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Trastorno Bipolar en la Infancia

Dra. Daniela Quilodrán Cerda


Generalidades

La existencia de los trastornos bipolares en niños y


adolescentes sólo ha sido reconocida en las últimas décadas
• Mayor precisión en la delimitación diagnóstica.
• Avances en la neurofisiología, genética y psicofarmacoterapia en este grupo
etario.

Persiste la controversia

• Límites.
• Subtipos.
• Presentaciones en edades preescolares.
• Tratamiento.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Generalidades
Trastorno bipolar es un trastorno del ánimo, fásico, alternando episodios depresivos con otros
de exaltación anímica, que lleva a un deterioro de las funciones sociales en la familia, pares y
escolaridad.

Existen subtipos, tales como el TB tipo I,TB tipo II y trastorno ciclotímico.

Es una enfermedad crónica y debilitante, que debuta temprano en la vida, ocurriendo su


primer episodio frecuentemente en la adolescencia.

En comparación con los adultos, los jóvenes diagnosticados con trastorno bipolar
experimentan síntomas más graves y tienen un peor pronóstico.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Weeks, G., Spratling, R. (2018), Pediatric Bipolar Disorder: A Case Presentation and Discussion. J Pediatr Health Care, 32(2), 201-206.
Generalidades
Se estima que es la cuarta fuente principal de discapacidad en personas de 10 a 24 años de
edad.

Reconocimiento precoz es primordial.

Hasta hace poco, se disponía de datos muy limitados sobre el tratamiento farmacológico en
niños, y éstos se trataban esencialmente como "adultos pequeños”, adaptando información de
estudios clínico en adultos.

Los perfiles de eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas parecen ser diferentes
en niños y jóvenes que en adultos.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Weeks, G., Spratling, R. (2018), Pediatric Bipolar Disorder: A Case Presentation and Discussion. J Pediatr Health Care, 32(2), 201-206.
Concepto Histórico
Concepto Histórico
Hipócrates (460-337 aC) fue probablemente el primero en describir
sistemáticamente la melancolía y la manía de una manera científica.

Formuló la primera clasificación de los trastornos mentales en melancolía,


manía y paranoia.

Aludió a una conexión entre la manía y la melancolía utilizando teorías


humorales.

“… la bilis negra… si es excesiva en el cuerpo produce apoplejía o letargo, o abatimiento o miedo; pero si
se sobrecalienta, produce alegría, como canto y locura. Aquellos en quienes la bilis es considerable y fría, se
vuelven lentos y estúpidos, mientras que aquellos en los que es excesiva y caliente se vuelven locos, listos o
amorosos y se mueven fácilmente a la pasión y el deseo, y algunos se vuelven más habladores. Muchos,
debido a que este calor está cerca del asiento de la mente, se ven afectados por la enfermedad de la
locura o el frenesí”
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico

Areteo de Capadocia fue quizás el primero que describió


claramente la manía y la melancolía como dos componentes de una
misma enfermedad.

Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico

Las descripciones de manía en niños son prácticamente inexistentes.

En los pocos casos descritos no siempre queda claro qué definición de manía se utilizó, o si
había otras afecciones del sistema nervioso central implicadas, o incluso hasta qué edad se
consideraba a los pacientes como “niños”.

“Manía” era simplemente otra palabra para “locura”.

Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
 A mediados del siglo XIX, dos psiquiatras describieron la manía-derpresión por primera vez
como una sola entidad.

En 1851, Jean-Pierre Falret, describe un


trastorno mental que llamó “folie
circulaire”, caracterizado por un ciclo
continuo de depresión, manía e intervalos
asintomáticos, de duración variable.

En 1857, Jules Baillarger, presentó el


concepto de “folie a double forme” en
que la manía y la melancolía se
intercambiaban. No le dio importancia al
periodo entre manía y melancolía.

Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico

 En 1898, Beach describió a un niño de 13 años que evidenció “folie circulaire” y proporcionó
una viñeta que refleja más claramente la comprensión actual del trastorno.

