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Facultad de Enfermería

Liderazgo en enfermería
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES DE URGENCIA
Estudio de caso: “Traumatismo craneoencefálico leve o
concusión”
Hospital Clínico del Sur

 Nombre: Natalie Vallejos Henríquez



Asignatura: Liderazgo en Enfermería

 Docentes guía: Ester Huentecura y Miriam Erices



Fecha de entrega: 09/11/15
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
“ lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de
un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal produciendo una
disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva a una alteración de las habilidades cognitivas,
físicas y/o emocionales del individuo”
Uno de los principales riesgos son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a
la lesión y el consiguiente incremento de la presión intracraneal, lo que puede llevar a la pérdida de conciencia o
“coma”. La profundidad de la pérdida de conciencia y la duración de la misma son dos de los marcadores
principales para establecer la severidad del daño cerebral.

PRINCIPALES CAUSAS:
• Accidentes de tráfico, Laborales o domésticos
• Caídas
• Agresiones
• Atropellos,
• Las prácticas deportivas de riesgo

CLASIFICACION: Los TEC se clasifican en


• TEC Leves
• TEC Moderados
• TEC Graves
• TEC Leves:
- (ECG 13-15)
- Pérdida de la conciencia menor a treinta minutos
- Síntomas: Dolor de cabeza, confusión y amnesia.
- Requieren de una evaluación por aproximadamente 6 horas. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que
algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.
• TEC Moderado
- (ECG 9-13)
- Letárgico o estuporoso.
- Síntomas: Fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.
- Clínicamente, requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con
una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar
un síndrome posconmoción, que se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado.
• TEC Grave
- (ECG 3-8)
- Estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene
una neuroimagen anormal.
- Fractura del cráneo o hemorragia intracraneal, requieren ingreso a la UCI y la toma de medidas urgentes para el control de la
vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC).
La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no
sobrevive más de un año
 TRATAMIENTO_____________________________________________
• Los pacientes con TEC leve requieren de una observación por un mínimo de 6 horas, recibiendo como
tratamiento analgésicos y antieméticos si así lo precisan y fluido terapia o dieta liquida.
• Durante este tiempo se deberá observar y vigilar cualquier focalidad neurológica o disminución del nivel de
conciencia del paciente
• Realizar un TAC de cerebro
• Si pasadas las 6 horas no hay cambios neurológicos y el TAC resulta sin alteraciones el paciente se puede enviar
a su casa con observación domiciliaria:
- Alteración del nivel de conciencia, incluida dificultad para despertar
- Comportamiento anormal
- Aumento de cefaleas
- Dificultad para usar brazos o piernas
- Vómitos persistentes

• Los pacientes que presentan factores de riesgo como coagulopatias, ancianos, antecedentes neuroquirùrjicos o
intoxicación, deberán dejarse en observación por al menos 24 horas, ya que existe un riesgo d deterioro tardío.
CANCER DE TIROIDES
El cáncer de tiroides es un cáncer que se origina en la glándula
tiroides.
Para poder entender el cáncer de tiroides, Primero se hablara
sobre la estructura normal y el funcionamiento de esta glándula.

Glándula Tiroides: Es una glándula en forma de mariposa que


está ubicada en el cuello, debajo del cartílago tiroideo, tiene dos
lóbulos, el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo, que están
unidos por un istmo angosto.
La glándula tiroidea tiene dos tipos principales de células:
 Las células foliculares usan yodo de la sangre para producir las hormonas tiroideas, ayudan a regular el
metabolismo.
• Un exceso de hormona tiroidea produce hipertiroidismo, que puede causar palpitaciones aceleradas o
irregulares, dificultad para dormir, intranquilidad, hambre, pérdida de peso, diarreas, hipertensión y una
sensación de calor o sudoración.
• Una disminución de hormona produce hipotiroidismo, que causa que lentitud, aumento de peso, fatiga,
intolerancia al frío, piel seca, caída de cabello, constipación, edema y aumento de colesterol.
 Las células C (también llamadas células parafoliculares) producen calcitonina, una hormona que ayuda a
controlar cómo el cuerpo usa el calcio.

