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ENFERMEDAD DE INFANCIA
Niega
ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA NIEGA
ADULTES. HTA , IMA
HOSPITALIZACIÓN ANTERIOR : 1 VEZ HACE DOS AÑOS
CIRUGÍA ANTERIOR : Niega
TRANSFUSIONES SANGUIENAS : si 2 UNIDADES
HTA : SI ASMA: Niega
DM : NIEGA
TBC : Niega
ETS : Niega ITU : Niega
EXAMEN CLINICO
EXAMEN GENERAL
ASPECTO GENERAL
EXAMEN DE PIEL Y FANERAS: Piel hidratada elástica, lisa y suave a palpación , con
zona necrótica en región frontal derecha y multiples escoriaciones a nivel frontal.
con arrugas propias de la edad en cara.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: DISMINUIDO ,fóvea (–)
SISTEMA LINFATICO: Sin adenopatias
APARATO LOCOMOTOR: CON ALTERACON EN MIEMBRO SUP IZQUIERDO
EXAMEN REGIONAL GENERAL
CRANEO : a nivel frontal con saturaciones
MACIZO FACIAL : escoriaciones y lesión necrótica producto del
accidente.
PLANO SUBNASAL
OJOS : Ojo derecho , presenta laceraciones y secreción
PARPADOS : presencia de lesión lado derecho
NARIZ : poco desviado
FN : Permeables
PIRAMIDE NASAL : conservada
OIDOS : Simétricos
CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN:
No se aprecia choque de punta a la inspección, debido a la contextura y
características de la persona.
PALPACIÓN:
No se aprecia el choque de punta
No hay frémitos.
PERCUSIÓN:
Matidez en zona cardiaca.
AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos rítmicos en intensidad y frecuencia con una frecuencia cardiaca
de 78 lat/min., no soplos.
ABDOMEN
INSPECCIÓN:
Abdomen poco tejido adiposo, no eventraciones ni herniaciones
No presencia de cicatrices ni circulación colateral.
Cicatriz umbilical conservada, sin alteraciones.
AUSCULTACIÓN:
Ruidos hidroaereos sin alteraciones.
PERCUSIÓN:
timpanismo abdominal
PALPACIÓN:
Abdomen blando depresible ,indoloro a la palpación superficial y profunda.
RENAL
INSPECCIÓN: No presencia de abultamientos.
PALPACIÓN: no presencia de masas patológicas, puntos renoureterales ndoloros
(negativo)
PERCUSIÓN: Puño-percusión niega hacerse.
NEUROLÓGICO
1)EXAMEN MENTAL
Paciente conciente, lucido y orientado en tiempo y espacio. No presenta trastornos
de atención ni de concentración. Comprende órdenes dadas, repite frases y sabe
denominar objetos adecuadamente. Su memoria inmediata, a corto y largo plazo .
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Fractura orbito-malar
Politraumatismo por accidente de transito
Contusion de miembro superior izquierdo
HTA
Marco teorico POLITRAUMATISMO ORBITO-MALAR