“… Era un niño aburrido, y había sido castigado tan a menudo en la


escuela a causa de su lento progreso, que se volvió profundamente
melancólico y trató de suicidarse. La melancolía se alternó con la
manía, en la que silbaba y cantaba día y noche, rasgaba sus ropas y
estaba sucio…”

Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
A fines del siglo XIX, Emil Kraepelin dicotomizó las psicosis endógenas (“demencia precoz”) y la
locura maníaco-depresiva. Enfatiza la importancia de la recurrencia sobre la polaridad.
Edades de aparición más frecuentes entre 15 y 20 años; 0,4% en menores de 10 años.

Carl Wernicke y Karl Kleist, por el contrario, defendieron que la polaridad era extremadamente
importante y que los episodios únicos de manía o melancolía, no eran lo mismo que la locura
maníaco-depresiva.

Intento por sistematizar y homogeneizar criterios en DSM y CIE.

Más reciente controversia: definir los límites de un “espectro bipolar”.

Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Clínica
Episodio Maníaco
Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía, que dura 1 semana.

Tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si es sólo irritable):


• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Más hablador de lo habitual.
• Fuga de ideas, pensamientos van a gran velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.
Produce un deterioro importante en el funcionamiento.

No es atribuible a los efectos de una sustancia u otra afección médica.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Episodio Hipomaníaco
Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía, que dura al menos cuatro días.

Tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si es sólo irritable)


• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Más hablador de lo habitual.
• Fuga de ideas, pensamientos van a gran velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.
Cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas.

Observable por parte de otras personas.

El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento.

No es atribuible a los efectos de una sustancia u otra afección médica.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Episodio Depresivo
Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante dos semanas; al menos uno de los síntomas es estado
de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer:
• Estado de ánimo deprimido. En niños y adolescentes, puede ser irritable.
• Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades.
• Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del
apetito. En niños, considerar el fracaso en el aumento del peso esperado.
• Insomnio o hipersomnia.
• Agitación o retraso psicomotor observable por otros.
• Fatiga o pérdida de la energía.
• Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones,.
• Pensamientos de muerte, ideas suicidas recurrentes, intento de suicidio o un plan específico.
Produce malestar clínicamente significativo o deterioro importante en el funcionamiento.

No es atribuible a los efectos de una sustancia u otra afección médica.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Trastorno Bipolar I
No se explica mejor por un tr.
esquizoafectivo, esquizofrenia, un tr.
Al menos 1 episodio maníaco. esquizofreniforme, un tr. delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos.

Los criterios representan la conceptualización moderna del clásico trastorno maníaco-


depresivo que se describió en el siglo XIX, diferenciándose sólo en que ni la psicosis, ni un
episodio depresivo mayor a lo largo de la vida son requisitos.

La mayor parte de los individuos también experimenta episodios depresivos mayores durante
el curso de sus vidas.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Trastorno Bipolar II

Al menos 1 episodio hipomaníaco y al


Nunca ha habido un episodio maníaco.
menos 1 episodio de depresión mayor.

Los síntomas de depresión o la


No se explica mejor por un tr.
incertidumbre causada por la
esquizoafectivo, esquizofrenia, un tr.
alternancia frecuente de períodos de
esquizofreniforme, un tr. delirante u
depresión e hipomanía provocan
otro trastorno del espectro de la
malestar clínicamente significativo o
esquizofrenia y otros trastornos
deterioro importante del
psicóticos.
funcionamiento.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Trastorno Ciclotímico
Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos
períodos con síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco ni para un episodio de depresión mayor.

Los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el
individuo no ha estado libre de síntomas durante más de dos meses seguidos.

Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.

No se explican mejor por un trastorno esquizoafectlvo, esquizofrenia, un trastorno


esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

No se pueden atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica.

Malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Clínica

En DSM 5 se eliminó el “episodio mixto”, reemplazándose por el especificador “con


características mixtas”, ya sea para un episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo.

• Al menos 3 síntomas de la polaridad opuesta.


• No pueden contarse 2 veces: distractibilidad, indecisión, insomnio, irritabilidad.

Muchos individuos, en particular niños, y en menor medida adolescentes experimentan fenómenos


similares a cuadros bipolares que no cumplen los criterios del trastorno bipolar I, bipolar II o
ciclotímico. Para estos casos se dispone de la categoría “otro trastorno bipolar y trastorno
relacionado especificado” en DSM 5.

