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BLOQUEADORES H2,

INHIBIDORES DE LA BOMBA
DE PROTONES Y
ANTIEMÉTICOS.
R1A José Efraín Bermúdez Márquez
OBJETIVO

 Los residentes de primer año de anestesiología


conocerán los principales antieméticos,
bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de
protones y conocerán el uso de los mismos en la
práctica de su especialidad.
Bloqueadores H2 e inhibidores de
la bomba de protones
 Las células parietales pueden producir
aproximadamente 100ml/hr de Cl H con pH de 0.8
 Agentes secretagogos:

 Acetilcolina liberada por las terminales nerviosas vagales


posgangliónicas intramurales (actuación neurocrina

 Gastrina producida por las células G antrales y liberada


en el torrente circulatorio (actuación hormonal.

 Histamina: almacenada por los mastocitos y las células


ECL (enterochromaffin-like cells).
HISTAMINA

 Surge de descarboxilación de histidina (aminoácido).

 En SNC: neuronas histaminérgicas en hipocampo posterior, principalmente

 Mucosa gástrica: células parietales (secreción de HCl).

 Basófilos y mastocitos (estos últimos se encuentran más en tejido conectivo


de epitelios: la mayor reserva; su degranulación se puede inducir con
estímulos químicos, mecánicos o inmunitarios.
 Receptores
 H1: activa fosfolipasa C

 H2: incrementa cAMP

 H3: en células secretora de histamina, retroalimentación de


liberación de histamina.

 Degradación por histamina N-metil-transferasa, se convierte en


metabolito inactivo y se excreta por orina
 Efectos:

 Cardiovascular: vasodilatación arteriolar y coronaria (H1 y H2) ↓TA,


↑ cronotropismo e inotropismo (H2), ↑permeabilidad capilar (H1).

 Respiratorio: broncocostricción y vasodilatación pulmonar (H1)

 GI: secreción de HCl (H2) y contracción de músculo liso intestinal (H1).

 Cutáneo: Rash por aumento de permeabilidad capilar (H1)

 Inmunitario: Hipersensibilidad tipo I (H1), lo que atrae leucocitos y síntesis de


postaglandinas. Activación de Cels T supresoras (H2).
Antagonista de los receptores H2

 Farmacodinamia

 Inhibidores competitivos, reduce producción de HCl y eleva pH gástrico.

 Disminuyen volumen de líquido gástrico y aumenta pH del mismo producido


posterior a su administración.
 Indicaciones  Efectos secundarios
 Enfermedad ácido péptica.  Hipotensión

 Sx de Zollinger-Ellison.  Bradicardia o Arritmias

 ERGE.  paro cardiaco---Raro


(Cimetidina)

 Profilaxis de úlceras por estrés.

 Profilaxis de neumonía por


aspiración.
 Ranitidina
 Biodisponibilidad: Oral 38-88%, IM  T ½ 1.6-2.4hrs
90%.
 Aclaramiento: 489-512
 T max VO 1-3hrs IM 15 min ml/min
 Unión a proteínas: 15%  Metabolismo hepático
 Vd: 1.2-1.9 Lts/kg  Excreción renal: 70% sin
cambios en orina
 Inicio de acción: 1-2hrs

 Dosis
 Niños: VO o IV 2-4mg/kg/día cada 12 hrs, máximo 300mg/24hrs.
 Adultos: IM o IV 50mg cada 6-8 hrs, máximo 400mg/día.
 Presentación
 Cimetidina  T ½: 2 hrs

 Biodisponibilidad: 60 a 70%  Aclaramiento:

 Unión a proteínas: 13 a 25%


 Metabolismo hepático.
Sulfóxido de cimetidina
 Inicio de acción: 1-2hrs (metabolito).

