Lesión producida Que son QUEMADURAS mayoritariamente afecta a Niños y adultos

mayores
en la piel

*Por calor: fuego o líquidos calientes

*Por frio: congelaciones
Factores para evaluar gravedad clasificación Térmicas
Producido por sustancias químicas
Químicas
Profundidad Agente causal acido-álcalis
*La extensión
Inhalación
*La profundidad
Humos o gases calientes o tóxicos
*Localización corporal

Primer grado segundo grado tercer grado Eléctricas Electrocuciones: electrización o

radiaciones ionizantes

Afecta capa exterior de la piel Afecta epidermis+ dermis

(epidermis) Afecta a la
epidermis + dermis hipodermis e incluso músculos
tendones, nervios. Tetanización Efectos Quemadura

causan causan causan Asfixia Fibrilación ventricular

*Dolor en la zona afecta

*Destrucción extensa de la piel
*Enrojecimiento de la zona
*Lesión no dolorosa de superficie
afectada
seca
*Inflamación

*Aparición de flictenas (ampollas)

*Enrojecimiento de la zona
*Hinchazón
 FISIOPATOLOGÍA DE QUEMADURA

Daño por calor en QUEMADURAS Reacción

inflamatoria
Microvasculatura local

Aumento de
permeabilidad
vascular Liberación sustancias

Pro-inflamatorias

EDEMA Estasis microvascular

trombosis

Shock
hipovolémico

Vasoconstricción y
Agregación
Hipoxia NECROSIS
plaquetaria
tisular TISULAR
 Diagnóstico de Resultados Intervencio Actividades Fundamento científico de las Logro de los
enfermería NOC nes de actividades Resultados NOC
NANDA Indicadores enfermería DIANA
NIC
Riesgo de infección Control del riesgo: Control de 1. Cambiar equipos 1.El cambiar los equipos (cada 72 Control del riesgo: proceso
r/c alteración de la proceso infeccioso infecciones de cuidado del horas) evitara tener una vía de infeccioso
integridad de la paciente según el entrada para los microorganismos  Identifica
piel  Identifica protocolo del o la proliferación de estos dentro estrategias para
estrategias para centro de salud de dichos equipos. protegerse frente
protegerse otros con una
frente otros con infección (3)
una infección 2. Mantener
(2) técnicas de  Controla el entorno
aislamiento para identificar
 Controla el 2.Las técnicas de aislamiento factores asociados
entorno para evitaran la entrada y salida de al riesgo de
identificar diferentes microorganismos que infección (3)
factores puedan comprometer la salud del
asociados al 3. Limitar el número paciente o de las personas sanas  Mantiene un
riesgo de de visitas entorno limpio (5)
infección (2)
3.El limitar las visitas ayudara a que  Utiliza
 Mantiene un el paciente no esté en contacto con precauciones
entorno limpio 4. Administrar microorganismos que pongan en universales (4)
(4) terapia de riesgo su vida ESCALA DE LIKERT DIANA
antibiótico
 Utiliza Moderadamente
precauciones 4.El tener un esquema basado en comprometido
universales (2) antibióticos prevendrá sepsis.
 Diagnóstico de Resultados Intervencio Actividades Fundamento científico de las RESULTADO DE NOC
enfermería NOC nes de actividades
NANDA Indicadores enfermería
NIC
Dolor agudo r/c Control del dolor Manejo del 1. Control de signos 1. Permite tener Presión arterial (4)
agentes lesivo dolor vitales conocimiento del estado
térmico e/v Indicadores: general de la persona y Dolor (3)
cambios de la poder evitar posibles
presión arterial Presión arterial 153/94 complicaciones
153/94 mmHg, mmHg. (2) 2. Evaluar el dolor 2. La escala valorativa nos
quemadura de 2° según la escala de permitirá saber cuál es la
grado Dolor (1) EVA intensidad del dolor.
3. La vía endovenosa es el
3. Canalizar una vía medio más rápido para el
periférica transporte del
medicamento.

4. Administración 4. Los analgésicos

de analgésicos farmacológicos ayudan a
según disminuir o aliviar el dolor
prescripción
medica
5. Reevaluar el 5. Nos permite saber si el
dolor en la escala dolor ha disminuido e
de EVA (1 – 10) identificar la efectividad de
las intervenciones de
6. Brindar enfermería
6. La comodidad del ESCALA DE LIKERT DIANA
comodidad y
7. paciente en su unidad va a Moderadamente
confort al
favorecer la tolerancia del comprometido
paciente
dolor y a la vez su
disminución del mismo.
 DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA NIC FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES RESULTADO DE NOC
ENFERMERÍA NOC

