LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh:
AHMAD RIZKY
1102013014
Pembimbing:

dr. Hening Madonna, Sp.KJ

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir/umur : 09 Mei 1979 (39 th)
• Agama : Islam
• Pendidikan terakhir : SMA
• Status pernikahan : Cerai
• Status pekerjaan : Tidak bekerja
• Alamat : Depok
• Tanggal masuk perawatan : 13 Maret 2018
IDENTITAS PASIEN
RIWAYAT PSIKIATRI

ALLOANAMNESIS : Pada tanggal 13 Maret 2018 di ruang Flamboyan

AUTOANAMNESIS : Terhadap kakaknya pada tanggal 13 Maret 2018 di ruang

Flamboyan

Pasien menusuk seorang pria karna melihat pria

KELUHAN UTAMA
tersebut adalah siluman ular

Pasien mendengar suara bisikan dan melihat hal - hal

KELUHAN TAMBAHAN yang tidak dilihat oleh orang lain seperti bermacam
hantu, dan cahaya tuhan.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
(autoanamnesis)

Pasien datang ke IGD RS POLRI pada tanggal 11 Maret 2018 diantar oleh
penyidik setelah menusuk seorang pria karena dianggap siluman ular oleh
pasien. Pasien menceritakan kejadian perkara bahwa pada hari Minggu tanggal
11 Maret 2018 pasiensedang berada di masjid dekat dengan rumahnya lalu
pasien melihat sesosok siluman ular cobra yang disebut olehnya ”Gufron”
didalam masjid.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
(autoamnesis)

Siluman cobra itu terihat oleh pasien memiliki sebuah bisa yang sangat
beracun dan dapat membunuh umat manusia. Lalu pasien mengambil
sebuah pisau dapur jepang dari rumahnya dan langsung masuk ke dalam
masjid dan menusukkan pisau daput tersebut ke leher seorang ustadz yang
sedang melakukan ibadah shalat. Seorang ustadz ini terlihat sebagai
siluman ular cobra menurut pasien. Setelah itu pasien langsung diamankan
oleh warga sekitar. pasien merasa dia sebagai pembawa wahyu dari akhirat
yang sedang menjalankan tugasnya. pasien juga mengaku bahwa dia adalah
”bidadari 1000 bulan ratu sejagad raya dunia akhirat” yang memiliki tugas
penting didunia. pasien mengaku bahwa dia hidup di dua alam yaitu alam
dunia dan akhirat, dan cara pasien pergi ke akhirat adalah dengan cara
terbang.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
(alloanamnesis)

pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. pasien lahir prematur
dengan berat badan 1,9 Kg. Kedua orangtua pasien telah meninggal dunia, ibu
sudah meninggal 12 tahun yang lalu sedangkan ayah pasien meninggal 17
tahun yang lalu. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan lulus namun
tidak melanjutkan ke perguruan tinggi dan langsung menikah.
pasien telah menikah dengam seorang pria yang didasari suka sama suka
selama kira-kira 5 – 6 tahun namun telah bercerai sejak tahun yang lalu. Pada
usia pernikahan 1 tahun, pasien telah menunjukan gangguan jiwa seperti
marah-marah dan bicara melantur. Lalu setelah itu juga pasien pernah keluar
dari rumah dalam keadaan telanjang serta sering berendam di bak untuk
berjam-jam namun tidak ada penanganan dalam segi medis tetapi keluarga
sempat membawa pasien untuk di ruqyah di pesantren.
 RIWAYAT KEHODUPAN PRIBADI
(alloanamnesis)

pasien tidak memiliki anak dari pernikahannya. Setelah bercerai, pasien

tinggal sendiri dirumahnya di sawangan, keadaan rumah kotor dan tidak
terurus. pasien tidak memiliki pekerjaan sehingga kehidupan pasien ditunjang
oleh kakak-kakak pasien dengan memberi makanan serta uang kepada pasien.
pasien adalah seorang muslim namun tidak taat dalam menjalankan ibadah.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

 Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena gangguan psikiatri sebelumnya
tetapi sekitar 5 tahun yll pasien pernah di ruqiyah karena pernah melakukan hal
hal yang irasional.