Cada tipo de célula genera diferentes tipos de cáncer. Las diferencias son importantes porque afectan cuán grave
es el cáncer y el tipo de tratamiento que se necesita.

 Tumores benignos: Cuando la glándula tiroides se encuentra anormalmente agrandada se le denomina


BOCIO, a las masas o protuberancias en la glándula tiroides se les llama nódulos tiroideos. La mayoría de los
nódulos tiroideos son benignos, pero alrededor del 20% es canceroso. Estos nódulos pueden aumentar la
producción de hormona tiroidea causando hipertiroidismo.
 Tumores malignos:
• Carcinoma papilar: o adenocarcicoma papilar, Es el tipo de cáncer que ocurre con mayor frecuencia, suelen
crecer muy lentamente, y por lo general se original en un solo lóbulo de la glándula tiroides. A pesar de que
crecen lentamente, los carcinomas papilares a menudo se propagan a los ganglios linfáticos en el cuello. Aun
así, estos cánceres a menudo se pueden tratar con éxito, y pocas veces causan la muerte.

• Carcinoma folicular: Éste es más común en los países donde las personas no reciben suficiente yodo en la
alimentación. Por lo general, estos cánceres no se propagan a los ganglios linfáticos, aunque se pueden
propagar a otras partes del cuerpo, tal como los pulmones o los huesos. Probablemente, el pronóstico para el
carcinoma folicular no es tan favorable como el del carcinoma papilar, aunque sigue siendo muy favorable en la
mayoría de los casos.

• Otros tipos de cáncer tiroideo que destacan, dentro de los más frecuentes son el Carcinoma medular tiroideo y
el Carcinoma anaplásico.
 TRATAMIENTO_____________________________________________

Existen tres tipos:

• Cirugía: Se realiza una tiroidectomía total, en la que se extraen los nódulos y se analizan en el
mismo pabellón. Si se confirma que son cancerosos, se extirpa la totalidad de la glándula tiroidea.
se analizan los ganglios de alrededor, que también se extirpan si están afectados.
• Yodo radiactivo: Al contrario de otros tipos de cáncer, el de tiroides no requiere quimioterapia. En
su lugar se utiliza un tratamiento con yodo radiactivo que es más rápido y menos agresivo para los
pacientes, a la vez que muy efectivo (su objetivo es captar cualquier remanente de tejido tiroideo
que haya quedado tras la cirugía, destruyéndolo y evitando que se forme un nuevo nódulo). Para
administrar el yodo radiactivo, es necesario evitar que el alto índice de radioactividad con que
queda el paciente, irradie a otras personas. Por ello, debe permanecer aislada durante tres días
en una habitación especial y evitar el contacto físico con otras personas.
• Medicamentos: que consiste en tomar las hormonas necesarias para la regulación de la glándula
o para suplir la ausencia de esta
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

“Traumatismo encefalocraneano leve o concusión”


