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Tratamiento y Prevención de la Anemia

RN Prematuros y a Término
Niños, Niñas
Adolescentes

2017
Propósito de la Capacitación
del I nivel de Atención
Reducir Se conoce su etiología
Se conoce la forma de enfrentarla
la Las intervenciones son de bajo costo
Anemia Se tiene los recursos e insumos

Antecedente:
Auditoria de Desempeño de la CGR
Examen de la eficacia, eficiencia, economía y calidad de los bienes y
servicios que brinda el Estado (MINSA)
para alcanzar resultados en favor del ciudadano (Reducir la Anemia)
3. PREGUNTAS DE AUDITORÍA

Pregunta General
¿Es eficaz la prevención de la anemia ferropénica en niñas y niños de 6 a 35 meses a través
de la intervención pública de suplementación con micronutrientes implementada por el
Ministerio de Salud?

Pregunta Especifica 1
¿Es eficaz la entrega de micronutrientes brindada por el personal de los establecimientos de salud
del primer nivel de atención en beneficio de las niñas y niños de 6 a 35 meses?

Pregunta Especifica 2
¿Es eficaz la consejería nutricional brindada por el personal de los establecimientos de salud del
primer nivel de atención en beneficio de las niñas y niños de 6 a 35 meses?

Pregunta Especifica 3
¿Es eficaz el dosaje de hemoglobina, asociado a la suplementación con micronutrientes, realizado
en los establecimientos de salud del primer nivel de atención en beneficio de las niñas y niños de 6
a 35 meses?
Resultados
¿Es eficaz la entrega de MN? ¿Es eficaz la Consejería? ¿Es eficaz el dosaje de Hb?
No se ha cumplido con la entrega de los • El personal de salud de los EESS* no Se incumple con realizar el dosaje de
micronutrientes programados en el Plan brindo consejería nutricional a la hemoglobina:
de DCI Anemia, para el año 2015 - 870 totalidad de niños que iniciaron el • A los 6 meses de iniciada la
853 niños y 2016 – 1 028 359 niños. esquema de suplementación. suplementación, y
• Al término de la misma (a los 12
TOTAL DE NIÑOS 102 051
En el periodo 2015: (oct-dic 2014) meses de iniciada).
El 19% (163 269 de 870 853) de niñas y
niños que iniciaron el esquema de
28%
suplementación lo completaron. • Según se detalla en el Informe
72% CON CONSEJERIA Gerencial Nacional 2015 "Estado
Al I semestre de 2016: SIN CONSEJERIA Nutricional en Niños y Gestantes de los
El 12% (122 312 de 1 028 359) niñas y Establecimientos de Salud del Ministerio
niños que iniciaron el esquema de de Salud “
suplementación lo completaron • Para el año 2015 el 18.6% de los
niños menores de 3 años
• El 87.6% de los niños que iniciaron
Se ha determinado que el 36% de atendidos en los EESS en el país
suplementación con micronutrientes sin
centros de salud se encuentran en sobre contaron con evaluación de
consejería nutricional, abandonaron el
stock. hemoglobina, al menos una vez.
ciclo de suplementación desde la
(no señala en que mes).
segunda entrega de micronutrientes.
• Para el primer semestre 2016, el
porcentaje de dosajes de
hemoglobina se mantiene en
18%
• La consejería nutricional no se brinda
de manera adecuada que permita
generar un vinculo entre los cuidadores
y el personal de salud
No todas las anemias en el mundo son causadas
por deficiencia de hierro
Anemia por Deficiencia de Hierro
• Bajo consumo de • Infecciones agudas (ej. malaria)
alimentos que contienen • Infecciones crónicas (ej. TB, VIH)
hierro.
• Elevada necesidad de • Condiciones inflamatorias
(ej. Artritis reumatoide)
hierro del organismo: en
infantes, dada la rápida • Cáncer
velocidad de crecimiento
y diferenciación de sus
Anemia
células cerebrales; • Deficiencia de otras vitaminas
Def
gestación para el (ej. Vit A, Vit B12, Folatos,
Hierro
crecimiento del feto y la Riboflavina, Cobre)
50%
placenta. • Alteraciones genéticas –
• Asimilación inadecuada hemoglobinopatías
del hierro de los
• Otras causas
alimentos (fitatos).
• Excesiva perdida de
sangre.
La Anemia y la Deficiencia de Hierro
Anemia por
Normal Bajas Reservas de def. hierro
Hierro (DH) (ADH)
Reservas de Hierro
(Hígado, Med Buena Reservas
Reserva Ferritina
Ósea) de Hierro
Hierro