 Gangguan Medik
Patidak ada riwayat gangguan medis.

 Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol,
ataupun zat-zat adiktif lainnya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

MASA PRENATAL DAN PERINATAL

 Pasien lahir di Jakarta 25 Maret 1979. Selama kehamilan, kondisi kesehatan ibu
secara fisik baik. Pasien Lahir premature dengan berat lahir 1,9 Kg.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL (0 – 3 TAHUN)

 Tidak ada kelainan

RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN (0 – 11 TAHUN)

 Tidak ada kelainan

MASA KANAK AKHIR – DAN REMAJA

 Tidak ada kelainan

MASA DEWASA
 Tumbuh dewasa seperti pada umumnya. Pasien menikah setelah lulus dari SMA.
Setelah 1 tahun menikah, pasien mulai menunjukkan tadna gangguan jiwa seperti
bertelanjang di luar rumah, serta berendam di bak mandi selama berjam-jam .
 SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD sampai tuntas
RIWAYAT PENDIDIKAN SMP : Pasien menyelesaikan pendidikan SMP sampai tuntas
SMA : Pasien menyelesaikan pendidikan SMA sampai tuntas

RIWAYAT PEKERJAAN Mengurus rumah tangga

Pasien seorang penganut agama Islam tetapi tidak

RIWAYAT BERAGAMA rajin melakukan ibadah.

RIWAYAT PELANGGARAN Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak

HUKUM hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan
yang terkait dengan hukum.

RIWAYAT SOSIAL & Pasien memiliki tingkat sosial yang baik dalam
berhubungan dengan tetangganya. Pasien sudah menikah
PERKAWINAN
namun sudah bercerai.
 RIWAYAT KELUARGA

 Kedua orang tua pasien telah meninggal. Pasien adalah 7 bersaudara, 6 diantaranya
laki-laki dan ada 1 wanita dan sudah meninggal. Di keluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa.

GENOGRAM
PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien merasa dirinya adalah pembawa wahyu. Pasien

mengaku dirinya sudah diberikan wahyu semenjak lahir.
Pasien sudah menikah dengan pangeran salman dan memiliki
3 orang anak yakni, pangeran Zeus, Muhammad Fauzan dan
Putri Karera. Pasien merasa ditugaskan membasmi kejahatan
di dunia karena itu dia harus membunuh “Gufron” yang
dilihatnya sebagai siluman ular Kobra yang berbisa.

IMPIAN, FANTASI, DAN CITA-CITA PASIEN

Pasien mengaku memiliki cita-cita menjadi presiden dunia
dan akhirat dan merasa sudah mencapai cita-citanya.
 STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM

1. PENAMPILAN
Pasien wanitai berusia 39 tahun dengan penampilan fisik yang sesuai dengan usianya
serta bentuk badan yang sedikit kurus dan tidak terlalu tinggi, rambut hitam ikal, kulit
sawo matang. Pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik.
2. KESADARAN
Kesadaran : Compos mentis
3. PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR

• Sebelum wawancara : Pasien sedang tidur di Kamar 3B runang Flamboyan

• Selama wawancara : Pada awal wawancara pasien terlihat tenang dan dapat
menjawab pertanyaan lancar, tetapi jawaban pasien melantur
dan tidak rasional. Konsentrasi pasien kadang terganggu.
• Sesudah wawancara : Pasien tidur kembali

4. SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap cukup kooperatif.

5. PEMBICARAAN
Pasien dapat mejawab pertanyaan sebagian dengan lancer tetapi melantur, spontan,
gaya bicara normal, artikulasi kurang jelas. Terkadang seperti bergumam.
B. MOOD DAN AFEK

Mood : Irritable (saat pemeriksaan)

Afek : Tak Serasi (saat pemeriksaan)
Empati : Dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

C. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi : Visual bisa melihat semua makhluk ghaib di alam semesta.