• El día lunes 26 de octubre del presente año a las 14:11 hrs, la señora R.E.A.C ingresa al servicio
de urgencia del hospital clínico del sur, Directo a la sala de reanimación, en donde se le otorga la
primera atención.
• El accidente ocurrió durante su jornada de trabajo, en donde sufre una caída de 50 cm de altura,
con golpe occipital y compromiso de consciencia, auxiliares de traslado relatan que tuvo
convulsiones en el lugar del accidente.
• En el momento del ingreso, el paciente se presenta, consciente y orientado, sobre la tabla de
traslado decúbito supina y con un collarín cervical. En lo que refiere a sus signos vitales, destaca
una elevada presión sanguínea de 156/97 mmhg, Se encuentra normocárdica con 69
pulsaciones por minuto, afebril, saturando 100% y relata tener mucho dolor en la cabeza y en la
espalda. Es atendida por el doctor Rodrigo Campos Moscoso, quien la trata con una radiografía
Cervical, un TAC cerebral, exámenes de sangre y tratamiento farmacológico con Amparax 2 mg
E.V, Profenid 100 mg E.V Y 1000cc de Solución Fisiológica.
• Diagnóstico: “Concusión, Traumatismo superficial de la cabeza”
Indicaciones al alta:
- Traslado a su domicilio
- Reposo Laboral
- Régimen Liviano a tolerancia
- Control con traumatólogo en dos semanas más con radiografía de tobillo.
-Tratamiento farmacológico con Ciclobenzaprina 10 mg, ½ por noche y Ketoprofeno 50mg c/8 hrs, ambos por 5 días.
VALORACIÓN
 Datos generales:
• Nombre: R.E.A.C
• Sexo: Femenino
• Rut: 11.033.637-3
• Fecha de Nacimiento: 01/08/1965
• Edad: 50 años 2 meses
• Domicilio: Quirihue # 9250, Parque Residencial Biobío Hualpén.
• Previsión de salud: paciente ACHS (asociación chilena de seguridad), FONASA/B
• Nivel educacional:4to medio completo
• Nivel Socioeconómico: Clase media
• Estado Civil: Casada hace 28 años
• Ocupación: Reponedora externa de supermercado.
• Diagnóstico: “Traumatismo superficial de la cabeza”
 Datos Ambientales:
• Redes de apoyo: El hijo de la paciente refiere que visitan frecuentemente a su abuela y sus tías, además relata que
su madre no tiene muchas amistades, no asiste a la iglesia, ni participa de la junta de vecinos.
• Acceso servicio de salud: No tiene mucha adherencia a los servicios de salud, solo los utiliza cuando tiene fuertes
dolores de cabeza, los cuales, en ocasiones, la imposibilitan.
 Historia de salud y de enfermedad:
• Enfermedades crónicas: Ca de tiroides, sin adherencia al tratamiento
• Presencia de alergias: Fenitoína
• Percepción de su estado de salud: Los familiares de la señora R.E.A.C, relatan que padece de frecuentes dolores de
cabeza, pero que es muy difícil que asista al médico, padece de Ca a la tiroides, el cual trato por un tiempo con yodo
terapia, pero actualmente está sin tratamiento hace aproximadamente un año.
 Entrevista al usuario:
• Al ingresar en la sala de reanimación del Servicio de Urgencia del HCS, la señora R.E.A.C, una mujer de 50 años, se
encuentra en posición decúbito supino dorsal, sobre la tabla de traslado, con un collarín cervical. Se aprecia un tanto
ansiosa, temerosa, pero consiente y orientada en tiempo, espacio y lugar. Sólo se limita a contestar lo que se le
pregunta, ya que tiene cierta dificultad para comunicarse por el dolor, debido a esto la entrevista fue realizada a su
hijo E.P.A, quien la acompañaba en ese momento y a sus dos hermanas menores.
• Al momento de la entrevista, me presento como alumna de enfermería 4to año UNAB y comencé el diálogo. Le
pregunte si es que estaba al tanto de lo que había ocurrido y como había sido la caída de su madre.
• Su hijo relata que ella se encontraba reponiendo en un supermercado sobre una escalera, la cual una clienta paso a
llevar con el pie, lo que produce desequilibrio en su madre y le provoca una caída en desnivel de 50 cm, posterior a ello