Deterioro de la Curación de las Cuidados de las heridas: 1) Esto ayudara a que no se formen Curación de herida:
integridad tisular r/c quemaduras quemaduras ulceras por presión y agravar el quemadoras
perdida de la piel problema
e/p por tensión Indicadores Actividades 2) La humedad y el calor tienden a Indicadores
arterial 153/94 1) Quemadura proliferar los microorganismos así 1) Quemadora de 2do
mmHg, quemaduras de 2do grado 1) cambios de posición prevenir una posible infección grado (3)
de 2º grado, (1) 2) eliminar la humedad excesiva de 3) La limpieza en la herida reducirá en 2) Presión arterial de 153/
corporal, abarcando 2) Presión la piel causada por la mayor grado el riesgo de infección en 94 mmhg (3)
la mitad derecha de arterial de traspiración y drenaje de heridas las laceraciones y en las entradas de
espalda, brazo y 153/ 94mmhg 3) aplicar asepsia y antisepsia en los procedimientos invasivos
mano derechos y (1) las heridas 4) Es importante despejar para mantener
parte derecha de la 4) despejar los apósitos y la cinta un apósito limpio sobre la herida ya
cabeza y oreja. adhesiva que la ayudara a sanar.
5) colocar el apósito de manera 5) Es importante el apósito de manera
que si evite presionar la herida. suave para no irritar la herida, por qué
6) Valorar el grado y profundidad los apósitos mantienen alejados los
de la piel gérmenes protegen la herida de
7) Ayudar al paciente a realizar lesiones, también ayudan absorber el
ejercicios activos y pasivos de líquido que sale de la herida sin dañar
acuerdo con la tolerancia la piel alrededor.
8) Valorar la capacidad de fuerza 6) Para identificar la profundidad de la
muscular que tiene la persona lesión y que capas de la piel se han
usuaria para que inicie sus dañado.
cambios posturales y asistirlo 7) Esto permite a la facilitación de la
cuando lo requiera circulación, ya que dicha compresión
reduce la circulación sanguínea y el
aporte de oxígeno a los tejidos
causando necrosis
8) La fuerza muscular contribuye a su
movilización en su unidad evitando
9) realizar el tendido de cama
evitando arrugas
10) educar, aconsejar orientar
sobre los cuidados de la piel al
paciente y familia
11) realizar cambios posturales cada
dos horas evitando ulceras por
decúbito.
12) Realizar el cambio de ropa y
sabana, pero esterilizado.
mayores lesiones cutáneas. El ESCALA DE LIKERT DIANA
potencial de fricción y cizallamiento
aumenta los riesgos de lesión cutánea Moderadamente
en personas totalmente dependientes comprometido
9) Una cama correctamente tendida sin
arrugas, evita lesión en tejidos en
prominencias óseas.
10) una adecuada información al paciente
y familia mejora los cuidados y calidad
de vida.
11) Esta intervención permitirá evitar las
zonas de presión, además de brindar
comodidad al paciente
12) Permite la protección de las lesiones
en la piel ya que están propensas a
adquirir una infección con facilidad.
CASO CLÍNICO
Varón de 43 años que ingresa en la unidad de quemados. El paciente presenta quemaduras de 2º grado superficial y profundo en el
20% de la superficie corporal, abarcando la mitad derecha de espalda, brazo y mano derechos y parte derecha de la cabeza y oreja.
La familia refiere que fue a ayudar a apagar un camión ardiendo y que su ropa comenzó también a arder. El servicio de emergencias
procede a intubación orotraqueal y traslado a la unidad de quemados. A su llegada, presenta tensión arterial 153/94 mmHg,
frecuencia cardíaca 78 pm, temperatura 36.2 ºC. En la unidad, se realiza el protocolo de ingreso del gran quemado. Se conecta a
máquina de ventilación mecánica con alta concentración de O2, se procede a administración de líquidos por vía intravenosa,
sedación del paciente y realización de cura de la quemadura. Durante los días previos a la cirugía, se realiza curación diaria. Se
realiza lavado aséptico de la zona con agua y jabón, rotura de flictenas y desbridamiento de fibrina. Posteriormente, se realiza un
vendaje oclusivo con compresas impregnadas en sulfadiazina argéntica. Acude a quirófano donde se realiza desbridamiento de las
zonas desvitalizadas y se colocan autoinjertos mallados, tomando como zona dadora el miembro inferior derecho. Durante el
postoperatorio se realizan curas oclusivas con compresas con povidona yodada cada 24 horas. La zona dadora (miembro inferior
derecho) se cubre en quirófano con apósito hidrocoloide.
 VALORACIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

1) presenta tensión arterial 153/94 mmHg
2) frecuencia cardíaca 78 pm,
3) ventilación mecánica con alta
concentración de O2
4) intubación oro traqueal
1) Clase 4: respuesta cardiovascular
2) Clase 4 : respuesta cardiovascular
3) Clase 5: respiratoria
4) Clase 5: respiratoria

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

1) Presenta quemaduras de 2º grado 1) clase 2: lesión física
superficial y profundo 20% de la superficie
corporal, abarcando la mitad derecha de
espalda, brazo y mano derechos y parte
derecha de la cabeza y oreja.
2) clase 2; lesión física
2) administración de líquidos por vía
intravenosa
3) clase 2: lesión física
3) se realiza curación diaria
4) se colocan auto injertos mallados 4) clase 2 : lesión física

5) temperatura de 36.2 5) clase 6: termorregulación