METODOLOGÍAS DE

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
 Algunos Conceptos
Acción Correctiva Acción Preventiva
Acción tomada para Acción tomada para
eliminar la causa de una eliminar la causa de una
no conformidad detectada no conformidad potencial
u otra situación u otra situación
indeseable. potencialmente indeseable.

2
 Corrección

Acción tomada para eliminar una no conformidad

detectada.

3
 Análisis de
Causa Raíz (ACR)

4
Esto es lo que generalmente vemos:

Pero… en muchos
casos la realidad es
otra, y debemos estar
atentos a esto:

5
 La investigación de incidentes/accidentes y análisis
de causa raíz están conectados fundamentalmente por
tres preguntas básicas:

 El proceso de análisis de causa raíz debe describir

los hechos del caso a fin de que las relaciones causales
sean claras.
6
ALGUNAS TÉCNICAS DE
INVESTIGACIÓN

7
5 ¿por qué?
Taichi Onno – Ing. Toyota

¿Qué es?

- Es una técnica sistemática de preguntas

utilizadas en una fase de análisis de
problemas para buscar posibles causas
principales. La técnica requiere que el equipo
pregunte ¿por qué? al menos 5 veces.
8
 Ejemplo
Carlos, supervisor de
bodega, caminaba por el
pasillo Nº 5 de la bodega
de productos terminados
buscando un producto. De
pronto resbaló sobre una
mancha de aceite, perdió
bruscamente el equilibrio y
cayó al suelo apoyándose
en la mano derecha, lo que
le produjo una fractura en
la muñeca. 9
Antecedentes: La iluminación satisfactoria y
los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.
No se evidencia que Carlos tenga problemas
fisiológicos y sicológicos y su estado de salud
es normal. No se determinaron actos
incorrectos.

Análisis de los ¿Por qué?

Clara permanencia de una condición insegura

(mancha de aceite en el pasillo de tránsito).

10
¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite en
el pasillo de tránsito?
Rta: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº 21
tenía una filtración de aceite y al detenerse en el sector
por 5 minutos, se produce una pequeña mancha, que
permaneció porque ninguna persona se dio cuenta de su
existencia en el pasillo.
¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración de
aceite?
Rta: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal
estado.
¿Por qué la empaquetadura se deterioró?
Rta: Porque no se reemplazó en el tiempo que
correspondía. 11
¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que
correspondía?
Rta: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo
para las grúas horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se
ejecuta sólo mantenimiento correctivo.
¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite
no se había sometido el equipo a reparación?
Rta: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y a
mantenimiento pero aún no se había tomado resolución de
someterla a mantenimiento y la máquina seguía trabajando.
¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera
funcionando la máquina?
Rta: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida
era pequeña y que podía usar el equipo un par de días, sin
problema y sin afectar su programa de trabajo. 12
 ANÁLISIS CAUSA RAIZ

Estudio llevado a cabo para

determinar la causa principal y
subyacente de un problema. El
análisis de causa raíz implica la
recopilación y estudio de datos
para determinar la verdadera causa
de un problema.

13
 ANÁLISIS CAUSA RAIZ
Síntoma del Problema
“La maleza”
Sobre la Superficie
(Obvio, se ve, está ahí)

Las Causas detrás del Síntoma

“La raíz”
Debajo de la Superficie
(No Obvio, No se ve, pero están ahí)

