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POP.SA.

014
Estenose Aórtica Severa em
Idosos:
Sintomática, qualidade de vida, morbidade, função cardíaca
e mortalidade

Imar de Castro Ataíde


SP - 2018
INTRODUÇÃO

Problematização

- Dificuldades do diagnóstico da estenose aórtica severa (EAo) em


função de indivíduos assintomáticos
- Risco de morte aumentado em pacientes sintomáticos
- Qualidade de vida dos pacientes operados e não operados
- Morbidade: Com o tempo e a progressão do processo de calcificação
valvar, a EAo leva à hipertrofia ventricular concêntrica, à elevação
das pressões de enchimento, e finalmente à disfunção ventricular.
- Mortalidade do Idoso por EAo
INTRODUÇÃO

Objetivo

O propósito deste estudo é avaliar a EAo severa nas formas sintomática


e assintomática no idoso, bem como a qualidade de vida, morbidade,
função cardíaca e mortalidade de pacientes submetidos ou não à
cirurgia.
INTRODUÇÃO

Justificativa

Com o aumento da expectativa de vida da população idosa a estenose


aórtica valvar calcificada aparece como um grande desafio em
cardiogeriatria haja vista os pacientes sintomáticos com prognóstico de
EAo severa terem sua média de sobrevivência estimada em três anos e
grande risco de morte súbita e infarto do miocárdio com percentil de
até 50%.
METODOLOGIA

Metodologia

A Metodologia utilizada para concretização da pesquisa consistiu em


revisão bibliográfica exploratória mediante a busca por artigos com
ferramentas de pesquisa de plataformas digitais como PubMed, Scielo,
Bibliotecas Digitais e Revistas Eletrônicas de Cardiologia.
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

Os objetivos específicos são:


- Avaliar as dificuldades do diagnóstico da estenose aórtica severa
(EAo) em função de indivíduos assintomáticos
- Descobrir o risco de morte aumentado em pacientes sintomáticos
- Verificar a morbidade que afeta a qualidade de vida do portador de
EAo operado ou não.
- Analisar a mortalidade do Idoso por EAo
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

EAo sintomáticos e assintomáticos

- A doença pode permanecer silenciosa por vários anos (Sá et al.,


2009);
- Os sintomas aparecem entre a sexta e oitava décadas de vida
(Longo et al., 2011);
- Os três principais sintomas descritos da EAo são angina pectoris,
síncope de esforço e dispneia de esforço e outras manifestações de
ICC (Sá et al., 2009; Vahanian et al., 2007; Bonow et al., 2008;
Longo et al., 2011);
- A clínica e o exame objetivo, não são sensíveis o suficiente para
aferir grau e gravidade de EAo (Vahanian et al., 2007; Bonow et
al.,2008);
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

EAo sintomáticos e assintomáticos

- Nos indivíduos mais jovens encontra-se o sinal do pulso carotídeo


“parvus et tardus” (Vahanian et al., 2007; Bonow et al., 2008;
Grimard & Larson, 2008; Adegunsoye et al., 2011; Longo et al.,
2011);
- Em idosos com EAo severa, artérias rijas não complacentes
mascaram esse sinal (Vahanian et al., 2007; Bonow et al., 2008;
Grimard & Larson, 2008; Adegunsoye et al., 2011; Longo et al.,
2011);
- Descobrir a sintomalogia dependente de esforço nos idosos é
dificultada devido a redução da capacidade física e a omissão de
informações do próprio indivíduo por medo de cirurgia (Grinberg e
Accorsi, 2009);
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

