UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA

CASO CLÍNICO: BRONQUIOLITIS

 Alumno:
‒ Zúñiga Luna, Luis Jhoel

 Docente:
‒ Dra. Lourdes Armas Fava

2018
 ANAMNESIS
INFORMANTE
Nombre: JMV Parentesco: Madre
Confiabilidad: Media

FILIACIÓN
Nombre: SLT Edad: 10 meses
Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 22/11/16
Grado de instrucción: Ninguno
Dirección: Mz E Lote 5 – Pedro Ordoñez Lindo – Alto Trujillo Procedencia:
Huamachuco
 ANAMNESIS
Motivo de consulta: TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA

Tiempo de enfermedad: 4 días Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo

4 días ai: Presenta tos leve, estornudos que van aumentando progresivamente.

3 días ai: A los síntomas mencionados se agrega mal estado general y falta de apetito.

2 días ai: Los síntomas persisten y aumentan en intensidad además la madre refiere que en todo el día él bebe no
ingirió alimentos.

1 día ai: Los síntomas persisten agregándose sensación de alza térmica y dificultad para respirar que se agravaron
en la noche.

Día del ingreso: Los síntomas aumentan en intensidad agregándose roncus audibles por lo cual es llevado al
Hospital Albrecht y luego es trasladado al hospital lazarte donde es catalogado con un síndrome obstructivo
bronquial realizándose el control de sus funciones vitales y el tratamiento.
Funciones biológicas:

o Apetito: Disminuido (Madre refiere que rechaza cualquier alimento)

o Sueño: Aumentado
o Orina: Conservada
o Sed: Disminuido
o Deposiciones: Características normales
ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiológicos
a) Prenatales: Primer embarazo, NO controlado. Niega complicaciones durante evolución del embarazo.
Refiere consumo de tabaco de forma “ocasional” durante el I y II trimestre.
b) Natales: Parto por cesárea en Hospital Leoncio Prado de Huamachuco, debido a supuesto
sufrimiento fetal.
c) Post-natales: Presentó dificultad respiratoria durante los primeros días después de nacer, niega cianosis.

Desarrollo psicomotor
a) Motor grueso: Se sienta sin ayuda, se para con apoyo. Aún no camina solo.
b) Motor fino: Hace pinza fina, coge objetos y los pasa de una mano a la otra, aplaude, señala objetos
con el índice.
c) Lenguaje: Balbucea desde los 6 meses. Actualmente puede decir “papá” y “mamá”, se comunica a
través de gestos.
d) Personal social: Se muestra tímido ante los extraños, solo siente apego por su mamá, toma en taza
con ayuda.
Alimentación
Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses. A los 4 meses inicia alimentación con fórmula láctea. A
los 6 meses inicia alimentación complementaria con papillas a base de zapallo, huevo, papa e hígado.

Inmunizaciones
Presenta sus inmunizaciones al día según el esquema nacional de vacunación. Le faltan las vacunas de 12
meses (SPR y tercera dosis de neumococo), además de antiamarílica (15 meses).

Patológicos
a) Enfermedades infecto contagiosas: No refiere
b) Enfermedades no contagiosas: No refiere.
c) Alergias: No refiere.
d) Intervenciones quirúrgicas: Niega.
e) Hospitalizaciones previas: Niega.
f) Accidentes: Niega.

*La madre refiere haber presentado congestión nasal y malestar general de forma leve hace 1 semana.
HISTORIA FAMILIAR
a) Padres: Padre de 24 años y madre de 18 años.
b) Hermanos: No tiene.
c) Enfermedades familiares: Ningún antecedente de importancia.
d) Toxicomanías: Madre refiere ingesta de alcohol y tabaco de forma “ocasional”.

HISTORIA SOCIAL

Padres convivientes, madre y padre con secundaria completa. Condición de vivienda:

En el hogar viven con el menor en casa de los abuelos. Es casa propia, de material
noble, con piso de cemento, el techo es de eternit en ciertas partes. Presenta 3
habitaciones, baño y una sala comedor. Tienen todos los servicios básicos de agua, luz y
desagüe. Refiere crianza de cuyes y gallinas.
 EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:
Temperatura axilar 38° C
Frecuencia respiratoria: 56 x’
Pulso radial izquierdo: 124/min
SatO2: 92%

2. SOMATOMETRÍA
Peso: 8.6 Kg Talla: 74 cm PC: 46 cm
Peso/Edad: -1.5 Talla/edad: -2.16 Peso/Talla: -0.67
 EXAMEN FÍSICO
3. EXAMEN GENERAL:

Apreciación general:
Paciente somnoliento, irritable con el examen. En aparente mal estado
general, aparente regular estado de nutrición y aparente regular estado
de hidratación, aparente regular estado de higiene. Vestimenta
adecuada para el sexo y la edad, usa pañal descartable. En posición de
decúbito supino. Ventila espontáneamente, presenta quejido y
respiración bucal con prolongación del momento espiratorio.
 EXAMEN FÍSICO
PIEL Y ANEXOS:
Piel: palidez +/+++, tez trigueña, uñas de manos en regula estado de higiene, sin
lesiones.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos cardiacos, no arritmias, en
frecuencia de 124 lpm.

SISTEMA RESPIRATORIO:
Taquipnea (56 resp/min), tirajes subcostales leves, roncus en ambos campos
pulmonares y sibilantes de manera difusa.

NEUROLÓGICO: Somnoliento.
PROBLEMAS DE SALUD

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. BRONQUIOLITIS
P1: Sindrome obstructivo Bronquial
P2: Sindrome de dificultad respiratoria 2. REFLUJO GASTROESOFÁGICO

3. NEUMONIA BACTERIANA