En el mundo de la Raíz, en el análisis de la Causa raíz se refiere

14
a las causas detrás del síntoma y no a una sola causa
 ANÁLISIS CAUSA RAIZ
Es un método de resolución de problemas dirigido a identificar
sus causas o acontecimientos.
La práctica del ACR se basa en el supuesto de que los
problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar
las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas
evidentes de inmediato.
Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se
espera que la probabilidad de la repetición del problema se
minimizará .Sin embargo, se reconoce que la prevención total
de la recurrencia de una sola intervención no es siempre
posible.
Por lo tanto , el ACR es considerado a menudo como un
proceso iterativo, y con frecuencia es usado como una
herramienta de mejora continua.
15
 ANÁLISIS CAUSA RAIZ
El análisis de Causa Raíz es un proceso
de deducciones lógicas que permite
graficar las relaciones causa-efecto que
nos conducen a descubrir el evento
indeseable o causa raíz,
preguntándonos:
¿cómo? es la forma que puede ocurrir
una falla
¿por qué? o cuales son las causas de la
misma 16
 ANÁLISIS CAUSA RAIZ
La técnica de los 5 Porqué es un método
basado en realizar preguntas para explorar
las relaciones de causa-efecto que generan
un problema en particular. El objetivo final
de los 5 Porqué es determinar la causa
raíz de un defecto o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en
Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación, que luego
culminarían en el Toyota Production
System (TPS). 17
 ANÁLISIS CAUSA RAIZ
El siguiente ejemplo nos muestra el uso de este método.
Partimos de un postulado:
Mi auto no arranca. (el problema)
¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no
funciona.
¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera
de su tiempo útil de vida y no fue reemplazado.
¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo
mi auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con
más preguntas.
Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los
"Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien una incitación a hacer
varias iteraciones para encontrar la causa raíz.
18
 DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
“Espina de Pescado” – “Diagrama de Ishikawa”
Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.
El diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de
Espina de Pescado es una forma de organizar y representar las
diferentes causas de un problema. Este diagrama ayuda a
graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas.
Es llamado “Espina de Pescado” por la forma en que se van
colocando cada una de las causas o razones que originan un
problema.
Gráficamente está constituida por un eje central horizontal que
es conocida como “espina central”. Posee varias flechas
inclinadas que se extienden hasta el eje central, en dirección de
la boca del pez donde se haya colocado el problema analizado.
Cada espina contiene y representa un grupo de causas que
inciden en la existencia del problema. 19
¿Qué es?
- Es una técnica de análisis de causa y efectos
para la solución de problemas, relaciona un
efecto con las posibles causas que lo
provocan.

- Simplifica el análisis y mejora la solución de

cada problema; ayuda a visualizarlos mejor y
los hace más entendibles, ya que agrupa el
problema o situación a analizar y las causas y
subcausas que contribuyen a este problema o
situación.
20
 Diagrama Causa-Efecto con el método de las 6m
Mano de obra: Consideramos todos los aspectos asociados a la gente, al
personal, a la mano de obra. Interrogantes frecuentes independiente del
problema suelen ser: ¿Está capacitada la mano de obra? ¿Esta seleccionado el
personal idóneo para ese trabajo? ¿El personal se siente motivado y trabaja
con deseo? ¿El trabajador muestra habilidad en su trabajo?

