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Y ALTERACIONES EMOCIONALES
EN DAÑO CEREBRAL
Aspectos Neuropsicológicos y Neuropsiquiátricos
1
esquema
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
2
esquema
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
3
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
4
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
5
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
7
Gage había sido un trabajador
responsable, equilibrado, astuto,
listo, enérgico, persistente y eficaz.
Fallecido en 1860,
exhumado en 1865.
8
2 líneas históricas en el estudio del lóbulo frontal:
10
Años 70, 80 y 90
Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de
planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la
intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación
temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
11
Años 70, 80 y 90
Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de
planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la
intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación
temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
Síndrome apático
12
Años 70, 80 y 90
Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de
planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la
intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación
temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
Síndrome apático
Síndrome desinhibido
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Años 70, 80 y 90
Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de
planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la
intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación
temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
Los tres síndromes
Síndrome apático prefrontales Alt conducta o
Cambio de
Síndrome desinhibido personalidad
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CAMBIO O T. ORGÁNICO
ALTERACION CONDUCTA
DE PERSONALIDAD
PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA
15
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD
Concepto y criterios nosológicos actuales:
Criterios:
Consecuencia de enfermedad médica
No se explica por otro trastorno mental
No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple
criterios de demencia
Causa malestar significativo en lo clínico, social, etc.
16
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD
Concepto y criterios nosológicos actuales:
y…
18
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Relevancia:
Personalidad Localización
premórbida lesional
Otros factores:
20
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Etiopatogenia del subtipo concreto:
Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional
Personalidad premórbida
daño daño
leve/moderado severo
Exacerbación Desaparición
rasgos previos rasgos previos
21
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Etiopatogenia del subtipo concreto:
Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional
Localización lesional
22
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
24
TOP desinhibido = síndrome orbitofrontal
córtex orbitofrontal
Tálamo S. negra25
Cummings et al. (1993)
Relación entre corteza orbitofrontal y la anosmia
El c. Orbitofrontal se encuentra
sobre el bulbo olfatorio.
26
Hasta aquí…
X= proceso cognitivo
X= epifenómeno (reactivo)
27
CAMBIO O T. ORGÁNICO
ALTERACION CONDUCTA
DE PERSONALIDAD
PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA
28
Desinhibición
Apatía
ALTERACION CONDUCTA
Agresividad
29
Desinhibición
Apatía
ALTERACION CONDUCTA
Agresividad
30
Razonamiento:
LO ESENCIAL
33
Pero, ¿cómo se da este aprendizaje exactamente?
=
¿cuáles son los mecanismos de este proceso?
34
La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio
CONSECUENCIA
EMOCIÓN
SITUACIÓN
PRIMARIA
ASOCIACIÓN
(Córtex orbitofrontal)
35
Damasio (1994)
La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio
SITUACIÓN CÓRTEX
NUEVA ORBITOFRONT.
EMOCIÓN
SECUNDARIA
Incapacidad de asociar
una conducta con
LESIÓN el estado interno
que producen sus consecuencias.
GANADO
DEBE
1000 2000 4000 6000
A B C D
38
EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN
CUALITATIVA
+ CUANTITATIVA
Entrevista a familiares
Escalas
y cuidadores
+ +
Observación directa Test neuropsicológicos
39
EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN
(ANTES:
FLOPS: Frontal lobe
ESCALAS DE personality scale)
EVALUACIÓN
Frontal Systems
Behavior Scale
• Los sistemas funcionales del CPF (FrSBe) (2002)
• Tres subescalas (apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva)
• 46 ítems
• 5 opciones
• Frecuencia (casi nunca-casi siempre)
• La rellena el familiar
• Otra versión para el paciente (anosognosia)
• Cada ítem: ANTES y DESPUÉS de la lesión 40
Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)
Desinhibición
2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones de emoción sin un buen motivo.
4. Hace cosas de un modo impulsivo.
6. Ríe o llora con demasiada facilidad.
9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.