la señora R.E.A.C se pone inmediatamente de pie, sube escaleras al baño del recinto, en donde refiere sentirse mal y cae
desmallada perdiendo la consciencia por unos minutos. Con el paso de los minutos pudimos establecer una relación de
confianza, lo que me permitió recolectar mucha información con respecto a la salud y la vida de la señora R.E.A.C.
• El hijo de la paciente refiere que esta no es la primera vez que su madre sufre una caída de este tipo. Anteriormente
sufre una caída en una carrera de bicicleta, en la cual debido a una sobre exigencia, cae desmayada al suelo a 60 km/hrs
aproximadamente costándole casi un año de recuperación y un mes de inconsciencia y hace alrededor 1 año y medio,
sufre otra caída a desnivel la cual le costó 1 mes de recuperación, debido al síndrome vertiginoso que padeció posterior
a la caída. Todos estos acontecimientos le dejaron como secuela constantes y fuertes dolores de cabeza que padece
hasta la actualidad, los cuales llegan a ser imposibilitantes y le provocan dificultad para hablar (tartamudea), la paciente
refiere que los trata con CEFALMIN, o asiste a los servicios de urgencia en donde la han dejado hospitalizada y se los trata
con MORFINA.
• En su historia de enfermedades crónicas destaca que padece de Ca de tiroides, sin adherencia al tratamiento hace
aproximadamente 1 año, abandonando las yodoterapias.
• Con respecto a sus relaciones interpersonales, está separada hace 4 meses de su esposo de 28 años, con quien
arrastraba problemas de convivencia hace 4 años y actualmente vive con su hijo E.P.A de 26 años, no participa de
ninguna actividad religiosa ni de la junta de vecinos de su sector, familiares relatan que no tiene muchos amigos y que
constantemente va a visitar a su madre, quien es viuda de su padre quien murió de “problemas al corazón” hace 7 años y
padece, además, de hipertiroidismo, hipertensión y glaucoma.
• Presenta hábito tabáquico con la frecuencia de 2- 3 cigarrillos diarios y consume alcohol, esporádicamente los fines de
semana.
 Valoración física:
• General: Paciente se encuentra en posición decúbito supina dorsal, con buen estado general, hemodinámicamente estable,
ventilando espontáneamente, con integridad cutánea, normocefálico con presencia de cabello, ubicado en tiempo y espacio,
con Glasgow 15/15, sin déficit neurológico, ya que presenta un apertura ocular espontanea (4 puntos), obedece al orden verbal
(6 puntos), y en la respuesta verbal se encuentra orientado y conservado (5 puntos
Segmentaria:
• Cabeza:
• Ojos: Simétricos, con pupilas isocóricas; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y de cerca, No usa
anteojos.
• Fosas nasales: permeables, sin presencia de secreciones
• Boca: Labios hidratados, con presencia de todos sus piezas dentales, mucosa húmeda y rosada; faringe rosada.
• Cuello: No se palpan ganglios ni adenopatías, Pulso carotideo regular y firme. No hay ingurgitación yugular.
• Tórax:
• Caja torácica sin alteraciones, simétrica en ambos lados no se palpan adenopatías en las axilas.
• Pulmones: No se auscultan, No valorado
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas ilíacos, no se auscultan ruidos intestinales. En las regiones
inguinales no se encuentran hernias.
• Columna y extremidades: Presenta dolor en la parte dorsal, extremidades simétricas, indoloras
• Genitales y pelvis: No valorado
 Evolución e Intervenciones Realizadas
• Radiografía cervical: Para descartar alguna fractura en la columna vertebral región cervical.
• TAC cerebral: Para descartar algún daño cerebral.
• Toma de exámenes sanguíneos
• Tratamiento analgésico y antiinflamatorio: Para atenuar el dolor y la inflamación
• Tratamiento ansiolítico: la disminución de la ansiedad contribuye a la disminución de la presión arterial.