EAo Assintomáticos

Para Tarasoutchi et al., (2011) quando há dúvidas a respeito da


ausência dos sintomas suspeitos de EAo importante o ideal é realizar
teste de esforço no sentido de assegurar se continuam assintomáticos e
que o comportamento da pressão arterial seja normal durante o
exame.
O foco é identificar, dentre os pacientes com EAo importante
assintomáticos, aqueles de maior risco, e que, portanto, se beneficiam
da cirurgia, evitando a morte súbita e/ou o dano irreversível ao
miocárdio. Nesse propósito, identificam-se fatores de alto risco (Bonow
et al., 2008; Vahanian et al., 2007; Berger-klein et al., 2004;
Rahimtoola, 1989; Dal-Bianco, 2008) a seguir:
OBJETIVO A SER ALCANÇADO
Avaliação dos fatores de risco em assintomáticos
• Teste de esforço com sintomas evidentes ou hipotensão ao esforço;
• Área valvar aórtica ≤ a 0,7cm2 ou área valvar indexada ≤ a 0,4
cm2/m2;
• Diminuição da área valvar > 0,1cm2/ano;
• Velocidade de fluxo transvalvar ≥ 5m/s;
• Velocidade de jato transvalvar aórtico rapidamente progressiva, com
taxa de aumento anual > 0,3 m/s ao ano;
• Calcificação valvar aórtica moderada a intensa se associada com
rápido aumento da velocidade de fluxo transvalvar aórtico;
• Hipertrofia ventricular acentuada (12 a 14mm em mulheres e 14 a
16mm em homens);
• Doença coronariana associada;
• Disfunção ventricular sistólica;
• Elevação do BNP.
OBJETIVO A SER ALCANÇADO
Diagnóstico

O achado mais característico no exame físico da estenose grave e um


sopro de ejeção sistólico intenso (grau 4/6), com irradiação carotídea,
segundo som cardíaco com desdobramento paroxístico ou com ausência
do componente aórtico e um pulso carotídeo diminuído e retardado
“parvus et tardus” (Carabello e Paulus, 2009).
Abordagem diagnóstica do doente com EA.
Adaptado de Otto (2010)
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

A ecocardiografia Doppler
É o método mais frequente de detecção e avaliação da gravidade da
estenose valvular, sendo que os três principais marcadores
ecocardiográficos indicadores de EAo severa:
- Válvula aórtica hiperecogênica com cúspides imóveis;
- Diminuição no grau de abertura máximo das cúspides (<8mm no
adulto);
- Presença de HVE, sem outra causa aparente.
Estenose aórtica severa no ecocardiograma.
Adaptado de Filho (2017)
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

A ecocardiografia Doppler

Quantificação da estenose valvar aórtica


OBJETIVO A SER ALCANÇADO

Qualidade de vida e Mortalidade para o idoso com Eao

- Impacto na qualidade de vida do idoso;


- Insatisfação em obedecer às restrições físicas e se sentir contido em
relação a decisões pessoais e profissionais pela perspectiva do
sintoma a qualquer momento (Grinberg e Accorsi, 2009);
- Morte inesperada e morte por insuficiência cardíaca foram
destacadas há mais de setenta anos como eventos da EAo (Grinberg
e Accorsi, 2009);
- É necessária a avaliação clínica do paciente e dados específicos de
exames complementares para decidir o tratamento
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

Tratamento cirúrgico da Eao

- A Cirurgia Valvar Aórtica (CVAo) ainda é a única terapêutica efetiva a


longo prazo no alívio da sobrecarga ventricular esquerda em
pacientes com EAo importante;
- Quase sempre a cirurgia corretiva é seguida de melhora sintomática;
- Valvuloplastia Aórtica por Cateter-Balão (VACB) determina melhora
apenas temporária dos sintomas e do gradiente de pressão
transvalvar, pela alta incidência de reestenose, sendo indicada,
atualmente, apenas excepcionalmente, como medida paliativa ou
como ponte para um tratamento definitivo em pacientes octogenários
sintomáticos (Kuntz et al., 1991);
OBJETIVO A SER ALCANÇADO

Tratamento cirúrgico da EAo


- A Cirurgia Valvar Aórtica (CVAo) ainda é a única terapêutica efetiva a
longo prazo no alívio da sobrecarga ventricular esquerda em
pacientes com EAo importante;
- O momento ideal para a indicação cirúrgica é controverso sendo
necessária a avaliação clínica do paciente e dados específicos de
exames complementares para decidir o tratamento;
- Quase sempre a cirurgia corretiva é seguida de melhora sintomática;
- Valvuloplastia Aórtica por Cateter-Balão (VACB) determina melhora
apenas temporária dos sintomas e do gradiente de pressão
transvalvar, pela alta incidência de reestenose, sendo indicada,
atualmente, apenas excepcionalmente, como medida paliativa ou
como ponte para um tratamento definitivo em pacientes octogenários
sintomáticos;
OBJETIVO A SER ALCANÇADO
Morbidade
A cirurgia de implante de prótese valvar cardíaca está associada a
morbidade:
- Disfunção de prótese;
- Vazamento paravalvular (“leak”);
- Trombos;
- Êmbolos arteriais;
- Endocardite infecciosa;
- Problemas associados à anticoagulação.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