 Excreción renal: 4% sin


cambios

 Dosis <12 años VO, IM o IV  Dosis adultos


 20 y 40 mg/kg/día en dosis  IM, IV: 300 mg cada 6 h,
administradas cada 6 horas
Inhibidores de la bomba de protones

 Actúa selectivamente sobre el eslabón final del proceso de secreción


ácida gástrica, la ATPasa-H+/K+ o bomba de protones.

 Esta enzima representa un paso obligado en el proceso de secreción de


H+

 La capacidad inhibitoria de estos fármacos es independiente del estímulo


desencadenante de la producción ácida
 El complejo inhibitorio crea una unión
irreversible y no competitiva

 La mayor efectividad del fármaco se da


a mayor número de ATP asa H+ K+
activo (postprandial).

 Su administración simultánea con


comida retrasa la absorción, pero no
modifica la cantidad total absorbida

 Una sola dosis de 20 mg disminuye en el


90-95 % la producción ácida en 24 horas
 Reacciones Adversas:

 Diarrea, náusea, mareo y jaqueca, y también se han descrito algunos casos de


erupción cutánea.

 Interacciones:

 Metabolizado por P540; interacciones con sustancias que utilicen la misma vía
metabólica

 Reducción en el aclaramiento de fármacos, como diazepam, fenitoína o warfarina.


 Omeprazol
 Inicio de acción: 1 h
 Unión a proteínas: 95% (albúmina)

 Efecto máximo: 2 h
 Biodisponibilidad: 30 a 40%;
mejora ligeramente con la
 Duración: 72 h administración repetida

 Inhibición secretora máxima:  V ½ : 0.5 a 1 h; enfermedad


cuatro días hepática crónica: 3 h

 Absorción: rápida  Tmax: VO: 30 min a 3.5 h


 Metabolismo: extenso de primer
paso en el hígado. Dos
metabolitos, sulfona e
hidroxiomeprazol

 Eliminación:
 Depuración: adultos: 500 a 600
mL/min; enfermedad hepática
crónica: 70 mL/min

 80%renal

 20% biliar

 Dosis
 Niños 1mg/kg/dia cada 12 o 24 hrs IV, VO
 >12 años 20-40mg cada 24 hrs IV, VO
 Adminitrarse en al menos 2.5 min a una velocidad máxima de 4ml min
 Pantoprazol
 Inicio de acción: VO 2.5 hrs. IV 15-  Vd: 11-23-6lts
30min

 Unión a proteínas: 98%


 Efecto máximo: IV 2hrs

 Biodisponibilidad: 77%
 Duración: VO o IV 24 hrs

 V ½ : 1 hora
 Absorción: 2-2.5hrs
 Metebolismo hepático: CYP2C19

 Eliminación renal: 71%


 Dosis:

 Niños 0.5 a 1 mg/kg/día cada 24 hrs


 Adultos: 40mg/dia cada 24 hrs

 Diluyente: agua inyevable


Antieméticos
 NVPO engloba tres entidades que pueden ocurrir de forma combinada o separada
después de la cirugía:

 Vómito o emesis: expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca.

 Náuseas: sensación subjetiva, desagradable experimentada en la garganta y epigastrio


asociada a la necesidad inminente de vomitar.

 Arcadas: contracción rítmica de los músculos respiratorios, incluyendo el diafragma y


músculos abdominales sin expulsión de contenido gástrico.
 Incidencia: 20-30% en la población general pudiendo llegar hasta un 80% en
pacientes de alto riesgo.
FISIOPATOLOGÍA

 Centro del vómito: unidad


funcional situada en la
sustancia reticular
ascendente, en relación con
los centros respiratorios,
vasomotor y los núcleos
ambiguo y dorsal del vago
 Coordina los diferentes movimientos estereotipados que se producen con la
emesis.

 Recibe aferencias nerviosas procedentes de la orofaringe, de las vísceras


abdominales y del mediastino. También recibe estímulos de la corteza cerebral
y del sistema laberíntico vestibular y de la zona gatillo quimiorreceptora del área
postrema del IV ventrículo.