American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Clínica
La variedad sintomática se relaciona con la edad y el período de desarrollo.

Los más precoces (< 9 años) tienden a ser más crónicos que episódicos, con mayor
sintomatología intercurrente.

Manía Preescolar y escolar: se puede presentar con ánimo irritable muy


severo, persistente y a menudo violento ➝ “pataletas”.

En adolescencia: gravedad mayor que la de inicio en edad adulta, con


más síntomas psicóticos, con conductas explosivas y desorganizantes.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Objetivo: Explorar si existen diferencias en la fenomenología de trastorno bipolar entre los 4 a 17 años.

535 pacientes ambulatorios entre 4 a 17 años, en 2 grupos: TB sindromal y TB subsindromal (TB NOS o ciclotimia).

Alucinaciones, delirio y pensamientos bizarros se presentaron escasamente en todas las edades.

La edad no tuvo impacto en la presentación de diferentes tipos de TB.

75% de casos sindromáticos y 64% de subsindromáticos tenían comorbilidad con TDAH, que disminuía con la edad.

Síntomas depresivos aumentan con la edad.

Conclusión: Efectos de la edad fueron mínimos, sin impacto estadístico.

CA Demeter et al. Age differences in the phenomenology of pediatric bipolar disorder. Journal of affective disorders 147(2013):295-303
Clínica
Comienzo antes de los 12 años:

• Menos tiempo asintomático.


• Más tiempo con sintomatología mixta subsindromal.
• Más trastorno bipolar no especificado.
• Irritablidad.
• Labilidad del ánimo.
• Episodios mixtos más frecuentes y prolongados.
• Fluctuaciones en estado de ánimo más rápidas.
• Problemas de comportamiento.
• Menos remisiones y más cortas.
• Peor funcionamiento.
• Más tiempo con antipsicóticos y estimulantes.

B. Birmaher, AACAP 2010.


Clínica
Niños (< 13 años) Adolescentes (13 a 18 años)
Predominio varones Sin predominio por sexo
Agregación familiar para TB, TDAH o para un amplio Agregación familiar para TB
margen de psicopatología en la familia
Inicio insidioso Inicio abrupto
Fluctuaciones de ánimo más rápidas Mayor diferenciación entre episodios depresivos y
maníacos
Mayor mixtura Mayor suicidalidad
Elevada comorbilidad Mayor presencia de síntomas psicóticos (especialmente
delirios de grandeza)
Alta comorbilidad con TDAH y TC Mayor consumo de sustancias
Mayor ansiedad de separación que adolescentes Mayor comorbilidad con trastorno de pánico

 Niños tienen mayor resistencia a tratamiento, altas tasas de recaída y síntomas subsindrómicos, peor pronóstico
que adolescentes.
Epidemiología
Epidemiología
 Prevalencia exacta en niños se desconoce, pero se habla de alrededor de 2 % en < 18 años.
 Estudios retrospectivos en adultos han mostrado que el 35% de los trastornos bipolares son
precedidos por períodos variables de inestabilidad del ánimo durante la adolescencia.

TB I TB II
USA 0,6% USA 0,8%

♂:♀ = 1,1 : 1 Otros países 0,3%

Edad promedio de comienzo: Edad promedio de inicio: 20


18 años. años.
Diagnósticos previos: TD
(12%), TA, uso de sustancias y
trastornos de la alimentación.
Etiología
Etiología
Fuertes evidencias genéticas.

Estudios en gemelos muestran concordancia del 65% en monocigotos y del 14% en dicigotos.

Estudios con niños adoptados señalan una concordancia con sus padres biológicos del 31%, en
comparación al 2% con sus padres adoptivos.

Si el trastorno comienza antes de la adolescencia, los antecedentes familiares aumentan más de 3 veces.

Posible compromiso del brazo corto del cromosoma 11.

Estudios sobre influencias familiares de tener un padre bipolar son categóricos: ambiente disfuncional,
especialmente si el trastorno es de la madre, afecta vínculos tempranos, desarrollo psiconeurológico
armónico y relaciones familiares.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Comorbilidad
Comorbilidad
20 a 90%.

En edades tempranas:
• TDAH 60 – 90%
• Trastorno oposicionista desafiante 47 – 88%
En la adolescencia:

• Uso y abuso de sustancias (39% para drogas y 32% para alcohol).