Maquinaria: Hablar de maquinaria es hablar de infraestructura. Es hablar de

todas las herramientas con las que contamos para dar salida al producto final.
Software, Hardware, Máquinas de Fabricación, Montacargas, etc. Interrogantes
comunes suelen ser: ¿Tiene capacidad suficiente para cumplir su función?
¿Qué tan eficiente es? ¿Cómo es el manejo? ¿Existen repuestos? ¿Es
conforme el mantenimiento? ¿Esta actualizado a su última versión?
Métodos: Evaluamos la forma en la que hacemos las cosas. Así pues, al
evaluar los métodos, estamos evaluando si la forma en que desarrollamos las
actividades esta significando resultados, así pues, tratamos de buscar la falla
en el hacer de las cosas que ocasiona el problema. ¿Te suena a mano de
obra? Sí, pero veamos la diferencia. Es diferente la localización de planta
donde tenemos una secuencia de producción en línea a la localización hecha
con una secuencia en forma de U. Son dos métodos diferentes.
Simplemente es la forma en como producimos independiente de los
trabajadores implicados. 21
 Diagrama Causa-Efecto con el método de las 6m
Medición: Aquí recae todo lo que hacemos en torno a la inspección,
las diferentes medidas con que se trabajan, el aseguramiento de la
calidad, calibración, tamaño de muestra, error de medición, etc. Por
ejemplo, si queremos evaluar los resultados de dos grupos de ventas,
NO será la mejor idea evaluar uno de los grupos por el número de
artículos vendidos y otro por el monto de ventas alcanzado.
Materia Prima: Evaluamos todo lo que tenga que ver con los
materiales en la empresa, desde los que se usan para dar el producto
final hasta los que se usan para hacer el aseo al baño. Todo es todo.
Interrogantes comunes se asocian a los proveedores, variabilidad de
las características y especificaciones del material, conformidad del
material, facilidad para trabajar, etc.
Medio Ambiente: El medio ambiente son las condiciones, el
entorno con el que se trabaja. Cultura organizacional, clima
organizacional, luz, calefacción, ruido, nieve… son aspectos del medio
ambiente que se tienen en cuenta.
22
Diagrama de Causa y Efecto
Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.

Operador Materiales Supervisión

EFECTO
(Tema
en estudio)

Métodos Ambiente Equipos

23
Diagrama de Causa y Efecto

24
¿Por Qué utilizar una “Espina de Pescado”?

Porque nos permite identificar, explorar y

representar en grupo y de manera rápida
todas las posibles causas de un problema
con el fin de descubrir sus raíces. Por otra
parte, porque permite concentrarse en el
contenido del problema no en la historia o
intereses personales asociados a él. Además
al ser una fotografía del problema elaborada
con la participación de todos, se convierte en
un apoyo para buscar soluciones de manera
consensuada.
25
¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”?

a) Primero definimos claramente el problema que va a

ser analizado.
b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o
papel el esqueleto de la Espina de Pescado y ubicamos
en la cabeza del pescado el problema identificado, lo
más ¡sencillo y breve posible!
c) Luego con base en las observaciones, conversaciones
y datos recogidos, tratamos entre todos de identificar el
mayor numero de causas que están contribuyendo a
generar este problema. La pregunta ¿Por qué esta
sucediendo...? es nuestra mejor aliada.
d) Luego agrupamos las causas en categorías

26
¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”?

e) Para comprender mejor el problema buscamos las

subcausas o razones de esas causas principales. Si es
necesario construya un diagrama causa-efecto para cada
una de las causas. Recuerde que se trata de obtener una
comprensión más clara y precisa, sin embargo use su
sentido común para detenerse.
f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las
causas, las ordenamos en grupos de acuerdo a
categorías que podemos crear colectivamente, para
facilitar la búsqueda de soluciones.
g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y
colectivamente proponemos una solución. Esta parte del
ejercicio puede hacerse por equipos.
27
 Otra Forma de… ¿Cómo hacer una
“Espina de Pescado”?
a) Definir y escribir el problema, situación o evento que
se desea analizar. Se escribe y luego se dibuja una caja
alrededor de él, esta es la cabeza del pescado.
Recuerda redactar el problema en términos del efecto
que se presenta en la situación de análisis. Hecho esto,
traza una recta (la espina central) por el lado izquierdo
de la caja de texto.
b) Haz una lluvia de ideas de causas probables de lo
escrito en la cabeza del diagrama. Cada una de las
causas detectadas será una espina mayor derivada de la
espina central (la recta que trazaste en el paso 1).
Considera usar las causas genéricas (6m) o uno de los
métodos de elaboración de diagrama de Ishikawa antes
descritos, según la naturaleza del problema.
28
 Otra Forma de… ¿Cómo hacer una
“Espina de Pescado”?
c) Analiza el problema desde cada una de las espinas
mayores. Por ejemplo, si elegiste el método de las 6m
para hacer tu espina de pescado y estas analizando la m
de Mano de Obra, pregúntate, en cuánto a los perfiles de
la mano de obra, ¿Está capacitada la mano de obra?
Traza una línea desde espina mayor y coloca la
respuesta. Este es el segundo nivel de causas.
d) Analiza el problema desde el segundo nivel de
causas: Ahora vas a tomar la respuesta del interrogante
anterior y vas a hacer el mismo procedimiento con
respecto al problema central. Traza una línea desde el
segundo nivel de causas y coloca la respuesta. Este es
el tercer nivel de causas con respecto a la m de mano de
obra.
29
 Otra Forma de… ¿Cómo hacer una
“Espina de Pescado”?