 La zona de gatillo quimiorreceptora (que es clave en la fisiopatología de la


NVPO) es rica en receptores D2 y 5-HT3
 Receptores implicados
Dopaminérgicos D2
Serotonina tipo 3 (5-HT3)
Histamina tipo 1 (H1)
Colinérgicos muscarínicos tipo 1 (M1)
Opioides μ 1
 Carece de barrera hematoencefálica en el área postrema, por lo que puede ser
estimulada por sustancias de la sangre, del medio intracerebral o del LCR

 Estímulos que pueden producir náuseas:


 Dolor,
 Hipovolemia
 Hipotensión arterial
 Estimulación vagal.
 Hipoxemia.
 Fármacos que los favorecen.
Proceso del vómito
 Inspiración profunda, movimientos
antiperitálticos y ↑ salivación.

 Cierre de glotis y se relajación del


esfínter gastroesofágico, los músculos
del tórax y la pared abdominal se
contraen, el diafragma desciende
vigorosamente. ↑ la presión
intrabdominal

 Expulsión del contenido gástrico


 Además…
 Pediátricos
 Obesidad
 Los A. Inhalados son la
principal causa en el
postoperatorio
inmediato
Profilaxis

Paso 1: Estadificar y
reducir factores de
riesgo

Paso 2: profilaxis si
amerita. Solo usar ≥2
medicamentos en riesgo alto
Tratamiento
Metoclopramida

 Pertenece a la familia de las benzamidas.

 Mecanismo de acción: acción antiemética en 3 niveles,


 bloquea los receptores dopaminérgicos D2 centrales (antiemético) y Periféricos
 bloquea los receptores 5-HT3 serotoninérgicos centrales y periféricos
 bloquea los receptores 5-HT serotoninérgicos periféricos. Este último mecanismo
explica su efecto procinético. No estimula secreciones.
 Efecto colinomimético periférico

 Su indicación es una recomendación débil debido a su débil efecto


antiemético
 Vd: 3.5 L/kg  Vida media: 2.5 a 6 h

 Atraviesa la placenta; aparece  Eliminación: principalmente en


en la leche materna; relación de orina y heces como fármaco sin
leche materna:plasma: 0.5:4.06 modificar

 Unión a proteínas: 30%  Inicio de acción:


 Oral: 30 a 60 min

 Biodisponibilidad: oral: 80 ± 15.5%  IM: 10 a 15 min


 IV: 1 a 3 min

 Duración de acción: 1 a 2 h sin


importar la vía de administración
 Efectos secundarios
 Cólicos si se inyecta rápidamente
 Crisis hipertensivas en feocromocitoma (liberación de catecolaminas del tumor).
 Sedación, nerviosismo y/o signos extrapramidales
 Hipotensión o arritmias (raro)

 Contraindicación
 Oclusión intestinal
 Enfermedad de Parkinson
 Dosis
 10-20 mg adultos cada 6-8 hrs VO. IM o IV
 inyección lenta (5min)

 Niños < 14 años 0.1-0.2mg/kg cada 6-8hrs

 Interacciones

 Bloquean efectos GI de metoclopramida:


antimuscarínicos
 Fenotiazidas o Droperidol: aumentan
probabilidad de efectos extrapiramidades
Dexametasona

 Mecanismo de acción: se relaciona con la inhibición de la síntesis de


prostaglandinas y la estimulación en la producción de endorfinas,
resultando en una mejoría del estado de ánimo, sensación de bienestar y
estimulación del apetito.

