TERAPI

INSULIN
R. BOWO PRAMONO

1
 CV: dr. R Bowo Pramono SpPD KEMD

• Lahir TEGAL 27-jan 1959

• Istri: dr. Astuti SpS, 2 putri
• Dokter Umum: FK UGM
• 17-01-1985
• SPPD : FK UGM 24-11-1997
• KEMD : 14-05-2008
Pekerjaan:
• 1987-2002 PKM Kedung Waringin Bekasi
• 1999-2004 RSU Selong Lombok Timur
• 2004-2008 RS DR Sardjito/FK UGM

2
 Septicidal Septet DeFronzo ADF 2006

Decreased
Incretin effect



Impaired Insulin Increased
secretion lipolysis

Islet -cell ??
Hyperglycemia


Increase Neurotransmitter
Glucagon Increased Decreased Glucose dysfunction
secretion HGP uptake

 Septem = seven
3
 Criteria of DM management
Good Moderate Poor
Fasting blood glucose (mg/dL) 80 - 109 110 – 125 > 120
2Hour post prandial (mg/dL) 110 – 144 145 – 179 > 180
HbA1c (%) < 6,5 6,5 – 8 >8
Total Cholesterol (mg/dL) < 200 200 – 239 > 240
LDL Cholesterol (mg/dL) < 100 100 – 129 > 130
HDL Cholesterol (mg/dL) 45
Triglyseride (mg/dL) < 150 150 – 199 > 200
BMI (kg/m2) 18,5 - 22,9 23 – 25 > 25
Blood Pressure (mmHg) < 130/80 130-140/80-90 > 140/90

4
 Insulin
• Terbuat dari ekstrak pankreas babi atau sapi
• Sekarang sudah dapat dibuat dari bakteri E. coli
yang ditanami gen insulin (human/ recombimant)
 banyak beredar di Indonesia
• Jarang timbul hipersensitif (human)
• Pankreas orang dewasa menghasilkan 40-50
unit/hari.
• Kadar insulin waktu puasa 10 µUnit/ml (0,4 ng/ml
atau 69 pmol/L)

5
 Indikasi terapi Insulin:
• DM tipe 1
• DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga,
OHO.
• DM gestasional
• Gangguan faal hati & ginjal yang berat.
• Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC
berat, penyakit kritis (stroke/AMI)
• Dengan KAD/HHS
• Dengan fraktur atau pembedahan mayor
• Kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DMTM)
• Dengan penyakit Grave’s
• Dengan tumor ganas
• Dengan pemberian kortikosteroid
6
 Stages of Type 2 Diabetes
100

75
Beta Cell
Function Postpandrial
IGT Hiperglycemi T-2 DM phase I
(%)
Beta Cell function
50  50 %

T2 DM
T2 DM
25 phase I phase II
T2 DM
phase III
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Years From Diagnosis 7
Lebovitz, 2000
 Type 2Diabetic
diabetesCOMPLICATION
is NOT a mild disease
Stroke
Diabetic 2 to 4 fold increase in
cardiovascular
Retinopathy mortality and stroke3
Leading cause
of blindness
in working age Cardiovascular
adults1
Disease
8/10 diabetic patients
die from CV events4

Diabetic
Nephropathy Diabetic
Leading cause of
Neuropathy
end-stage renal disease2 Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations5

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
8
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
 Type 2 diabetes is a progressive disease
Macrovascular complications

Microvascular complications

b-cell function

Insulin
resistance

Blood
glucose

–10Prevention 0 Treatment 10+ Years

Diagnosis
IFG/IGT Type 2 diabetes

9
Adapted from DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.
Effectiveness of Type 2 Diabetes Therapy
Starting HbA1c

Diet & 1% <7%

Exercise

1.5-2% Metformin TZD

Insulin <8%
Alpha-glucosidase
Secretagogues Inhibitors 1-1.5%

Combination
Oral 3-4% <8-10%
Agents

Insulin 5% or >10%
more
10
 Klasifikasi Human Insulin
Kelas Mulai efek Puncak Lama
Aksi pendek
15-30 mnt 2-4jam 6-8jam
Actrapid, Humulin R

Campuran (premixed)
60 mnt 1-8jam 14-15
Mixtard 30/70, Humulin 30/70
jam
Aksi sedang
2-4jam 1-8jam 14-15
Humulin N
Insulatard (NPH) jam

11
 Short acting

NPH insulin suspension –

intermediate acting

ZN insulin suspension –
intermediate acting
Sudah tidak diproduksi

Premix insulin 30/70 -

biphasic
12
 Insulin Analog (Generasi Baru)
• Modifikasi dengan mengubah,
mengganti atau menambah
asam amino ke dalam struktur
Insulin
• Lispro, Aspart, Gluycine:
absorbsi cepat dan durasi
kerja lebih singkat dibanding
reguler insulin
• Glargin dan Detemir: absorbsi
lambat dan durasi kerja lebih
panjang

13
 Insulin Generasi Baru
Asparagine pada A-21
human insulin
diganti dengan
glycine
Rantai A

Rantai B
• Insulin glargine (HOE 901) Sesudah B-30, 2
• Analog human insulin kerja arginine ditambahkan
pada B-31 dan B-32
panjang (24 jam)
• Diproduksi dengan teknologi rDNA

Rosskamp RH et al, Diabetes Care 22 (Suppl. 2) 1999; B109-B113

14
 What are the reasons for the shortcomings of insulin?
That has to dissolve in SC fluids and dissociate into monomers……..