e) Continúa profundizando en las causas según sea

necesario. Profundiza en las causas tanto como te lo
permita el problema.
f) Completa las otras causas probables: Lo que
explicamos en el paso 2,3 y 4 fue hecho sólo para una
causa mayor, si lees el paso 2 verás que hablamos de la
m de Mano de Obra. Realiza el mismo procedimiento
según tantas causas mayores hayas identificado.
Siguiendo el ejemplo del paso 2, lo haríamos para las
otras 5 m’s.
g) Si el grupo se queda sin ideas, centra la atención en
aquellas espinas donde las ideas son pocas.
30
 Otra Forma de… ¿Cómo hacer una
“Espina de Pescado”?
h) Finalizado el diagrama, analiza las causas obtenidas y
determina en cuáles se va a actuar: De seguro tienes un
gran abanico de causas. Por votación o consenso
definimos cuáles son las causas principales y cuáles
vamos a intervenir. Aquí consideramos factores como el
número de veces que se presenta la causa, el impacto
sobre el problema central, el costo, tiempo y esfuerzo
que se requeriría para su solución. Considera hacer este
análisis frente a un público más amplio, por ejemplo
gerencia, inversionistas, patrocinadores, etc.

31
 Diagrama Causa – Efecto
“Espina de Pescado”
Recuerde que el diagrama causa-efecto o
Espina de Pescado busca las raíces del
problema, va de las causas principales a
causas más profundas para facilitar la
identificación de soluciones, que como en
este caso pueden conducir a un plan de
trabajo de lo que puede ser un proyecto
de formación donde compartamos saberes
y prácticas con las comunidades.

32
Árbol de Causas
Desarrollado por el ergónomo Robert Villate en 1970.
¿Qué es?
Es una método que permite confrontarse a los
hechos de manera rigurosa, facilita una mejor
gestión de la prevención y disminuye los
accidentes, al mismo tiempo que establece una
práctica de trabajo colectivo.
Es una de las herramientas que permite
determinar las causas básicas e inmediatas que
provocaron el accidente

Principio: El accidente es debido a la

causalidad y no a la casualidad. 33
Árbol de Causas
Organización de la información recogida de la investigación

Es necesario organizar cronológicamente todos los

"HECHOS" recogidos para representarlos gráficamente en
lo que se denomina "árbol de causas del accidente".
El punto de arranque es la lesión y las ramas son los
HECHOS que lo han originado.
Siempre se parte del último hecho: La lesión, y se va
cronológicamente hacia atrás. Para ello, se van realizando
una serie de preguntas: ¿Qué ha sido necesario para que
se produzca…?, y es necesario volverse a preguntar: ¿Ha
sido necesario otro hecho para que se produzca…?.
Obtendremos una serie de hechos, y sobre cada uno de
ellos, procederemos de igual manera. 34
Árbol de Causas
Principios de construcción…
La construcción se debe realizar de arriba
hacia abajo, partiendo de la lesión.
Se va remontando hecho tras hecho, con la
siguiente pregunta:
¿Qué fue necesario para que el hecho se
produjese?