Trastornos ansiosos y obsesivo-compulsivo son frecuentes y se relacionan con mayor gravedad


y respuesta terapéutica más pobre.

Cada vez se describe mayor comorbilidad con trastornos generalizados del desarrollo (grave y
de tratamiento difícil).

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
 TGD 11 a 30%.
 TDAH 4 a 94%, mayor en la infancia y en pacientes hospitalizados.
 Tr. de conducta disruptiva 7 a 75%.
 Tr. de ansiedad 41 a 80%, principalmente TAG y ansiedad de separación.
 8% TEPT.
 23% trastorno de pánico (adolescentes).
 39% TOC (adolescentes).
 Uso de sustancias 16 a 48%, mayor en adolescentes que en niños, y en aquellos con
comorbilidad adicional de TEPT y tr. de conducta.

Frías, A. et al. (2015). Comorbidity in pediatric bipolar disorder: Prevalence, clinical impact, etiology and treatment. Journal of Affective Disorders. 174, 378-389.
Frías, A. et al. (2015). Comorbidity in pediatric bipolar disorder: Prevalence, clinical impact, etiology and treatment. Journal of Affective Disorders. 174, 378-389.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial más frecuente es el de TDAH
• Buscar especialmente la exaltación del ánimo o irritabilidad.

Trastorno de conducta disocial


• Puede ser comorbilidad.

Descartar uso de sustancias y fármacos


• Psicoestimulantes, alucinógenos, alcohol, corticoides, isoniazida, andrógenos, ACTH,
antidepresivos, antiparkinsonianos, broncodilatadores y metoclopramida.

Descartar causas médicas


• Traumatismo craneal, esclerosis múltiple, ACV, epilepsia (temporal izq), tumores del
tálamo, enfermedades degenerativas, endocrinopatías, trastornos metabólicos,
infecciones y enfermedades autoinmunes.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Adaptado de Lewis 2004.
TDAH
Síntomas que se sobreponen con los síntomas de manía:
• Hablar rápido.
• Pensamiento acelerado.
• Distractibilidad.
• Menor necesidad de sueño.
Se debe evitar el hacer el diagnóstico de los dos trastornos hasta distinguir bien si los síntomas
representan un diferente diagnóstico.

Geller et al. sugieren 5 síntomas que distinguen al TBP del TDAH:

Fuga de ideas - Disminución de


Euforia Grandiosidad Hipersexualidad aceleración del la necesidad de
pensamiento dormir
Depresión
El trastorno puede debutar con un episodio depresivo y
confundirse con un trastorno depresivo mayor.

Sospechar bipolaridad cuando:

• Historia de manía/hipomanía.
• Comienzo temprano.
• Depresión psicótica.
• Historia familiar de trastornos afectivos, especialmente de TB.
• Características de depresión atípica (hipersomnia, hiperfagia).
• Retardo psicomotor.
• Depresiones breves, altamente recurrentes.
• Historia de manía o hipomanía después del tratamiento con antidepresivos.
• Depresión postparto.

DeFilippis M, Wagner KD. Bipolar depression in children and adolescents. CNS Spectr. Published online: April 2013:1–5; Mitchell PB, y cols, Bipolar Disord 2008; 10: 144-152
Trastorno Límite de Personalidad
TPL no presenta disminución de la necesidad de dormir, euforia, presión al hablar, o
grandiosidad.

Los TPL tienen: intolerancia a la soledad, idealización/devaluación, disociación, miedo al


abandono.

Pacientes con TB tienen antecedentes familiares de manía y trastorno depresivo mayor.

Los pacientes con TPL tienen historia familiar de abuso de drogas, trastornos de la
alimentación, comportamiento antisocial y trastorno depresivo mayor.

Miklowitz, D. J., & Gitlin, M. J. (2014). Clinician's Guide to Bipolar Disorder: Integrating Pharmacology and Psychotherapy. Guilford Publications.
Reconocimiento Precoz
Reconocimiento Precoz
Particularmente importante para los trastornos bipolares, ya que a menudo se diagnostican
años después del inicio de la enfermedad.

Reconocimiento tardío tiene graves consecuencias:

• Episodios más frecuentes, ciclos rápidos.


