría, ya que se presentan con mayor frecuencia en la infancia.

Las infecciones concomitantes (osteomielitis

El compromiso observado en pacientes
y artritis conse pueden encontrar hasta
séptica) Las infecciones multifocales son más
osteomielitis suele ser unifocal y afecta,
en un 30% de los niños, siendo más frecuente
frecuentes en recién nacidos (RN) (40%),
generalmente, a las metáfisis de huesos
en menores de 18 meses de niñosedad, con
en quienes
inmunodeficiencias o en aquellos
largos, en especial los que los
sostienen mayor
vasos transfisiarios persisten
con enfermedad causada por Staphylococcus
peso como son: fémur (30%), tibia (22%) y
(principalmente neonatos, en un 70%);
aureus resistente a la meticilina (SARM).
húmero (12%).

Articulaciones del hombro y dela cadera.

Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015.

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EPIDEMIOLOGÍA

Existe una serie de factores de riesgo que predisponen a la infección por agentes etiológicos específicos.
Dichos factores son importantes a tener en cuenta a la hora de iniciar el manejo antibiótico.

Saavedra-Lozano J et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis. An Pediatr (Barc). 2015.
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ETIOLOGÍA

El agente que por excelencia se ha asociado con las IOA es el S. aureus.

La tendencia a relacionar con

microorganismos Grampositivos.

Mejores técnicas de cultivo y al

avance de las técnicas
moleculares, el han ampliado el
panorama epidemiológico.

Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015.
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FISIOPATOLOGÍA

La vía hematógena corresponde a la forma más frecuente de infección.

El rico aporte vascular de la metáfisis asociado con

mala circulación, escasez de células
reticuloendoteliales, poros en el endotelio y
afinidad de la pared celular bacteriana al cartílago.

Proliferación de microorganismos, los cuales forman

grandes colonias que ocluyen los capilares, lo que
dificulta así la fagocitosis y penetración de los
antibióticos. Estos focos iniciales en metáfisis óseas
facilitan la diseminación hacia la médula ósea y cortical.

Frank G, Mahoney HM. Eppes SC. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am. 2005.
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FISIOPATOLOGÍA

Cinco etapas patológicas caracterizan la osteomielitis hematógena. Pocas veces se pueden desarrollar todas
las etapas en un paciente, pues el inicio temprano de antibióticos altera el curso en su desarrollo.
Inflamación Supuración Necrosis

Aumento progresivo de la presión

Hay un aumento de la
presión intraósea por
presencia de exudado y
agregación de
polimorfonucleares.
Clínicamente se
manifiesta por dolor y
sensibilidad local.
El pus que se forma entre 48-
intraósea, sumado al levantamiento
72 horas es empujado hacia la
del periostio, lleva aun segmento
superficie a lo largo de los
de hueso muerto y despojado de
canales de Volkmann por
irrigación rodeado de pus.
aumento de la presión
Clínicamente puede encontrarse
intraósea, lo que eleva el
necrosis avascular de la epífisis,
periostio. Dicho pus puede ir a
especialmente en la porción
tejidos circundantes.
proximal del fémur y húmero.

Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
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FISIOPATOLOGÍA

Cinco etapas patológicas caracterizan la osteomielitis hematógena. Pocas veces se pueden desarrollar todas
las etapas en un paciente, pues el inicio temprano de antibióticos altera el curso en su desarrollo.

Neoformación ósea Resolución

A los 10-14 días, partiendo de
células madre mesenquimales,
el periostio es regenerado. Esta
capa densa de neoformación
ósea que rodea al secuestro es
lo que constituye el involucro.
Esta fase ocurrirá si el proceso
es Interrumpido por el inicio de
antibioticoterapia o drenaje
quirúrgico del periostio.

Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
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FISIOPATOLOGÍA

Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Puede clasificarse según el inicio y la duración de los síntomas: aguda (menor de 2 semanas), subaguda
(mayor de 2 semanas aunque menor de 3 meses) y crónica (mayor de 3 meses).

Los síntomas iniciales son inespecíficos.

- Irritabilidad.
La fiebre no siempre está presente
- Malestar general.
y es más frecuentemente en la
- Disminución de la actividad son algunos
artritis séptica.
ejemplos encontrados especialmente en
neonatos y lactantes menores.

Los signos y síntomas locales como calor,

La cojera, la impotencia funcional y/o la
tumefacción y dolor dependen de la localización y
limitación del movimiento constituyen los
la profundidad de la lesión.
principales hallazgos y llevan a la adopción
de posturas antiálgicas.

Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Puede clasificarse según el inicio y la duración de los síntomas: aguda (menor de 2 semanas), subaguda
(mayor de 2 semanas aunque menor de 3 meses) y crónica (mayor de 3 meses).

La clínica de la infección por K. kingae es muy

La clínicas asociadas con S. aureus sensible a la
inespecífica y suele cursar con poca afectación
meticilina (SASM) y SAMR son más agudas e
del estado general. Se observa la presencia de
incapacitantes y se relacionan con estado tóxico,
febrículas hasta en una cuarta parte de los niños;
rápida evolución, desarrollo de émbolos sépticos
el recuento leucocitario es inferior a 15 000 en el
y compromiso multifocal.
57% de los niños afectados.

22% y 31,8% de los casos presentan una proteína

C-reactiva (PCR) y una velocidad de sedimentación
globular (VSG) normales.

Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hay dos situaciones clínicas en las que el diagnóstico suele retrasarse por su dificultad

Osteomielitis del recién nacido Osteomielitis pélvica

Infrecuente, pero es una infección grave,
generalmente debido a una diseminación
bacteriémica en un neonato con catéteres
El diagnóstico suele retrasarse por su clínica y
intravenosos. Los signos y síntomas incluyen fiebre
localización atípicas, y muchos niños son
(que puede faltar), irritabilidad, rechazo a mover el
erróneamente diagnosticados de apendicitis.
miembro (pseudoparálisis) y celulitis asociada. A
veces la clínica es inespecífica, y se sospecha una
sepsis clínica sin localización anatómica
Afecta generalmente a niños mayores, y supone
del 1-11%. Estas osteomielitis suelen ser
hematógena. El cuadro clínico es de dolor
abdominal mal localizado, o dolor en caderas,
nalgas, y región lumbar. No suele presentarse con
fiebre, y en la exploración se encuentra limitación
en la movilidad de las caderas, dificultad para la
marcha, cojera.

Offiah AC. Acute osteomyelitis, septic arthritis and discitis: differences between neonates and older children. Eur J Radiol. 2006.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

El recuento leucocitario: Puede ser normal o estar elevado.

La velocidad de sedimentación (VSG): Está elevada en el 80-90% de los casos.

El pico máximo se
Hemograma y reactantes La persistencia dealcanza
VSG entre 3-5 días
y PCR del ingreso,
elevadas esy vuelve a la normalidad a
de fase aguda las 3-4 semanas
sugestivo de tratamiento
de necesidad efectivo. quirúrgico
de drenaje
por fallo del tratamiento médico.
La proteína C reactiva (PCR): Está elevada en el 98% de los casos, aunque
podría tener menor sensibilidad que la VSG. Alcanza su pico a las 48 horas del
ingreso y desciende a niveles normales a los 7-10 días de tratamiento.

Procalcitonina: (mayorde 0,4 ng/mL) S: (85,2%) E: (87,3%).

Nelson JD. Skeletal infections in children. Adv Pediatr Infect Dis. 1991.
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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

Diagnóstico Debe intentarse obtener un diagnóstico microbiológico, que se alcanza en el

microbiológico 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo.

Pacientes con cultivo negativo con terapia antibiótica

empírica, que no responden bien al tratamiento, habría
que considerar la biopsia ósea para estudio
histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y
hongos.

Clínica sugestiva + Infección no

documentada = PCR.

Nelson JD. Skeletal infections in children. Adv Pediatr Infect Dis. 1991.
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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

Diagnóstico Debe intentarse obtener un diagnóstico microbiológico, que se alcanza en el

microbiológico 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo.

Pacientes con cultivo negativo con terapia antibiótica

empírica, que no responden bien al tratamiento, habría
que considerar la biopsia ósea para estudio
histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y
hongos.

Clínica sugestiva + Infección no

documentada = PCR.

Nelson JD. Skeletal infections in children. Adv Pediatr Infect Dis. 1991.
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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

Diagnóstico por técnicas Radiología simple

de imágenes
En la fase aguda de la enfermedad ayudará a descartar otras patologías, como
fracturas o tumores, ya que suele ser normal en los primeros 10-14 días.

Centers for Disease Control and Prevention. Kingella Kingae infection in children- 2004.
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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

Diagnóstico por técnicas Ecografía

de imágenes En manos experimentadas, las lesiones son detectadas por ecografía: En las
primeras 48- 72 horas, inflamación de los tejidos blandos. Seguido de elevación del
periostio por el acúmulo de pequeña cantidad de líquido (95), posteriormente
colección subperióstica. 2-3 Semanas erosión cortical.

La ecografía se normaliza un mes

después de la curación clínica.

Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014.