Hierro Funcional
para Transporte y Baja
Metabolismo (Hb, Reserva
Hierro Hb
Mioglobina, Hierro Funcional
Citocromos)

1 2 3 4
Reducción Progresiva de Reservas de Hierro

Corrección Progresiva de Reservas de Hierro


4 3 2 1
Diagrama conceptual de la relación entre deficiencia de
hierro y anemia en una población hipotética
Población deficiente de hierro pero
sin anemia
En países en desarrollo, se ha estimado que
es 2,5 veces más que la población con
anemia por deficiencia de hierro

Población con anemia por


deficiencia de hierro
Se ha estimado que la deficiencia de hierro es
la causa de aproximadamente el 50% de los
casos totales de anemia

Población con anemia


Además de la deficiencia de hierro, otras
causas son: deficiencia de VA, B12, B6, Ac.
Fólico, Cu y Riboflavina; malaria, parasitosis
intestinal, hemorragias, hemoglobinopatías.
Prevalencia proyectada de deficiencia de hierro basada
en la prevalencia de anemia ferropénica

Criterio de gravedad
como problema de
salud pública

Severa ≥ 40%
Moderada 20,0 a 39,9%
Leve 5,0 a 19,9%
Normal ≤ 4,9%
Características de la situación de anemia infantil
La magnitud deedad
según la la anemia
en meses en la primera infancia.

• Es elevada a los 6 meses de


edad.
• Afecta al 60% de los niños 6-
3 18 meses de edad.
• A partir de 3 años se reduce
significativamente
2 ___ Rural
___ Resto Urbano
___ Lima Metropolitana

43.5% entre 6-35m


1

Edad (meses)
Fuente: ENDES 2009-2014
Recordar: mejor que diagnosticar
es prevenir
Riesgos de la Anemia
Desconocimiento general en
ALTO la población sobre las
IMPACTO
NO consecuencias de la anemia
PERCIBIDO y su importancia para el
desarrollo infantil y del país

Infancia
• Efectos negativos en desarrollo cognitivo,
motor, comportamiento y crecimiento.
• Riesgo de infecciones recurrentes MEJORAR
• Falta de ganancia de peso y talla ADHERENCIA
Valores normales de Hb y niveles de anemia en Niños,
Niñas y Recién Nacidos a Término* (hasta 1,000 msnm)

Con Anemia
Sin Anemia
Hemoglobina (g/dL)
Población Hemoglobina
Severa Moderada Leve (g/dL)

Niños Prematuros
1ra semana de vida ≤ 13,0 > 13,0
2da a 4ta semana de vida ≤ 10,0 > 10,0
5ta a 8va semana de vida ≤ 8,0 > 8,0
Niños Nacidos a Término
Al Nacer < 13.5 13.5-18.5

Niños de 2 a 5 meses < 9.5 9.5-13.0

Niños de 6 a 59 meses de edad < 7,0 7.0 - 9.9 10.0 - 10.9 ≥ 11.0

Niños de 5 a 11 años de edad < 8.0 8.0 - 10.9 11.0 - 11.4 ≥ 11.5
Actividades Estratégicas
1 Diagnóstico y Suplementos de Hierro – Consejería
.
y Fortificación casera con Micronutrientes
• Tratamiento de Anemia
(3mg/kg/d)

con Gotas o Jarabe


• Prevención de Anemia:
(2mg/kg/d)
Con Micronutrientes y/o
Gotas o Jarabe

Como Refuerzo de la Alimentación


Dosaje Hemoglobina en niños
menores de 35 meses
1er Dosaje 2do Dosaje 3er Dosaje Otro dosaje
Hemoglobina Hemoglobina Hemoglobina Hemoglobina
Al nacer A los 4 A los 12 Según manejo
meses de meses terapéutico
edad