35
 Podando las Lesiones y
Torceduras
Enfermedades
Quemaduras Causas directas
Cortaduras de lesiones

Causas de
Superficie

Falta de Vigilar
Condiciones Falta de tiempo Comportamiento

Entrenamiento Inadecuado

Falta de proceso de disciplina Proceso de etiquetas inadecuado

Falta de proceso de orientación Procedimientos antiguos

Entrenamiento inadecuado

Falta de políticas de responsabilidades Falta de políticas de inspecciones

La raíz de las causas

- Accident Weed del accidentes
37
En general debemos observar:

 FACTORES AMBIENTALES
 FACTORES DE LA PERSONA
 ACCIONES SUBESTANDAR
 CONDICIONES SUBESTANDAR

38
¿Cuál es una causa común?
PERMISIVIDAD
Tolerancia excesiva.

39
En todo accidente hay comportamientos
permisivos involucrados en la cadena de
generación.
Los comportamientos permisivos
permiten la repetición de actos
incorrectos y la permanencia de
condiciones inseguras.

Las personas íntimamente perciben que

los accidentes les suceden a los demás.
40
 Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Días Perdidos: 8

41
Descripción: El funcionario se encontraba
preparando la pasta de azufre requerida para el
refrentado de testigos de hormigón, consistente
en una mezcla de pomacita y azufre. Para esta
actividad, se debe homogenizar la mezcla en una
marmita a una temperatura de 130ºC a 145ºC,
revolviendo con un cucharon metálico. Durante la
revoltura la pasta de azufre salpicó fuera de la
marmita, haciendo contacto con la piel de la
muñeca derecha del funcionario, en el espacio
existente ente la polera de manga larga y el
guante de cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes
de cabretilla, mascarilla con doble filtro,
antiparras, coleto y polera manga larga. 42
 Ejercicio 2

Tipo de Accidente: Quemadura

Fecha: 1 de septiembre de 2010
Hora: 18:00 h
Días Perdidos: 31

IMAGEN DE REFERENCIA 43
Descripción: La funcionaria Sra. Rosa
Olmos B. cerca de las 18:00 horas,
mientras realizaba la labor de servicio de
café para los funcionarios de IDIEM en el
casino de la institución, efectúa el vaciado
del contenido del termo al lavaplatos. Al
realizar dicha maniobra, el agua caliente
del interior del termo salpica cayendo en la
mano derecha, abarcando el dorsal más
parte del pulgar, lo cual le provocó irritación
y la aparición de ampollas en su mano.
Acto seguido sumerge su mano en agua
helada y es derivada a la ACHS. 44
 Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyección de partícula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Días Perdidos: 0

45
Descripción:
El funcionario realizaba cortes para análisis de falla
de materiales a un cigüeñal. Para efectuar el corte, se
debe emplear un esmeril angular. Al momento de
cortar un trozo de material una partícula es
proyectada por el esmeril, ingresando al ojo derecho
del funcionario y produciendo en el instante sólo
comezón.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h,
el funcionario presenta molestias en su ojo seguidas
de una irritación. El funcionario indica a su jefatura
directa y al Prevencionista de Riesgos que es
producto de la partícula proyectada por el esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario se
encontraba empleando sus elementos de protección
personal (guantes, zapatos de seguridad, Peto de
46
carnaza y casquete con visor) .
 Ejercicio 4
Tipo de Accidente: Amputación
Fecha: 24 de febrero de 2010
Hora: 14:30 h
Días Perdidos: 91

47
Descripción:
El funcionario se encontraba perforando una placa
metálica de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al
momento de realizar dicha actividad, el funcionario
procede a sostener la placa con su mano izquierda
para comenzar la perforación, sin embargo el
movimiento giratorio de la broca del taladro pedestal
provocó un repentino movimiento rotatorio de la placa
provocando la amputación de la tercera falange del
dedo anular izquierdo y una herida cortante en su
meñique, por lo que el funcionario es trasladado al
Hospital del Trabajador para su atención médica.

En el momento del accidente el funcionario se

encontraba utilizando sus elementos de protección
personal. 48