Pengkajian pasien dengan

pendekatan Pemerikasaan fisik

Head To Toe.
KELOMPOK 2
Anggota :
-Shintia Gita R
-Maharani
-Adinda
-Semester 2
Kelas A
PENGKAJIAN
Hari/tanggal : selasa 01.mei 2018
Jam : 07.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
• Nama pasien : Nn.Lusiana
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 17 tahun
• Alamat : Jalan pembangunan 3 Rt 01/04
• Pekerjaan : Pelajar
B. RIWAYAT KESEHATAN
• keluhan utama : klien mengatakan “ sakit perut dan nyeri “
• riwayat penyakit sekarang : sudah 2hari BAB lebih dari 3x/hari, BAB cair
• riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan sekitar 5bulan yg lalu pernah mengalami kondisi
seperti ini juga.
C. PEM. FISIK
1. Keadaan umum
• tb : 133cm
• bb : 54kg
• tingkat kesadaran : composmetis
• ttv :
-td : 120/80 mmhg
-suhu : 36 c
-nadi : 72 x/menit
-rr : 15x/menit
2. Pem. Fisik head to toe
• Kepala : distribusi rambut merata, tidak rontok, tidak ada benjol, kulit kepala tidak ada lesi
• Mata : ketajaman penglihatan dengan name tag jarak 30cm, mata simetris, sclera berwarna putih,
kunjungtiva berwarna pink kemerahan, reflex cahaya: pupil mengecil
• Telinga : daun telinga sama warna dengan kulit wajah, daun telinga tidak kaku, lentur, tidak ada
serumen
• Hidung : mukosa hidung merah muda, bersih, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan
• Mulut : gusi merah muda, gigi bersih, lidah bisa bergerak secara terkordinir, palatum berwarna merah
muda, mukosa bibir kering
• Kulit dan otot wajah : pasien mampu mempresepsikan kasar dan halus, kulit tidak ada lesi, kulit
kering, warna kulit merata
• Leher : saat di inspeksi leher simetris, warna kulit merata, saat palpasi tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar getah bening
• Dada dan punggung
1. Inspeksi : Dada simetris, pergerakan dada simetris tidak ada hambatan tidak ada
tambahan otot otot pernafasan, tidak ada jejas/kebiruan, tidak ada pembengkakan
pada mamae, kondisi tulang belakang utuh tidak ada benjolan
2. Palpasi : Tidak ada nyeri, pengembangan paru kanan dan kiri maksimal
• Abdomen : warna kulit merata, tidak ada bekas operasi, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran/ pergerakan abdomen simetris, bising usus 20x/menit, saat palpasi terasa
nyeri pada kuadran kiri bawah.
• Genitalia : kemampuan berkemih normal tanpa alat bantu
• Rektum dan anus : terdapat lesi pada anus
• ekstermitas atas : Tidak ada lesi pada kuku, tidak tremor, kuku bersih bila dipalpasi
kembali berwarna pink <3detik, otot saat dipalpasi tidak bengkak, tidak lembek, tidak
nyeri, skala kekuatan otot 5
• ekstermitas bawah : tidak ada lesi, tidak kaku, kuku bersih, bila dipalpasi kembali
berwarna Pink <3 detik. Tidak ada edema. Skala kekuatan otot 5
Pola Gordon :
• Pola kebutuhan dasar
-pola eliminasi :
BAB
*sebelum sakit : BAB 1x / hari dengan konsistensi feses lunak
*setelah sakit : BAB >3x / hari dengan konsistensi feses cair
Respon Pasien Masalah Keperawatan Patoflow
Ds : Kekurangan volume cairan Infeksi Makanan
-Pasien mengatakan “sudah
bab >3x dalam sehari” Nyeri Akut Berkembang di usus Toksik tidak dapat diserap
-Pasien mengatakan “saat
BAB feses nya cair dan perut Hipersekresi air&elektrolit Hiperperistaltik
nya nyeri”
Do : Diare Nyeri abdomen
-Hiperperistaltik : 20×/menit
-Pasien terlihat lemas Frekuensi BAB meningkat
-Pasien menunjukan ekspresi
nyeri skala 5 Hilang cairan&elektrolit
DIAGNOSA : berlebih
-Diare b/d Resiko
kekurangan volume cairan Kekurangan volume cairan
ditandai dengan BAB >3x
dalam sehari konsistensi cair,
pasien lemas.
-Nyeri akut b/d nyeri akut
ditandai dengan
hiperperistaltik, ekspresi
nyeri skala 5, perut nyeri
• TUJUAN & KITERIA HASIL
-Keseimbangan cairan
-Kontrol nyeri
• NOC
Setelah dilakukan perawatan 3x/24jam klien diharapkan
mampu :
-menyeimbangkan volume cairan
-mengontrol nyeri
Indikator Saat ini Target

Nyeri menurun Nyeri yang dilaporkan Nyeri yang dilaporkan

Skala 2 cukup berat Skala 4 ringan

Ekspresi nyeri wajah skla 2 Ekspresi nyeri wajah skala 4

cukup berat ringan
NIC
• Manajement cairan
-menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output pasien
-mengukur ttv pasien
-memberikan cairan dengan tepat
-memberikan makanan ringan (minuman ringan dan buah buahan segar
dan jus buah)
NIC
• Manajement nyeri
-Lakukan pengkajian nyeri kompeherensif yang meliputi
lokasi,karateristik,durasi,kualitas,intensitas atau berat nya nyeri dan
faktor pencetus
-Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan,pencahayaan,suara
bising)
-Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
-Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri nya
dengan tepat
-Ajarkan prinsip-prinsip teknik relaksasi
a.Menciptakan lingkungan yang tenang
b.Dorong pasien untuk mengambil posisi nyaman
c.Tunjukan dan praktikan teknik relaksasi saat nyeri muncul
TERIMA KASIH.