El tamizaje de hemoglobina o hematocrito


para descartar anemia se inicia a los 4 meses de edad,
sino se realizará en el siguiente control.
Manejo Preventivo con Suplementos de Hierro y Micronutrientes
para niños menores de 36 meses
CONDICIÓN DEL EDAD DE DOSIS PRODUCTO A
DURACIÓN
NIÑO ADMINISTRACIÓN (Vía oral) UTILIZAR
Gotas Sulfato ferroso
Suplementación diaria
ó
Desde los 30 días 2 mg/kg/día hasta los 6 meses
Niños con bajo peso Gotas Complejo
cumplidos
al nacer y/o Polimaltosado Férrico
prematuros Micronutrientes: Hasta que complete el
Desde los 6 meses
1 sobre diario Sobre de 1 gramo consumo de 360
de edad
en polvo sobres
Gotas Sulfato ferroso
Suplementación
Desde los 4 meses ó
2 mg/kg/día diaria hasta los 6
de edad Gotas Complejo
meses cumplidos
Polimaltosado Férrico
Niños nacidos a
Micronutrientes: Hasta que complete el
término, con Desde los 6 meses
1 sobre diario Sobre de 1 gramo en consumo de 360
adecuado peso al de edad
polvo sobres
nacer
Jarabe Sulfato ferroso Suplementación
Desde los 6 meses de ó diaria durante 6 meses
2 mg/kg/día
edad Jarabe Complejo (en caso de no contar
Polimaltosado Férrico con Micronutrientes)
Manejo Terapéutico con Suplementos de Hierro en
niños menores de 6 meses de edad:
a) Con Bajo Peso al Nacer o Prematuros
EDAD DE DOSIS CONTROL DE
PRODUCTO DURACIÓN
ADMINISTRACIÓN (Vía oral) HEMOGLOBINA
Gotas de Sulfato A los
Ferroso Durante 3 meses y
Desde 30 días de
4 mg/Kg/día ó 6 meses 6 meses
edad
Gotas de Complejo continuos de iniciado el
Polimaltosado Férrico tratamiento
b) Nacidos a Término con Adecuado Peso al nacer
EDAD DE DOSIS CONTROL DE
PRODUCTO DURACIÓN
ADMINISTRACIÓN (Vía oral) HEMOGLOBINA
Cuando se Gotas de Sulfato
Al mes,
diagnostique 3 mg/Kg/día Ferroso
Durante a los 3m y
anemia ó
6 meses 6m
(a los 4 meses o Máxima dosis Gotas de Complejo
continuos de iniciado el
en el control 40 mg/día Polimaltosado
tratamiento.
siguiente) Férrico
Manejo Terapéutico de la anemia (leve y moderada)
para niños de 6 meses a 11 años de edad
DOSIS CONTROL
EDAD PRODUCTO A UTILIZAR DURACION
(Vía oral) DE HB
3 mg/Kg/día Jarabe de Sulfato Ferroso
ó
Niños de
Máxima dosis: Jarabe de Complejo Polimaltosado Férrico
6 a 35
70 mg/día ó
meses de
Gotas de Sulfato Ferroso
edad
(Máximo 5 cucharaditas de jarabe ó Al mes,
de Sulfato) Gotas de Complejo Polimaltosado Férrico a los 3m ,
3 mg/Kg/día a los 6 m
Durante de
Niños de Jarabe de Sulfato Ferroso
Máxima dosis: 6 meses iniciado
3 a 5 años ó
90 mg/día continuos el
de edad Jarabe de Complejo Polimaltosado Férrico
(Máximo 6 cucharaditas de jarabe tratamiento
de Sulfato)
3 mg/Kg/día Jarabe de Sulfato Ferroso
ó
Máxima dosis: Jarabe de Complejo Polimaltosado Férrico
Niños de 120 mg/día ó
5 a 11 años 1 tableta de Sulfato ferroso
(Máximo 8 cucharaditas de jarabe ó
de Sulfato)
1 tableta de Polimaltosado
Seguimiento al manejo terapéutico
de la anemia en niños
• La hemoglobina debe manifestar una
tendencia ascendente entre el diagnóstico y
el primer control. Verificar adherencia a la
terapia.
• Si no es problema de adherencia y
hemoglobina no asciende, derivar al niño al
siguiente nivel de atención: al servicio de
pediatría o hematología según corresponda.
Manejo Terapéutico de la Anemia Severa
En los casos de anemia severa, diagnosticada en EESS de
menor capacidad resolutiva:

• Se dará la prescripción médica como si fuera un caso de


anemia leve o moderada.
• Se referirá inmediatamente a un establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva.
• Se evaluarán las diferentes opciones de tratamiento
según la normatividad vigente y el criterio médico del
caso específico.
• En caso de contar con servicio de hematología, referir al
mismo.
Tratamiento de Anemia en Niños menores de 35 meses y dosaje de
Hemoglobina
NIÑOS NACIDOS CON BAJO PESO Y PREMATUROS MENORES DE 6 MESES (4mg/kg/d)
Dosaje Dosaje Dosaje Dosaje
hemoglobina hemoglobina hemoglobina hemoglobina 360
sobres

Seguimiento Intramural y domiciliario Seguimiento Intramural y visita domiciliaria

1° mes 4° mes 7° mes 12° mes 18° mes

NIÑOS NACIDOS A TERMINO MENORES 6 MESES (3mg/kg/d)


Dosaje Dosaje Dosaje Dosaje Dosaje
hemoglobina hemoglobina
Dosaje
hemoglobina
360
hemoglobina Hemoglobina hemoglobina
sobres

Seguimiento Intramural y domiciliario Seguimiento Intramural y visita domiciliaria

4° mes 6° mes 12° mes 18° mes

NIÑOS MAYORES DE 6 MESES (3mg/kg/d)


Dosaje Dosaje Dosaje Dosaje Dosaje
hemoglobina hemoglobina hemoglobina hemoglobina hemoglobina
360
sobres

Seguimiento Intramural y visita domiciliaria

4° mes 6° mes 24° mes


Tratamiento de Anemia en Niños de 3 a 19 años

Niñas y niños 36 a 59 MESES (3mg/kg/d)


Dosaje Dosaje Dosaje
hemoglobina hemoglobina hemoglobina

Máxima dosis
90 mg/día
3 meses de tratamiento y 3 meses para reponer depósitos
Inicio Tto 1° mes 3° mes 6° mes

Niñas y niños de 5 a 12 años (3mg/kg/d)


Dosaje Dosaje Dosaje
hemoglobina hemoglobina hemoglobina

Máxima dosis
3 meses de tratamiento y 3 meses para reponer depósitos 120 mg/día
Inicio Tto 1° mes 3° mes 6° mes

Adolescentes de 13 a 17 años (3mg/kg/d)


Dosaje Dosaje Dosaje
hemoglobina hemoglobina hemoglobina

Máxima dosis
180 mg/día
3 meses de tratamiento y 3 meses para reponer depósitos
Inicio Tto 1° mes 3° mes 6° mes
Diagnostico clínico de parasitosis

Dosificación con
antiparasitarios:
Todos los niños a partir
del 1er año de edad
deberán recibir
tratamiento
antiparasitario de
acuerdo a la
normatividad vigente.
(sin necesidad de
diagnóstico
parasitológico, solo con
diagnóstico clínico) RM 291-2006/MINSA Guía Practica Clínica
Atención de Patologías más frecuentes y
cuidados esenciales en la niña y el niño
Requerimientos de Hierro
Ingesta diaria de hierro recomendada
Requerimientos de
(mg/día)
hierro
Mujeres Varones
Niños de 6 meses
11
a 8 años
Niños de 9 años a
8
adolescentes de 13 años
Adolescentes
15 11
de 14 a 18 años
Gestantes 30
Mujeres
15
que dan de lactar

Fuente: Adaptado de FAO/OMS. (2001). Human Vitamin and Mineral Requirements.


Food and Nutrition Division - FAO. Roma, Italia (60)
Manejo Terapéutico de la anemia en Varones y
Mujeres Adolescentes de 12 a 17 años de edad.
CONTROL DE
EDAD DOSIS PRODUCTO DURACION
HEMOGLOBINA

1 tableta de Sulfato
ferroso

Adolescentes 1 tableta dos veces al día o


Al mes,
(Hombres y Durante a los 3 meses
Jarabe de Sulfato
Mujeres) 6 meses y a los 6 meses
Ferroso
de 12 a 17 continuos. de iniciado el
años Máxima dosis: 180 mg/día tratamiento.
o