• Mayor cronicidad, más síntomas residuales y una mayor discapacidad.

Un enfoque prometedor es el uso de instrumentos de diagnóstico para el reconocimiento


temprano de la enfermedad y, en consecuencia, la provisión de intervenciones tempranas.

Aun no se ha alcanzado un adecuado nivel en cuanto a instrumentos de detección temprana.

Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz
Depresión unipolar
• Tratamiento con antidepresivos en presencia de un trastorno bipolar no
detectado puede conducir a un mayor riesgo de suicidio y puede desencadenar
síntomas maníacos o fuertes cambios de humor.
• Entre 20 y 40% de los adolescentes que experimentan un episodio depresivo
serán diagnosticados con trastorno bipolar dentro de los próximos cinco años.

Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz
¿A qué edad debería comenzar el reconocimiento precoz?

“… una edad temprana de inicio (antes de los 18 años) fue el mejor predictor para distinguir entre
psicosis afectiva y no afectiva, pues las psicosis no afectivas muestran un inicio más tardío”.

Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz

Síntomas tempranos

• Síntomas depresivos son el 47%.


• Síntomas depresivos también son los más
comunes al inicio de otras enfermedades.
• Humor depresivo sería una característica
básica del “pródromo bipolar”, pero se
necesitan criterios adicionales
• Síntomas hipomaníacos subhumbrales.
• Desregulación del estado de ánimo.
• Alta energía y “soñar despierto”
(Akiskal, 1995).

Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz

Espectro
Bipolar Concepto apareció por primera vez en un estudio del año 1977
sobre el curso de los pacientes ciclotímicos ambulatorios.

Pacientes con historia de relaciones interpersonales tempestuosas y


alteraciones en la esfera social, presentaban cambios anímicos
cíclicos que por muy poco no alcanzaban a cumplir los criterios
sintomatológicos y de duración para el diagnóstico de depresión y de
hipomanía.

Seguimiento reveló la aparición de episodios maníacos, hipomaníacos


y depresivos, así como de ciclación por antidepresivos.

Akiskal, H., Vásquez, G. (2006). Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro. Rev. Arg. de Psiquiat. (17). 340-346.
Reconocimiento Precoz

ESPECTRO BIPOLAR

Bipolar 1/2 o esquizobipolar.


Bipolar I (manía-depresión).
Bipolar I-1/2 o las depresiones con hipomanías prolongadas.
Bipolar II (hipomanía-depresión).
Bipolar II-1/2 o las depresiones con inestabilidad anímica.
Bipolar III (hipomanía asociada a los antidepresivos).
Bipolar III-1/2, cambios anímicos en contexto del abuso de alcohol o de sustancias.
Bipolar IV (depresión en hipertímicos).

Akiskal, H., Vásquez, G. (2006). Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro. Rev. Arg. de Psiquiat. (17). 340-346.
Reconocimiento Precoz

 Dificultad diagnóstica de entidades similares.

Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Tratamiento
Tratamiento

La elección del medicamento


La farmacoterapia de los niños
depende principalmente de la
y jóvenes con trastorno
fase de la enfermedad (maníaco,
bipolar puede ser un desafío.
depresivo o de mantenimiento).

Las intervenciones
psicosociales son
fundamentales.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Maniaca y Mixta

Litio

• Es el gold standard en adultos.


• Fue el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento del TB en
niños mayores de 12 años.
• Requiere monitorización cuidadosa debido a su estrecho margen terapéutico.
• Es menos efectivo que antipsicóticos.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Maniaca y Mixta
Anticonvulsivantes

• Divalproato: aprobado por FDA en adultos, pero no en niños. Puede ser tóxico
en dosis altas, requiere monitorización de niveles plasmáticos, tiene múltiples
interacciones con otros fármacos y es teratogénico.
• Carbamazepina: aprobado por FDA en adultos, pero no en niños. Existen
algunos estudios que mostrarían beneficios en niños.
• Lamotrigina: no está aprobado por FDA para tratamiento de TB en niños, pero
sí en adultos en fase de mantenimiento.
• Topiramato: no está aprobado por FDA para tratamiento de TB en niños ni
adultos. Existen algunos estudios en adolescentes que muestran beneficio como
tratamiento adyuvante.
• Gabapentina: sin evidencia para su uso en TB, a pesar de que algunos clínicos lo
indican.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Maniaca y Mixta