 Interpretación y análisis de exámenes realizados


• Se realizan exámenes sanguíneos, correspondientes a:
• Hemograma
• Tiempo de protrombina
• Creatinemia
• Electrolitos Plasmáticos
• Perfil bioquímico
• Glicemia
• Todos sus exámenes salieron sin alteraciones
 Medicamentos y sus RAM

Medicamento Acción terapéutica RAM


Edema, Nauseas, irritación
Analgésico gastrointestinal, Dolor abdominal,
PROFENID Antiinflamatorio vómitos. Es fotosensible.

AMPARAX Tranquilizante menos, Ansiolítico Somnolencia, nauseas, vómitos,


vértigo y ataxia.
CICLOBENZAPRINA Relajante muscular con cansancio, astenia, nausea y
propiedades antidepresivas vómitos, constipación, dispepsia,
tricíclicas visión borrosa, cefaleas, y
confusión

KETOPROFENO Antiinflamatorio con propiedades Náuseas/vómitos, dolor


analgésicas abdominal, diarrea,
estreñimiento y flatulencia.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA________________________________________
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION
NOC NIC
“Dolor agudo r/c lesión La paciente logrará • Valorar la intensidad del
traumática por golpe en disminuir la intensidad dolor a través de la escala
cabeza y espalda del dolor en un plazo de numérica EVA, sus
producto de una caída 2-3 horas, evidenciado, características, localización
en desnivel m/p facie menos angustiosa, y la conducta que adopta
verbalmente por el menor agitación y mayor el paciente.
paciente y por facie de tranquilidad. • Mantener inmovilizada la
angustia”. cabeza, cuello y columna
vertebral de la paciente,
hasta que se descarte una
posible lesión en cabeza o
cuello.
• Tranquilizar al paciente,
dando apoyo emocional y
contención.
• Instalación de vía venos
periférica.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION
NOC NIC
“Dolor agudo r/c lesión La paciente lograrà • Proporcionar analgesia Paciente refiere
traumática por golpe en disminuir la intensidad según indicación médica. tener un dolor
cabeza y espalda del dolor en un plazo de • Movilizar al paciente en menos intenso, al
producto de una caída 2-3 horas, evidenciado, bloque. señalar la escala
en desnivel m/p fascie menos angustiosa, • Control de signos vitales, análoga del dolor
verbalmente por el menor agitación y mayor con énfasis en la presión (EVA), demostrado
paciente y por fascie de tranquilidad. sanguínea por tranquilidad
angustia”. • Evaluación constante de el emocional y una
estado neurológico de la disminución en la
paciente, mediante la angustia.
escala de Glasgow durante
6 horas
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION
NOC NIC
“Alteración de la La paciente disminuirá • Entrevistar a la paciente y La paciente
perfusión tisular r/c su presión sanguínea a su acompañante sobre disminuye su
ansiedad y agitación un valor normal alto o patologías asociadas que presión arterial a un
secundario a una caída normal en el periodo de pudieran provocar una valor normal alto
en desnivel m/p una 2 horas presión aumentada.
presión sanguínea de • Administración de
156/97mmhg” antiinflamatorios,
r/c padecimiento de analgésicos y ansiolíticos
comorbilidad(hipertiroidi indicados por el médico
smo” para disminuir la ansiedad,
el dolor y con esto la
presión sanguínea.
• Realizar control de signos
vitales con énfasis en la
presión sanguínea cada 10
minutos.
• Brindar apoyo emocional y
contención a la paciente
además de dar respuesta a
sus dudas.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION
NOC NIC
“Ansiedad r/c La paciente disminuirá su • Administración de La paciente logro
desconocimiento de ansiedad evidenciado ansiolítico indicado por el disminuir su
diagnóstico post lesión por una presión más Medico ansiedad
traumática secundario a baja y una facie de • Dar apoyo y contención a evidenciado en su
una caída en desnivel y tranquilidad. la paciente, respondiendo facie y por la pronta
desconocimiento sobre a sus inquietudes entrega de su
su futuro m/p • Facilitar el acceso de un diagnostico
verbalmente por el familiar para que se sienta
paciente y por facie de más tranquila y
angustia” acompañada
• Favorecer un ambiente
tranquilo, con luz
adecuada y privacidad en
el box
• Otorgar una manta de
polar para cobijar a la
paciente favoreciendo su
tranquilidad
• Gestionar la pronta toma
de exámenes radiológicos
y sanguíneos para obtener
cuanto antes los resultados