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

Diagnóstico por técnicas Gammagrafía ósea

de imágenes
Es la técnica más sensible para la detección de osteomielitis en las primeras 48-72
horas, diagnóstico en más del 87% de los casos.

Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014.

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico
minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.

Diagnóstico por técnicas

de imágenes
Tomografía computarizada
No detecta los cambios específicos de forma precoz,
puede objetivar el edema de partes blandas y los
abscesos profundos extraóseos. En la actualidad, no
suele realizarse por su excesiva radiación.
Resonancia magnética
Mejor prueba (gold standar) de imagen para el
diagnóstico de osteomielitis aguda; tiene una alta S
(97%) y E (92%).
Técnica de elección para el diagnóstico de
osteomielitis vertebral o pélvica.

Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014.

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TRATAMIENTO

El éxito depende de una selección antibiótica y cumplimiento terapéutico adecuados, además del tratamiento
quirúrgico, en los casos en los que esté indicado.

Existen cuatro áreas de debate

relacionadas con el tratamiento,
que siguen siendo tema de
discusión actual.

Inicio de la antibioticoterapia empírica. Indicaciones quirúrgicas.

Duración del tratamiento antibiótico. Paso de manejo endovenoso a oral.

Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014.

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TRATAMIENTO

El éxito depende de una selección antibiótica y cumplimiento terapéutico adecuados, además del tratamiento
quirúrgico, en los casos en los que esté indicado.

El tratamiento antibiótico inicial es generalmente

Ante la sospecha clínica de una infección empírico, seleccionando el antibiótico en función de la
osteoarticular, es obligatorio el inicio rápido edad y patología de base del paciente que permiten
de antibióticos, así como el establecer la suponer el agente infeccioso más frecuente para esa
necesidad de drenaje quirúrgico. situación. Tener en cuenta la epidemiología local.

¿Artritis séptica? Es considerada

una urgencia quirúrgica.

Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.
 OSTEOMIELITIS AGUDA
TRATAMIENTO

El éxito depende de una selección antibiótica y cumplimiento terapéutico adecuados, además del tratamiento
quirúrgico, en los casos en los que esté indicado.

Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.
 OSTEOMIELITIS AGUDA
TRATAMIENTO

El éxito depende de una selección antibiótica y cumplimiento terapéutico adecuados, además del tratamiento
quirúrgico, en los casos en los que esté indicado.

Cuando se dispone del resultado de los cultivos se Si cultivos negativos, y si el paciente evoluciona
modificará la terapia antibiótica en función de la bien con la terapia empírica, se mantendrá la
sensibilidad del microorganismo aislado. misma hasta completar el tratamiento

Tratamiento inicial de la osteomielitis debe Evolución tórpida, debe considerarse realizar

realizarse con antibióticos parenterales para nuevas pruebas diagnósticas: biopsia del hueso
asegurar una adecuada concentración. para histología y cultivos, y técnicas de imagen
buscando la presencia de zonas abscesificadas.

Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.
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TRATAMIENTO

El éxito depende de una selección antibiótica y cumplimiento terapéutico adecuados, además del tratamiento
quirúrgico, en los casos en los que esté indicado.

El niño esté afebril.

Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento está pasarse
puede indicadoa en
víalos Síntomas y signos de inflamación estén en remisión.
niños oral
con osteomielitis
cuando se hematógena
cumplan las que
Normalizado la PCR o disminuido de forma significativa.
desarrollan un circunstancias.
siguientes absceso subperióstico o
intraóseo. Sea capaz de tolerar la medicación oral.
Antibiótico adecuado para el tratamiento oral.

Si bien la duración total del manejo debe ser individualizada,

las GPC vigentes recomiendan una duración de 4 a 6
semanas de manejo en niños con osteomielitis aguda.
Terapia IV 7-10 días.
Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.
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PRONÓSTICO

Las secuelas más frecuentes son: Osteomielitis

Pacientes correctamente diagnosticados y tratados crónica (5%), lesión del cartílago de crecimiento,
se curan sin secuelas a largo plazo, aunque se cojera, asimetría de miembros, fracturas
describen recaídas hasta en el 5% de los casos. patológicas, artritis secundaria, necrosis aséptica de
la cabeza femoral.

Retraso en el diagnóstico, tratamiento antibiótico Seguimiento hasta los 12 meses en los que se realice
inadecuado y/o de corta duración, y niños muy para el alta un control clínico, analítico y radiológico
pequeños, siendo el mayor índice de complicaciones que demuestren la curación. La osteomielitis de
el descrito en neonatos que varía del 6 al 50. cadera debe vigilarse hasta los 2 años.

Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.
GRACIAS