Antipsicóticos

• AP de segunda generación serían más efectivos que los estabilizadores del


ánimo, pero tienen mayores efectos secundarios.
• Risperidona, quetiapina, aripiprazol y asenapina están aprobados por FDA para
su uso en niños con TB.
• Olanzapina está aprobada por FDA para su uso en adolescentes entre 13 y 17
años.
• Ziprasidona está aprobada por FDA para tratamiento de manía en adultos, pero
no en niños.
• Clozapina: sin estudios de calidad en niños, pero hay algunos que muestran
beneficios.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Depresiva

Episodios depresivos son menos comunes y existen menos estudios en niños y adolescentes.

ISRS mejoran síntomas depresivos, pero aumentan el riesgo de viraje a fase maníaca.

Se recomienda el uso de antidepresivos sólo en adición a un estabilizador del ánimo.

El único fármaco aprobado por FDA para el tratamiento de fase depresiva, en pacientes de 10
a 17 años, es la combinación de olanzapina/fluoxetina.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase de Mantenimiento

Se requiere terapia de mantenimiento para evitar recaídas.

Existen escasos estudios, ya que la mayoría se enfoca en el tratamiento de fases agudas.

Litio, divalproato, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, y lamotrigina han mostrado buenas


respuestas.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Terapia Combinada

Si bien se consiguen buenas respuestas con monoterapia en fase maniaca, se ha explorado el


uso combinado de fármacos para aquellos pacientes resistentes.

La adición de un antipsicótico puede mejorar los síntomas maníacos cuando la monoterapia


con un anticonvulsivante o litio no ha sido suficiente.

Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la efectividad de otros antipsicóticos en
tratamientos combinados, así como para evaluar la respuesta inicial a la monoterapia versus la
terapia de combinación.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Tratamiento

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Tratamiento

La monoterapia inicial es preferible a la hora de tratar un episodio maníaco o mixto.

En general, los antipsicóticos atípicos han mostrado mejores tasas de respuesta en


comparación con litio o anticonvulsivantes .

Mayores tasas de respuesta usualmente se acompañan de efectos adversos metabólicos, que


deben considerarse.

Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Tratamiento

Intervenciones no farmacológicas

• Tratamiento multimodal intensivo en un contexto estructurado y cercano, que


integre educación al paciente y grupo familiar, psicoterapia individual con
participación de la familia y apoyo escolar.
• Manejo del estrés.
• Higiene del sueño.
• Prevención de sobrepeso y síndrome metabólico.
• Uso moderado de cafeína y alcohol.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Tratamiento

Psicoterapia Psicoeducación Terapia familiar


grupal multifamiliar focalizada para
(MFPG) adolescentes (FFT-A)
En combinación con fármacos.

Prevención de recaídas y
hospitalizaciones. Terapia cognitivo Terapia conductual
conductual (TCC) dialéctica (DBT)
Mejora la adhesión a tratamiento.

Facilita procesos de integración


socioemocional. Terapia
interpersonal y
Fortalece la configuración de la ritmo social para
identidad en adolescentes. adolescentes (IPSRT)

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Pronóstico
Pronóstico
La presentación prepuberal tiene dos veces menos probabilidad de recuperación y síntomas
crónicos.

En adolescentes, 60% tiene buen ajuste social y 40% tiene discapacidades de diferentes
cuantías.

Inicio antes de los 20 años tienen más trastornos psiquiátricos y mayores problemas de
adaptación social, secundarios a interferencias en su desarrollo emocional, cognitivo y social.

Altas tasas de intentos de suicidio y completación de éstos: a los 18 años, 44% ha tenido
intentos. Letalidad más alta que en depresivos unipolares.

Uso de sustancias es mayor que en otras patologías psiquiátricas (16 a 39%) y se asocia más a
otras conductas de riesgo.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Pronóstico

Factores de mal pronóstico


• Falta de calidez maternal.
• Síntomas psicóticos.
• Episodios mixtos.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Comorbilidad con TDAH.
• Abuso de sustancias.
• Psicopatología parental.

García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.