Em 1997, Perri et al em um estudo com 54 pacientes com EAo (idades


de 80,7±5,2 anos) onde foram analisadas as variáveis de presença de
manifestações clínicas (dispnéia, angina, síncope) e do ECO (volumes
ventriculares, fração de ejeção (FE) e índice de massa), identificou a
dispnéia como o sintoma mais frequente (44%) e destes apenas dois
pacientes tinham fração de ejeção - FE <50%.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

Foi realizado um estudo com


85 pacientes idosos com
idade média de 82 ± 6,9
anos, sexo feminino
submetidos à substituição
valvar aórtica percutânea de
2009 a 2012.
O intuito da pesquisa foi
verificar as principais
complicações após o
implante, assim como
comorbidades associadas e
morte.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

Durante o implante,
arritmias foram as
maiores complicações.
No período
imediatamente após a
operação, as
complicações mais
prevalentes foram
lesões vasculares,
agitação psicomotora e
estado de confusão
mental.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

No período pós-implante
tardio, as complicações
foram lesões vasculares,
lesões de pele por fita
adesiva cirúrgica,
hiperglicemia, perda de
marca-passo provisório, e
21,5% dos pacientes
morreram.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

Sobrevida

Curva da sobrevida kaplan-meier para o grupo tratado conservadoramente e o


grupo de SVA. Legenda SVA, substituição valvular aórtica.
Adaptado de van Geldorp et al. (2009)
RESULTADOS E CONCLUSÕES
Quadro: Características clínicas dos doentes submetidos a substituição
da Válvula Aórtica
Abordagem cirúrgica dos doentes com EA grave. Legenda Fej, fracção de
ejecção; PA, pressão arterial; VE, ventrículo esquerdo; SVA, substituição
valvular aórtica; TAVI, implantação da válvula aórtica percutânea.
Adaptada de Otto (2010).
RESULTADOS E CONCLUSÕES

Nos estudos analisados o sintoma mais frequente foi a dispnéia e


angina em oposição à trabalhos anteriores que apresentam a angina de
peito como sintoma mais frequente. Já a síncope ocorreu em pequena
proporção se comparada à literatura conhecida.
Dentre as dificuldades de diagnóstico da estenose severa em idosos
foram encontradas a diminuição da capacidade física e omissão do
paciente e cuidadores para evitar a cirurgia. Nesse sentido até que
sejam feitas a avaliação física e os exames adequados é difícil afirmar
se o paciente é assintomático verdadeiro.
Os exames são fundamentais para avaliar se os pacientes estão aptos
para um tratamento cirúrgico de substituição de Valva Aórtica ou
somente para um tratamento conservador.
O ecocardiograma elucida os critérios de gravidade da doença.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

A cirurgia de substituição valvar aórtica é o melhor tratamento para


EAO. Segundo Tarasoutchi et al., (2011) na substituição isolada da
valva aórtica, a taxa de mortalidade operatória é estimada em 3,2%.
Taxas de eventos adversos variam de 1,5% para Acidente Vascular
Encefálico (AVE) a 10,9% para ventilação mecânica prolongada.
A doença coronariana associada, bem como a idade avançada, o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares
foram os fatores encontrados relacionados com o aumento da morbi-
mortalidade.
Os riscos de infarto agudo do miocárdio ou morte súbita cardiovascular
na presença de sintomas EAo severa é aumentado em 50% (Olsen et al.,
2005; Otto, 1999). A expectativa de vida dos pacientes com EAo é
reduzida em até 3 anos.
RESULTADOS E CONCLUSÕES

Apesar das dificuldades das morbi-mortalidade as cirurgias corretivas


quando possíveis são o melhor caminho mesmo que estes pacientes
tenham idade avançada.
Quanto ao momento oportuno para a realização da cirurgia no paciente
assintomático EAo não está totalmente definido.
Apesar da ineficácia do tratamento médico na prevenção e no atraso
da progressão da doença, aguardam-se novas modalidades
farmacológicas que revolucionem a abordagem terapêutica do doente
com EAo. Não são previstos novos estudos que permitam determinar o
valor SVASC (substituição aórtica valvar subcutânea) como alternativa
do diagnóstico do doente sintomático com EA grave e baixo risco.
REFERÊNCIAS
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