Jarabe de Complejo
Polimaltosado Férrico
Manejo Preventivo con suplementos de hierro
para Adolescentes Mujeres de 12 a 17 años
CONTROL
EDAD DOSIS PRODUCTO DURACION
HEMOGLOBINA

1 Tableta de 2 Tabletas
60 mg de hierro semanales
Adolescente elemental Tabletas de durante un
mujer de + 400ug Ácido Sulfato Ferroso periodo de 1 vez al año
12 a 17 años. Fólico + Ácido Fólico. 3 meses
2 veces por continuos
semana cada año
Consumo de Alimentos
Recomendaciones
1. Reforzar el consumo de alimentos
Pollo Pechuga (1 rac= 50g) 0.45
ricos en hierro de origen animal :
Pollo pierna o muslo (1rac=50g) 0.71 sangrecita, hígado, bazo, pescado o
Pavo Pechuga (1rac 50g) 0.80 carnes rojas:
• En mujeres gestantes: 5
Pescado Jurel (1 rac =50g) 0.90
cucharadas de estos alimentos
Carnero pulpa (1 rac=50g) 1.10 ricos en hierro en su comida
Pavo Pierna (1 rac 50g) 1.35 diaria.
• En niños a partir de los 6
Charqui de res (1 rac=25g) 1.70
meses de edad, agregar 2
Carne de Res Pulpa (1/2 rac=50g) 1.80 cucharadas de estos alimentos
Hígado Pollo (1/2 unidad=26g) 2.20 ricos en hierro en su comida
diaria.
Pulmón (1/2 rac= 40g) 2.60
2. Recomendar el consumo de
Hígado de res (1 rac=50g) 2.70 facilitadores de la absorción de
Riñón (1 rac=50g) 3.40 hierro - alimentos ricos en vit. C -,
Relleno (1 Tajada=25g)
en las comidas.
4.30
3. Reducir el consumo de inhibidores
Bazo de Res (1rac = 25g) 7.20 de la absorción de hierro: mates, té,
Sangre de pollo cocida (1rac=25g) 7.38 café con las comidas.
Requerim Niños 6m a 5 años 10.00
4. Consumir productos lácteos (leche,
yogurt, queso) alejados de las
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00
comidas principales.
PRODUCTOS
CONTENIDO DE HIERRO
PRESENTACION PRODUCTO
ELEMENTAL
Sulfato Ferroso 1 gota = 1,25 mg Fe elemental
GOTAS
Complejo Polimaltosado Férrico 1 gota = 2,5 mg Fe elemental
Sulfato Ferroso 1 ml = 3 mg de hierro elemental
JARABE 1 ml = 10 mg de hierro
Complejo Polimaltosado Férrico
elemental
TABLETA Sulfato ferroso 60 mg de Hierro Elemental

Hierro (12,5 mg Fe elemental)


Zinc (5 mg)
POLVO Micronutrientes Ácido fólico (160 ug)
Vitamina A (300 ug RE)
Vitamina C (30 mg)
CONSEJERÍA PARA LA ADMINISTRACION DE
SUPLEMENTOS DE HIERRO Y MICRONUTRIENTES
La consejería priorizará los siguientes contenidos:

3. Advertencias del
uso y conservación
2. Indicaciones para del suplemento de
hierro en GOTAS o
la administración
del suplemento de JARABE y
1. Importancia de la Micronutrientes.
hierro (GOTAS o
prevención de la
anemia y sus JARABE) y
consecuencias. Micronutrientes.
MEJORAR
ADHERENCIA
Consejería sobre el uso de Suplementos
Información básica para la mamá o cuidadores
• Si el niño esta con anemia, deberá recibir tratamiento durante 6 meses.
• En la receta esta indicada la dosis a darle al niño.
• Utilizar siempre el gotero o la cucharita casera según corresponda.
• Tratar de dar el suplemento de hierro al niño o niña a la misma hora, de
preferencia 1 a 2 horas después de las comidas.
• Después de darle el suplemento de hierro, de preferencia ofrecerle agua
hervida o jugo de frutas.
• Asegurarse que el niño tome el suplemento inmediatamente, esto evitara que
se le tiñan los dientes.
• No debe darle el suplementos de hierro junto con otros medicamentos.
• Suspenderle el suplemento de hierro cuando este tomando antibióticos.