10. Hace o dice cosas avergonzantes.
12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo.
18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los demás en las conversaciones.
27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.
28. Realiza actividades arriesgadas porque sí.
30. Se muestra muy simplón, tiene un sentido del humor infantil.
31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.
32. Dice palabrotas.
43.ª Es sensible a las necesidades de la gente.
44.ª Se relaciona bien con otros.
En 1998:
43
Actualmente (9 años tras la lesión):
44
Pruebas aplicadas:
Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.)
Teoría de la mente
Gambling Task
Reconocimiento emocional
45
Resultados:
Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) OK
Teoría de la mente: 1/6
Gambling Task: OK (A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30)
Reconocimiento emocional: 11/24
Tratamiento:
No sólo modificación de conducta, sino también reconocimiento
emocional y mentalización.
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TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIÓN
RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
MENTALIZACIÓN
metacognición
estímulos
episódico
internos EXPERIENCIA EMOCIONAL
semántico
y externos
hábitos
auto-regulación
Fotografías Videos
Revistas Películas
Informática Practicar con espejo
CARACOL
CARACOL
51
estímulos
episódico
internos
semántico
y externos
hábitos
Hambre
Sed
Calor/frío
Dolor
Fatiga
Sexualidad
Miedo
-
Modificación
ambiental
52
estímulos
episódico
internos
semántico
y externos
hábitos
Comunicación
Expresión emocional
Atenciones
-
(Re-)instauración
de rutinas
Re-educación
53
Conclusiones sobre el TOP desinhibido:
Es esencialmente socioemocional
54
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
• Apatía extrema
• Espontaneidad del comportamiento reducida
• Lenguaje empobrecido (incl. mutismo)
• Actividad motora reducida (incl. acinesia)
• Indiferencia al dolor
56
Síndrome apático
(circuito cíngulo anterior)
Región medial frontal del cíngulo anterior N. Accumbens
cíngulo anterior
57
Síndrome apático
(circuito cíngulo anterior)
REDUCCIÓN EN
= APATÍA
58
Síndrome apático
(circuito cíngulo anterior)
EMOCIÓN CONDUCTA
COGNICIÓN
COGNICIÓN CONDUCTA
EMOCIÓN
60
Síndrome apático
(circuito cíngulo anterior)
COGNICIÓN EMOCIÓN
CONDUCTA
Escala de
Evaluación
de la Apatía
21. Ha perdido interés en las cosas que antes parecían divertirle o importarle.
Mal pronóstico
Sobre todo, farmacológico
Instauración de actividades,
revivir experiencias emocionales
65
Conclusiones sobre el TOP apático:
66
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
Términos relacionados
Irritabilidad – Negativismo - Oposicionismo
Elementos esenciales
Descenso de la tolerancia a elementos molestos
+
Respuesta excesiva
68
Elementos molestos
(factores ambientales irritantes)
Demasiada estimulación
(mucha gente, ruido…)
Demasiadas restricciones
(puertas cerradas, falta de privacidad, falta de espacio,
falta de elección, falta de libertad)
Modificación de conducta:
70
Principios básicos de la MdC:
71
Pasos del proceso de MdC:
5) Generalizazión.
72
esquema
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
73
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
74
TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOS
Concepto:
Enfermedad psicótica de cualquier tipo en una persona con lesión
cerebral (DMS-Trastorno psicótico debido a enfermedad médica).
Trastorno poco común.
No se relaciona con antecedentes familiares.
Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.
Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.
b) complejas: paramnesias.
76
Paramnesias ≈ falsos recuerdos
¿De qué tipo de falsos recuerdos estamos hablando?