 Se cree que actúa sobre en núcleo del tracto solitario y no sobre el área
postrema
 Unión a proteínas: 68+-3%  Efecto máximo: 12-24 hrs

 V ½ : terminal:  Duración: 26-54 hrs


 Niños de 3 meses a 16 años: 4. 3 h
 Adultos sanos: 3 h
 Tmax:
 Oral: 1 a 2 h  Dosis
 IM: 8 h  Niños 0,15 – 0,30 mg/kg/dosis IV.
 Aclaramiento: 3,7+-0,9 ml/kg/min.  Adultos: 4mg IV
 Metabolismo: hepático

 Eliminación: en orina y bilis


 La profilaxis con dexametasona es particularmente efectiva en las mujeres
con historia de vértigo y en NVPO inducidos por opioides.

 Su efectividad es mayor si se administra inmediatamente antes de la


inducción anestésica, ya que el inicio de su acción antiemética es a las 2
horas aproximadamente.

 Profilaxis de NVPO: 2.5-5mg IV, dosis estándar 4 mg IV.


Antagonistas del receptor 5-HT3

 Ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón


 Ejercen su principal acción antiemética a nivel de la ZQG y
secundariamente a nivel de las aferencias vagales del tracto
gastrointestinal
 Administrarlo 30 minutos previos al término de la cirugía, ya que de esta
forma su efectividad es mayor
 Su efecto antiemético es mayor que su efecto antinauseoso
 Efectos secundarios más frecuentes: cefalea, ↑ enzimas hepáticas,
constipación e hipotensión. alteraciones
 prolongación del intervalo QT, dosis dependiente, en especial, en aquellos que
cursen con cardiopatías o de manera concomitante y que estén siendo
manejados con medicamentos que potencialmente pudiesen alargar el
segmento QT.
 ONDANSETRÓN  Biodisponibilidad: oral: 50 a 70%
 Absorción: oral: 100%
 Vd  V½
 1 a 4 meses: 3.5 L/kg  Niños: 1 a 4 meses: 6.7 h
 5 a 24 meses: 2.3 L/kg  5 meses a 12 años: 2.9 h
 3 a 12 años: 1.65 L/kg
 Adultos: 3.5 a 5.5 h
 Adultos: 1.9 L/kg

 Eliminación: en orina y heces; <


 Unión a proteínas: 70 a 76%
5% del fármaco original sin
modificar se recupera en orina
 Metabolismo: extenso de primer
paso; principalmente por
hidroxilación, seguida de
glucuronidación y conjugación
con sulfato
 Dosis:  Niños de 4 a 11 años: 4 mg tres
 < 0.3 m2: 1 mg tres veces/día
veces/día

 0.3 a 0.6 m2: 2 mg tres veces/día  Niños > 11 años y adultos: 4-8 mg
tres veces/día o 24 mg una
 0.6 a 1 m2 : 3 mg tres veces/día vez/día
 > 1 m2 : 4 mg tres veces/día

 Niños > 3 años: 0.15 mg/kg/dosis


por infusión
Droperidol.

 Neuroléptico de la familia de las butirofenonas. Ejerce su acción


antiemética bloqueando los receptores dopaminérgicos D2 en la ZQG y
en el área postrema.
 Hasta el 2001 antiemético de primera línea.
 En 2001 FDA emite «Black box warning».
 relacionaban el uso de Droperidol en dosis habituales con prolongación del QT,
taquicardia ventricular helicoidal y muerte súbita, aun en pacientes sin factores
de riesgo conocido. Como consecuencia de esta advertencia, su uso cayó
drásticamente, siendo incluso prohibida en algunos países
 La dosis antiemética recomendada para asegurar una eficacia
antiemética óptima es de 1.25 mg por vía intravenosa, administrada al
final de la cirugía. Si bien su eficacia es similar al ondansetrón, a la inversa
de éste, es más efectivo en disminuir las náuseas que los vómitos.
Bibliografía

 Miller D. Ronald. Anestesia. Séptima Edición.


 A. Criado Jiménez. Fundamentos prácticos en anestesiología y
reanimación. 2008 ERGON
 J. Flores. Farmacología Humana. 3era Edición
 Taketomo. Manual de prescripción pediátrica y neonatal. 14ava edición