Auditorik (ada suara yang menyuruhnya membunuh “Gufron”)
Ilusi : Ada, Pasien melihat Gufron sbg Siluman Ular
Depersonalisasi : Ada, Pasien merasa dirinya dilahirkan kembali sebagai nabi ke 6
Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan : SMA

Kecerdasan : Cukup
Konsentrasi : Cukup

Orientasi : Waktu - Baik (pasien dapat menyebutkan pemeriksaan pada siang hari)
Tempat - Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di Rumah Sakit)
Orang - Baik (pasien mengenal dirinya dan istri, anaknya dan dokter)

Daya ingat : Jangka panjang - Baik

Jangka pendek - Baik
Segera - Baik

Pikiran abstraktif : baik

Visuospasial
Baik

Kemampuan menolong diri

Baik

E. PROSES PIKIR

• Arus pikir
Kontinuitas : Inkoheren
Hendaya bahasa : Tidak ada

• Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham dikendalikan – thought insertion
Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan impuls walau
terlihat menunjukan gejala gelisah

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Kurang Baik
2. Uji daya nilai : Cukup baik

H. TILIKAN
Derajat 1

I. RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa hampir keseluruhan jawaban pasien
tidak dapat dipercaya.
PEMERIKSAAN FISIK
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien menusuk leher seorang pria karena dianggap sebagai siluman ular.

 Pasien berbicara melantur dan menganggap dirinya pembawa wahyu.

 Pasien bercerita bahwa dirinya adalah adik dari Nabi Muhammad SAW

 Pasien mengaku dapat membaca pikiran dan hati orang lain.

 Pasien pernah di Ruqyah karena bertelanjang keluar rumah dan berendam di

bak mandi selama berjam-jam
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Dalam pemeriksaan status mental didapatkan afek Inappropriate, terdapat gangguan

persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, serta ilusi dan depersonalisasi. Arus fikir
asosiasi longgar.

 Didapatkan Flight of Ideas

 Tidak didaptkan adanya gejala negative

 Tidak Terdapat hendaya bahasa dan didapatkan tilikan 1

 Terdapat gangguan isi pikir berupa waham kejar, waham kebesaran, waham bizzare,
 FORMULA DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus

Perhatian Klinis
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami halusinasi auditorik
dan visual, serta ilusi dan depersonalisasi. Ditemukan Juga waham Bizzare,
waham kejar, serta waham kebesaran. Dari hal tersebut, kriteria diagnostik
menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam
: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan
bermakna pasien digolongkan dalam Z 03.2: tidak ada
diagnosis aksis II

Aksis III : Kondisi Medis Umum

-
 FORMULA DIAGNOSTIK

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

-

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

Penilaian kemampuan penyesuaian
menggunakan skala Global Assement Of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III
didapatkan GAF saat pemeriksaan berada pada
range 20-11: gejala berat (serious),
disabilitas berat.
 EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada Diagnosis aksis III.
Aksis IV : Tidak ada diagnosis aksis IV
Aksis V : GAF 20-11
 DIAGNOSIS KERJA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

DIAGNOSIS BANDING

F23.2 Gangguan Psikotik lir-skizofrenia akut

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
 RENCANA TERAPI

A. PSIKOFARMAKA
Haloperidol 1x5mg
Diazepam 1x10mg

B. PSIKOTERAPI & EDUKASI

• Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar
bisa cepat kembali pulih dan berkumpul lagi bersama keluarganya,
memberi motivasi agar dapat mengisi waktu luang dengan hal yang
lebih bermanfaat. Berempati dan memberikan perhatian pada pasien,
tidak menghakimi pasien, menghormati pasien sebagai manusia
seutuhnya dan peduli pada aktivitas keseharian pasien. Berdiskusi
terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan
kontrol.