77
Apunte histórico
78
Inestabilidad descriptiva
Paramnesias
Delirios de
identificación
Síndromes de
misidentificación
reduplicativa
79
Ultima reedición
80
Misidentificaciones reduplicativas (Weinstein)
81
Clásicos del XIX
82
Dejà vu (Sno, 2000)
83
“Dejà vu”
Psicogénesis y fisiopatología
84
CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES
85
NEUROIMAGEN
86
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
• Progreso satisfactorio
87
IRRUPCIÓN DE PARAMNESIAS
88
PERSISTENCIA DEL “DEJÁ VU” E IDEAS DELIRANTES
89
LA INTENSIDAD DE LA CERTEZA SUPERA EL
RAZONAMIENTO LÓGICO
90
Formalmente: Trastorno esquizoafectivo
postraumático
91
Cuestiones que plantea
92
Caso 2: TCE, trastorno bipolar y síndrome de Capgras
93
Neuroimagen
94
Evolución psicopatológica
96
Sintomatología afectiva
97
Exploración neuropsicológica
98
Cuestiones que plantea
99
Caso 3: aneurisma, déficit mnésico e ideas
delirantes
• Diplomada de 23 años, aneurisma arteria
comunicante anterior, HSA, clipaje
• Confusión de semanas
• CI 89
• MAI Pc<10,
• Rey Pc<10,
• Memoria visual inmediata del test Barcelona
(reconocimiento) Pc 50
• Wisconsin: 3 categorías, muchas perseveraciones
101
Programa de rehabilitación
• Reconstrucción biográfica
• Habilidades sociales
• Rehabilitación laboral
104
X + familiaridad Certeza Creencia
Caso 3
Estímulo con múltiples Certeza de
claves que debieran engaño
“sonar familiares” 105
Conclusiones
106
esquema
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
107
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
108
T afectivo
depresión postraumático
bipolar
inestabilidad
afectiva
Depresión mayor
Incapacitante a nivel laboral, social, etc.
Impedimento para la rehabilitación
Lesiones hemisferio derecho
109
depresión
110
T afectivo
depresión postraumático
bipolar
inestabilidad
afectiva
Tb emocionalismo
Variación rápida del estado de ánimo
Respuesta emocional dentro de parámetros normales
No necesariamente se observa un desencadenante previo
Más común al inicio y en lesiones severas
111
T afectivo
depresión postraumático
bipolar
inestabilidad
afectiva
112
bipolar
113
T afectivo
depresión postraumático
bipolar
inestabilidad
afectiva
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
114
esquema
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
115
ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA
116
“Antes que neuropsicólogos, somos psicólogos.”
Juan Manuel Muñoz Céspedes
INTERVENCIONES
Escucha terapéutica
Educación sobre daño cerebral (psicoeducación)
Entrenamiento en técnicas de relajación.
Psicoterapia (duelo, etc.)
Manejo de estrés
Terapia de familia
Etc.
117
Modelo médico: Modelo de colaboración:
Nosotros somos los Nosotros, junto con el
expertos y nosotros paciente, planeamos el
decidimos y prescribimos el tratamiento en base a su
tratamiento. utilidad.
118
esquema
1. Introducción
3. Psicosis postraumática
6. Tratamiento psicofarmacológico
119
Lesión cerebral
Déficit motores/ Déficit cognitivos
sensoriales (memoria…)
120
Apatía
“Start low,
Bromocriptina
go slow”
Levadopa/carbidopa
Pergolida Dopamina
Amantadina
Selegilina
Pramipexol
Metilfenidato Dopamina
Dextroanfetamina Noradrenalina
Bupropión
Tacrina Acetilcolina
Donepecilo
RECEPTORES
121
Agresividad
Evidencia escasa en general
+ evidencia
Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana)
hasta 520 mg/dia (fase tardía)
Metilfenidato: 30 mg/dia
Antidepresivos
Litio
Buspirona
- evidencia Carbamacepina/valproato
122
Psicosis
postraumática
Carbamacepina / oxcarbamacepina
123
T afectivo
postraumático
Depresión:
Triciclícos, ISRS (sertralina, citalopram)
Inestabilidad afectiva:
ISRS (citalopram)
Bipolar:
Carbamacepina/oxcarbamacepina
124
CONCLUSIONES
126