Dissociation in subcutaneous tissue

Subcutaneous
tissue

Mol/l 10-3 10-4 10-5 10-8

Diffusion

Capillary
membrane

15
Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923
 Klasifikasi Insulin yang baru
Kelas Mulai efek Puncak Lama
Aksi cepat (analog)
Lyspro (Humalog)
Aspart (Novo Rapid) 5-15 mnt 2 jam 4-6jam
Gluysine (Apidra)

Campuran (premixed)
5-15mnt 2-4jam 12-14
Humalog 25/75
Novomix 30/70 jam
Aksi Panjang
Lantus
Levemir TANPA Puncak 24 jam

16
 Insulin Profiles – Schematic (duration)

Aspart, Lispro, Gluisyne (4–5 hr)

Regular (6–8 hr)

NPH (12–16 hr)

Ultralente (~16–20 hr )
Plasma Insulin Levels

Levemir (~24 hr)

Glargine (~24 hr)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Hours 17
 Cara Menyimpan Insulin
• Harus disimpan dalam lemari es (suhu 2-8 derajat
Celcius), vial yang sudah terbuka Novo-Nordisk (9
bln)
• Insulin dalam kamar penyejuk (15-20o C) selama 1
bulan, bila suhu >30o C  insulin hilang kekuatannya
• Penfil Reguler – suhu kamar 30 hari
Penfil 70/30 atau NPH- suhu kamar 7 hari
• Bila insulin dingin diputar-putar di telapak tangan
atau ditaruh dalam suhu kamar dahulu
• Karena perbedaan suhu insulin jangan diletakkan di
mobil atau bagasi pesawat
• Insulin beku atau menggumpal, berubah warna,
jernih jadi keruh  jangan dipakai
18
 Tehnik Penyuntikan Insulin
• Tutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk
melarutkan tidak dikocok tetapi digulingkan
• Setelah masuk pada alat suntik, periksa gelembung
udara, ketuk  buang gelembung
• Suntikan pada subkutan setelah desinfektan, tegak
lurus (pen), sudut 45 derajat bila dengan spuit agar
tidak kena muskuler
• Bila insulin campuran sendiri (bukan premixed),
ambil dulu insulin reguler, kemudian insulin
menengah  agar tidak tercemar yang keruh

19
 Cara mengurangi rasa sakit
• Saat menyuntik, insulin pada suhu kamar
• Alat suntik tidak ada gelembung udara
• Sebelum menyuntik, tunggu alkohol
mengering
• Otot tidak dalam keadaan menegang
• Tusukkan kulit dengan cepat
• Alat suntik jangan berubah arah pada saat
menyuntik atau dicabut
• Jangan gunakan jarum suntik yang tumpul 20
 Tempat Penyuntikan
Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari:
• Perut dibawah pusar
Ideal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau
campuran malam hari:
• Lengan atas bagian luar
• Glutea
• Paha atas bagian luar
Sebaiknya berpindah tempat untuk mencegah insulin
lipodistrofi atau jaringan sikatrik yang luas
Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 minggu
21
Tehnik dan Lokasi Suntikan

22
 Absorpsi insulin dipengaruhi:
• Jenis insulin (premixed, aksi panjang, aksi
pendek, aksi cepat, dll)
• Cara pemberian (s.c., i.m. atau i.v.)
• Lokasi (regio, ada lipoatrofi/lipohipertrofi)
• Temperatur
• Olah raga/latihan
• Pijat
• Obat vasoaktif

23
 Degradasi/ekskresi Insulin
• Hati 60-80%
• Ginjal 10-20%
Akumulasi jumlah insulin dapat terjadai pada
penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal 
dosis dikurangi

24
 Efek samping
• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Reaksi alergi/urtikaria (jarang pada insulin
dengan kemurnian tinggi & Human insulin
• Edema perifer karena retensi natrium

25
 OHO
(tunggal atau kombinasi)

Sasaran belum tercapai

OHO + 10 unit Insulin kerja menengah

sebelum tidur malam hari

OHO dapat Bila perlu,

dihentikan bila sesuaikan dosis
pasien sudah 2-4 unit
nyaman setelah hari ke
dengan terapi 3-4.
insulin tunggal

Bila jumlah insulin > 30 U/hari,

hentikan OHO

Insulin kombinasi (basal + Prandial)

Insulin campuran (premixed)
(2/3 dosis pagi dan 1/3 dosis malam)

26
 RELATIF CONTRIBUTION OF FPG AND PPG TO 24 HOURS
BLOOD GLUCOSE CONTROL

300
Plasma glucose (mg/dl)

200 Mealtime
glucose
spikes
Fasting
100 hyperglycemia

Normal

0
6 am 12 pm 6 pm 12 pm 6 am
Time of day
Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.
27
 Dosis Insulin
• Dimulai dosis 0,3-1,5 unit/Kg BB atau 10 unit
insulin basal perhari Bedtime (NPH. Glargine,
Detemir)
• Dosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah
insulin jangka pendek perhari, dapat diberikan
2 dosis pagi dan malam (dosis malam<pagi
nocturnal cicardian)
• Insulin Premix analog dapat diberikan 3x/hari

28
Cara Pemberian Insulin (SK)

29
BARRIERS TO INSULIN
THERAPY

30
Dahulu:
Agar tidak salah dosis,
kemasan insulin
40U/ml atau 100U/ml
disesuaikan dengan
skala pada spuit,
bisa 40 atau 100

Sekarang: ?
Tidak tersedia lagi

31
OptiPen® Pro 1: alat suntik
Lantus cartridge

OptiPen Pro 1 : No. Reg. : DEPKES RI AKL. 20902300939

32
NovoPen®

33
Humapen®

34
35
36
37
38
TERIMA KASIH
39