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Fiebre de Origen Desconocido

Enfoque diagnóstico
Definición
• Enfermedad > 3semanas de duración
• fiebre repetidamente > 38.5ºC
• dg. incierto a pesar de 1 semana de
estudio hospitalizado (1 semana de
evaluación exhaustiva)
Causas
• Infecciosas 36%
• neoplasia 19%
• reumatológico 15%
• miscelaneas 23%
• sin dg. 7%

• más de 200 causas


FOD: causa infecciosa
• Localizada
– E.I
– Infección intraabdominal
– ITU
– Osteomielitis
– respiratorio alto
– vasos periféricos
FOD: causa infecciosa
• Generalizado
– bacteriano
– micobacteriano
– fungico
– viral
– parasitos
FOD:desafío diagnóstico
• En general, afecciones comunes de
presentación poco habitual
• ausencia de características clínicas
reconocibles
• lo principal es anamnesis, ex.físico
detallado, laboratorio básico,rx.tórax.No
requiere necesariamente hospitalización
Principales etiologías
• TBC
• endocarditis
• linfoma
• tumores sólidos
• enfd.de Still
• vasculitis
• enfd.reumatológicas(LES, Sjogren)
• absceso intraabd,itu,fiebre por drogas,tep,enfd
inflamat.intestinal
Primer paso: verificar fiebre
• 35% fiebre facticia
• características de curva febril no es buen
discriminador
• duración muy prolongada tiende a
descartar etiología infecciosa y neoplásica
• bradicardia relativa: en Chile:F.T.(neos y
reu también)
Segundo: Examen físico
• Ojos:
– conjuntiva: petequias: E.I.
– Escleritis, uveitis: enfd. Reumatológicas
– Fondo de ojo: candidiasis, vasculitis, cmv
• Nodulos cervicales:
– linfoma
– mononucleosis infecciosa
Examen Físico (2)
• Piel y mucosas: buscar lesiones:BP.
– E.I. Petequias, hgia subungueal,nódulos de
Osler (dolorosos),lesiones de Janeway(rojo,
no doloroso)
– roseola en tronco (F.T.)
– petequias o máculas hgicas, dolorosas en
extremidades(meningococcemia)
– vasculitis: purpura palpable, sensible.
Examen físico(3)
• Considerar sitios previos de cirugía: implantes
protésicos pueden manifestar infección meses-
años post-cx
• TAC abdominal: realizar con sospecha dirigida o
cuando no hay ninguna orientación dg.
– indicaría sitios de tej. Anormal donde buscar
evidencia histológica o microbiológica por
procedimientos invasivos(mínimos: punción, o
mayores:laparotomía)
Tercero:Laboratorio
• Hgma con recuento diferencial
• sed.orina, urocultivo
• ELP
• pruebas hepaticas y renales
• hemocultivos
• Rx tórax:lesiones intratoracicas o derrame
o atelectasis 2º a proceso intraabdominal.
Basal para hacer seguimiento (procesos
evolutivos)
Laboratorio (2)
• Cuando no hay claridad dg:
– bp. M.O: 15% dg
– bp. Hepática: 15%dg.
• Pacientes añosos con VHS >40 mm/hr:
– bp. Arteria temporal: arteritis de celulas
gigantes es causa frec de fod en este grupo
etareo y tto precoz previene ceguera
Laboratorio(3)
• RNM: no es recomendable como etapa
inicial. Tiene falsos pos y neg. No da
precisión anatómica
Endocarditis infecciosa
• Clínica puede ser irrelevante (soplos sin
variación o indetectables, manif.cutáneas
tardías)
• confirmación microbiológica tardía por
bacterias fastidiosas o por tto atb previo
• Ecocardio transtoracica: 75% sensib,
transesofagica: 90%
Abscesos intraabdominales
• Antecedentes: enfd. Biliar, apendicitis,
diverticulitis, trauma abdominal, bacteremia
previa, viaje a zonas de amebiasis endémica
(absceso hepático)
• cirugías previas: absceso subfrénico, pelvico
• perforación gastrointestinal. Enfd de Crohn,
bacteremia transitoria: absceso del psoas
• ecografía y TAC detectan con facilidad, por lo
que cada vez menos esta es causa de fod
ITU
• Pielonefritis complicada con absceso
perinefrítico, intrarrenal u obstrucción de la
vía urinaria: puede dar urocultivos
negativos
• Absceso prostático en > 50 años puede
confundirse con obstrucción prostática
Otras localizaciones
• Osteomielitis:dolor local generalmente
mínimo, se pasa por alto
• abscesos dentales periapicales
• flebitis séptica (drogas ev)
Infecciones sistémicas
• Bacterianas: lo más frecuente: tbc miliar
• fungicas: generalmente con
inmunosupresión de base
• viral: lo más frecuente es cmv, con
linfocitosis atípica y alteración de enzimas
hepáticas.Adulto joven
• parasitos: en nuestro clima: toxoplasmosis
Enfoque dg
• Cada caso es individual. No hay
algoritmos
• ex. Físico minucioso y repetido es lo más
eficiente para encontrar foco.Procesos
evolucionan
• Ley de Sutton: realizar los procedimientos
que por lógica podrían dar el dg: biopsia
de un ganglio
Enfoque dg(2)
• Si el paciente permanece estable y aun no
hay dg: observar. 5- 15% casos quedan
sin dg, la mayor parte cede por sí solos y
no revisten mayor gravedad.
• Argumento en contra de pruebas
terapeuticas: confunden el dg. impiden
definir tratamiento más adecuado en
espectro y duración
Pruebas terapeuticas
• Atb empírico estaría justificado en
pacientes graves, habiendo obtenido
previamente todas las muestras posibles
• tto adecuado puede tardar en bajar la
fiebre (EI)
• tto inadecuado puede hacer remitir fiebre
inicialmente (ag en tbc)
Fiebre por drogas
• Cuando no hay orientación dg, se debe
sospechar precozmente (eosinofilia)
• retirar todo medicamento en uso al
momento de iniciar la fiebre.Prueba dg:
fiebre cesa en 48-72 hrs. Reinstaurar una
por una: fiebre reaparece con la droga
responsable, en pocas horas (no realizar
en caso de nefritis intersticial o hepatitis)
Conclusiones
• Fod requiere más de 1 sem. de estudio
infructuoso, por lo que se trata de casos
especialmente difíciles.
• Causas son muchas y variadas
• lo más útil es: anamnesis exhaustiva,
ex.físico meticuloso, re-evaluación
periodica, y uso racional de examenes.
• Tto empírico puede confundir dg.