RECORDAR: El suplemento es un refuerzo en la alimentación, no


sustituye a los alimentos fuentes de hierro
Consejería sobre potenciales efectos colaterales
Informar a la mamá o cuidadores sin asustarla sobre:
 El niño(a) puede presentar algunos malestares que son temporales y van a
pasar y no tiene por qué alarmarse.
 Estos malestares pueden ser: Nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,
oscurecimiento de los dientes (o de la ropa si el suplemento cae en ella),
deposiciones oscuras.
 Si se presentan estos efectos en el niño(a), TRANQUILIZAR A LA MADRE,
indagar sobre la dosis utilizada, verificar el volumen en el frasco y si le ha
dado con las comidas o alejado de las comidas.
 Si persisten los efectos como las náuseas, vómitos o diarreas indicar que
pruebe fraccionando la dosis del suplemento de hierro o cambiando el
horario.

MEJORAR
ADHERENCIA
Consejería sobre potenciales efectos colaterales
Informar a la mamá o cuidadores sin asustarla sobre:
 El estreñimiento pasará conforme el niño o niña vaya consumiendo más
alimentos y le ofrezca frutas y verduras.
 Los dientes no se oscurecerán si se toma el suplemento de hierro
inmediatamente, sin permitir que el niño (a) lo retenga por mucho tiempo
en la boca.
 El color de las deposiciones desaparecerá cuando deje de tomar el
suplemento de hierro. La coloración de las deposiciones no son dañinas para
el niño(a), reflejan que está tomando el suplemento de hierro y la
suplementación debe continuar hasta cumplir con los meses establecidos
para controlar la anemia.
 Si los malestares persistieran, consultar con el médico o personal de salud
tratante del establecimiento de salud más cercano.

MEJORAR
ADHERENCIA
CÓMO DAR EL MICRONUTRIENTE
RECOMENDAR A LA MADRE:  NO mezclar el
1 Micronutriente en
líquidos o semilíquidos,
2 sobretodo calientes,
porque cambiará el sabor
3 de los alimentos y será
LAVARSE LAS
rechazado por el niño(a)
MANOS 4
SEPARAR
2 CUCHARADAS DE
COMIDA
(CONSISTENCIA ESPESA O
5
PURE) ABRIR EL SOBRE

6
ECHAR EL CONTENIDO
DEL SOBRE
RECUERDE: EN LAS 2 CUCHARADAS

 Los alimentos deben ser sólidos o


SEPARADAS
MEZCLAR BIEN
LA COMIDA CON
semisólidos (purés, papillas o segundo) LOS MICRO

 Toda mezcla debe ser consumida por el


NUTRIENTES

niño(a) de manera inmediata. DARLE DE COMER A LA NIÑA O


NIÑO LA MEZCLA, LUEGO
CONTINUAR CON EL RESTO DE LA
COMIDA
Explicar a la madre como se deben almacenar
adecuadamente los Suplementos de Hierro y
los sobres de Micronutrientes en el Hogar!!!!

Las Gotas, Jarabe o sobres de


Micronutrientes deben guardarse:
• Bien cerrados
• Protegidos de la luz solar y la
humedad.
• Donde no accedan los niño(a)s
para evitar su ingestión
accidental o intoxicación
Darle Suplementos de hierro en Gotas o Jarabe
o Micronutrientes diariamente.
 Para que sea inteligente y chaposo
 Los niño(a)s menores de 1 año lo necesitan. A esta
edad crecen tan rápido que necesitan ayuda. Así
como las plantas necesitan el abono, ellos requieren
el suplemento de hierro o micronutrientes.
 El suplemento de hierro es un refuerzo a la comida.
 Algunos niño(a)s se pueden estreñir. Para eso darle
más agua, más verdura, más fruta.

 Recordarles que le hace bien a su sangre!


Códigos de diagnóstico de anemia

CÓDIGO CIE X DIAGNÓSTICO


D50.0 Anemia por deficiencia de hierro secundaria a
pérdida de sangre (crónica)
D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro.
D50.9 Anemia por deficiencia de hierro sin otras
especificaciones.
D64.9 Anemia de tipo no especificado
INFORMACION ESTADISTICA
LA AUDITORÍA DE DESEMPEÑO EN CGR DE PERÚ
MUCHAS GRACIAS

PREGUNTAS?