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SEMIOLOGIA DEL DOLOR

 El dolor es para el medico un síntoma, consistente en la sensación desagradable o


aflictiva que refiere el paciente, acompañado en ocasiones de cambios en la
expresión de la cara, de sus rasgos, dando una facies particular, la facies dolorosa,
y así mismo reacciones vegetativas (vasoconstricción, midriasis, etc.).
 Así es como la revisión de los aspectos básicos del dolor servirán como un punto de
partida y permitirán una mejor comprensión de la exploración clínica.
 El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que
en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas como percutoras o
palpatorias que puede evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus
características.
 La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del
cuadro y obliga a hacer inferencia indirectas, como ocurre en los niños pequeños,
que tienen dificultades de expresión, en los pacientes con deterioro cognitivo.
 El interrogatorio servirá también para restablecer las relaciones del dolor con
otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por ejemplo: nauseas, mareos
limitación de la motilidad, concomitancia de rubor, tumefacción y aumento de la
temperatura o pérdida de peso.
 En todo dolor deben determinarse sus características mediante el interrogatorio y
examen; para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en
forma ordenada los siguientes aspectos (ALICIAPECA):
 Antigüedad
 Localización
 Irradiación o propagación
 Carácter
 Intensidad
 Atenuación o agravación
 Periodicidad
 Evolución
 Concomitancia
 Analgesia
ANTIGÜEDAD
 La dimensión temporal es básica para la interpretación.
 En el dolor agudo, la duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las
circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompañada de
fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción,
hipertensión y midriasis.
 En el dolor paroxístico, recidivante o no, existen dolores episódicos más o menos
intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con periodos de duración
variable libres de enfermedad, que pueden observarse, por ejemplo, en la migraña y en
la fiebre periódica familiar.
 El dolor crónico, puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas
que los expliquen, no lleva cortejo autonómico pero a menudo está acompañada por
alteraciones psíquicas que a veces es difícil establecer si son causa o consecuencia de la
enfermedad .Son ejemplos frecuentes de dolor crónico las cefaleas y las lumbalgias.
 Por lo expresado en las consideraciones fisiopatológicas, debe quedar claro que un
dolor crónico no siempre es uno agudo que se prolonga sino que existen
diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista
patológico y terapéutico.
 Otro aspecto importante es la VELICIDAD DE INSTALACION: los dolores de
instauración súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura
de vísceras (embarazo ectópico o perforación de víscera hueca).Los de aparición
gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
LOCALIZACIÓN
 La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más
evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es más o menos sencillo
precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza
de un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en una arteriopatia
obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miocitis, a una polineuritis o a una
mononeuritis multiple.
 El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el tórax, el abdomen, y el
raquis donde a veces es difícil determinar la estructura donde se genera el dolor.
 Puede registrarse dolor en cualquier parte del organismo; desde la cabeza hasta
los pies, pero la localización en tal o cual sector no significa que sea ese el lugar
de la enfermedad causante. Desde este punto de vista es útil el concepto de
Mackenzie, que clasifica los diversos dolores en:
 Local: nace en un sitio y se localiza en el mismo
 Propagado: se extiende siguiendo una determinada distribución (radicular, plexal, o
periférico)
 Referido: aquí la sensación se proyecta en un área cutánea distante a la víscera enferma,
pero correspondiente a la misma metamera embrionaria.
 Psicógeno: se refiere a la simple proyección en laguna región del cuerpo. Es la lucha del
individuo frente a un problema psicológico que no puede superar.
IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN

 La irradiación y propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el


mecanismo de su compromiso.
 Así, una lesión en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del
muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros
dedos y que aumenta la intensidad con la tos, el estornudo y la maniobra de
valsalva puede interpretarse con seguridad como debido a la compresión de la
quinta raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural.
 La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que propaga hacia el dorso
y como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo, la colecistitis aguda en
cambio suele hacerlo en forma de hemicinturon sobre el lado derecho.
CARÁCTER
 El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se da a conocer una cosa y que
la distinguen de las demás.
 Los pacientes suelen ser capaces según su estado psíquico, su cultura y su lenguaje, de describir con sus
palabras y gestos las particularidades de su dolor, y está sola expresión alcanza muchas veces gran valor
diagnóstico.
 Cuando un hombre en la edad media de su vida señala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado,
intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas
(sudoración, taquicardia, vasoconstricción, ansiedad) está describiendo casi con seguridad la presentación de
un infarto agudo de miocardio.
 Si el dolor
 se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina lancinante o en puntada (Pleuritis, Ulcera peptica
perforada, Pericarditis, Tabes dorsal);
 si parece que quemara, urente o quemante (herpes zoster, ulcera gastrointestinal ,Infarto subfrenico);
 si apretara ,constrictivo u opresivo (angina de pecho, infarto de miocardio, ataque cardiaco);
 si atravesara de lado a lado ,transfixiante (pancreatitis aguda, ulcera, gastritis, dispepsia nerviosa);
 si fuera de escasa intensidad ,pero molesto y prolongado, sordo (cáncer, odontalgia) ;
 si por el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito (neuralgia del trigémino);
 si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante (polineuritis, tabes dorsal, Infarto subfrenico) ;
 si diera la sensación de algo que se rompe , desgarrante (aneurisma disecante) ;
 si fuera como un taladro, tenebrante o taladrante (odontalgia, Pancreatitis, Aneurisma disecante de aorta, Ulcera
gastroduodenal) ;
 si estuviera acompañado de una sensación de latido ,pulsátil (absceso ,forúnculo, inflamación por traumatismos,);
 de retortijón, cólico (cólico biliar o renal) y de peso, gravativo (hepatomegalia por hepatitis).
INTENSIDAD
 La cuantificación del dolor es un problema común en varias disciplinas:
 La fisiología, la farmacología, la clínica y la psicología, en cuanto fenómeno esencialmente
subjetivo, la dependencia de la medición según la precepción del paciente es casi total. Solo
pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones
concomitantes como los gestos, las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios
autonómicos vinculados con la respuesta simpática al dolor.
 Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo
para estimar la respuesta l tratamiento .para ello se han ideado una serie de procedimientos
que, debidamente validados se usan en forma habitual en farmacología clínica y deberían
incorporarse a la práctica asistencial.
 Un método de cuantificación es la escala nominal en la que se utiliza una serie discontinua de
denominaciones de fácil comprensión para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso
y ausente cuando desaparece. Para los niños se ha creado un equivalente con esquemas de
rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la preocupación y el llanto, que se
representan al pequeño paciente para que señale la intensidad de su dolor según la cara que
mejor lo represente.
 El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada
evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm , con divisiones
cada 1 cm , pidiéndole que marque el punto en que se considera que se encuentra su dolor ,
partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el
extremo izquierdo (0) , la ausencia del dolor .
 Suele ser sutil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con
otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor demuelas, de oídos, de parto, etc.
ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR

 Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección


de sus factores agravante o atenuantes son datos valiosos
que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una
hipótesis diagnostican bien orientada.
 Es habitual afirmar, la práctica lo corrobora, que el
interrogatorio en cardiología y en gastroenterología
permite formular un diagnostico fundado en más del 60%
de los casos de la práctica.
PERIODICIDAD

 Algunas veces su aparición y desaparición es


irregular, en otras hay una cronología que permite
constituir en patología digestiva los conceptos de
dolor horario y en patología circulatoria cabe
citar el dolor de esfuerzo.
EVOLUCIÓN
 Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnoídea) o
más gradual (cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser
importante.
 Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el
pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio,
se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente
o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido,
acupuntura, etcétera.
 La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede
presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
 Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a
factores específicos (en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el
paciente ingiere alimentos). Se habla de períodico cuando el dolor se
presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer
un tiempo después (el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después
de unos meses o años, reaparece).
CONCOMITANCIA

 Siempre se debe evaluar cuidadosamente los signos y


síntomas acompañantes del dolor pues muchas veces
constituirán la clave del diagnóstico. Así será diferente la
orientación de un paciente con dolor torácico semejante a
una puntada acompañada de disnea (neumotórax o
tromboembolia del pulmón o por fiebre, tos o
expectoración mucosa (neumonía por compromiso pleural)
ANALGESIA

 La influencia de medicamentos en un dolor es muy


importante, por ejemplo un dolor retroesternal, que sede
rápidamente con nitrito de amonio sugiere una angina de
pecho.

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