INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

CHRISTHIAN ENRIQUE ALVA PUENTE

MEDICO GASTROENTEROLOGO
INTERROGATORIO.
RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLÍNICA.

DEMOGR HÁBITOS HIGIÉNICO-DIETÉTICOS EPIDEMIOL

ÁFICOS ÓGICOS
Edad Cuantitativos Ambiente
Sexo Kcal /día rural o
Estado Cantidad de líquidos /día urbano.
civil Cualitativos País de
/partos Tipo de alimentos (fibra, grasas, etc) procedencia
Profesión Estimulantes (café, cola, té) .Tiempo
Raza Chicles /bebidas gaseosas de
Ingesta rápida estancia.
Número de tomas diarias Viajes
Tabaco (años de consumo y cigarrillos/día) Vacunacion
Alcohol: es
Cuantificar grados Contacto
Tipo de bebida con
Tiempo de consumo animales
Drogas (vía, tipo y frecuencia de consumo)
Actividad física / deportes
Como criterio general, es la parte muy importante de la Historia Clínica,
el Interrogatorio.

En las enfermedades digestivas, este orienta y diagnostica más del 80% de

las patologías; que se confirma o descarta acompañado de un examen físico
y de los exámenes complementarios.

Motivos de Consulta más frecuentes.

 Dolor abdominal.  Constipación

 Náuseas.  ictericia.
 Vómitos.  Pesadez Posprandial.
 Diarrea.  Intolerancia a determinados
 Ardor, Acidez epigástrica, alimentos.
Pirosis.  Cefalea.
 Distensión abdominal.  Hematoquezia.
 Disfagia.  Enterorragia.
 Odinofagia.
 Esteatorrea.
 LasNáuseas y los Vómitos son síntomas y signos
de enfermedades generales y digestivos, debe
aclarar el contenido, frecuencia y el momento
en relación a la ingesta.

 La Diarrea en frecuencia, contenido, en casos

de hemorragia alta o baja, exceso en grasa
como la esteatorrea, la mucorrea y el horario.
 Las diarreas matutinas son sugestivas de S.I.I.
(Síndrome de Intestino Irritable).
 Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen
orgánico, además de los síntomas y signos que
acompañan.
 La Disfagia, puede hablar de un síndrome mínimo
esofágico, cuando se presenta en forma
progresiva siempre es de origen orgánico.
 La Hematoquezia, es la pérdida de sangre roja
vinosa en la defecación, puede ser enterorragia o
proctorragia.
 La Hematemesis y la Melena son signos de
hemorragia digestiva alta.
 La Ictericia, es la coloración amarilla de la
mucosa y/o de la piel por aumento de la
bilirrubina en la sangre (debe diferenciarse de
las pseudo ictericias); clasificación:
- Prehepáticas (rubínica): origina en la
hemólisis.
- Hepáticas (flavinica): a nivel de hepatocitos,
falla en su conjugación o en la excreción al
conducto biliar a través de los canínculos
- Poshepáticas (verdínica): en todas las causas
de la obstrucción del conducto biliar hasta la
desembocadura del colédoco en la papila
duodenal.
 La Constipación es un síntoma de variada
enfermedad, más del 80% son de causa
funcionales;
a) Sus causas generales están el decúbito
prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratción,
la hipokalemia…,
b) Sus causas digestivas por su frecuencia: el
S.I.I., la constipación funcional idiopática…
c) Sus causas orgánicas son menos frecuentes e
importantes por su mortalidad como la
etiología de ILEO mecánico y las sub oclusiones.
 La historia clínica debe construirse a partir
del síntoma principal o conjunto de
síntomas que refiere el paciente al acudir a
la consulta.

 Con base al síntoma principal, debe abarcar

toda suerte de síntomas y datos contados
espontáneamente por el propio paciente o
bien construida como consecuencia de un
dirigido y detenido interrogatorio.
 Cuando se trata de una enfermedad orgánica
los síntomas son en general bien descritos.

 Sinembargo, cuando el paciente es portador

de trastornos funcionales los síntomas son
referidos de forma más vaga o confusa, a
veces con poca relación unos con otros,
confundiendo no pocas veces al médico.

 En ocasiones, determinados síntomas que

pueden ser interpretados como debidos a
enfermedad funcional se debe a una
enfermedad orgánica bien del aparato
digestivo o de otro órgano o sistema.
 Esigualmente un aspecto de interés ya que
en ocasiones algunas enfermedades tienen
una agrupación familiar sobre todo en
aquellas en las que existe una base genética
como es el caso de la hemocromatosis o
poliposis intestinal por ejemplo.

 Igualmente, ante la sospecha de una

etiología infecciosa, no podemos olvidarnos
preguntar sobre la existencia de algún otro
miembro de la familia o del entorno social
afecto.
 Una historia clínica detallada puede
ahorrarnos exploraciones complementarias
innecesarias, siendo fundamental algunas
preguntas claves de cada sintomatología que
un buen clínico nunca debe olvidar.
 Al recoger la historia clínica debemos aclarar dos
aspectos fundamentales: su localización y el tipo
de alimento con el que aparece. Por supuesto,
volveremos a interrogar sobre el tiempo de
duración, otros síntomas asociados como pérdida
de peso, pirosis, etc.
– Localización. Es fundamental su localización,
aunque no siempre se correlaciona con la etiología.
División:
a) Orofaríngea (alta), afecta al músculo estriado y
suele tratarse de desórdenes neuromusculares o
mecánicos que afectan la lengua y/o los músculos
faríngeos
b) Esofágica (baja), cuando se afecta a la
musculatura lisa del esófago hablamos de disfagia
esofágica.
Transtornos
Neuromusculares :
+ frecuente ACV
Los síntomas asociados orientaran a aclarar la
etiología. Entre otros podemos nombrar:
 Pirosis y regurgitación: Trastorno motor por reflujo
gastroesofágico.
 Odinofagia: Esofagitis inducida por medicación o
infecciosa.
 Dolor torácico: Espasmos esofágicos, acalasia
vigorosa.
 Regurgitación de alimentos no digeridos.Acalasia.
 Síndrome constitucional o ronquera: Cáncer.
 Anemia ferropénica: anillo Schatzki.
Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes a
diversas enfermedades y en un primer momento
orientar la historia clínica en establecer si son de
etiología abdominal o extraabdominal. Para ello hay
que preguntar por:
- Síntomas asociados.
- Si existe algún otro síntoma digestivo, como dolor
abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos
pensar en un origen abdominal.
- Mientras que si los síntomas acompañantes son
extradigestivos (cefalea, vértigo, etc.) nos
orientan hacia una patología extraabdominal.
- Los vómitos que no van precedidos de nauseas,
suelen indicar una elevación de la presión
intracraneal y por lo tanto deben orientarnos a
buscar causas neurológicas.
Ante la sospecha de un vómito de origen abdominal, es
fundamental no olvidar una serie de cuestiones.
– Duración. Diferenciando entre agudo o crónico, según sea
menor o mayor a 2 semanas, ya que su manejo es muy
diferente.
– Contenido. La naturaleza del vómito nos orienta en su
procedencia: + El alimento no digerido, procede del esófago
(divertículos, acalasia).
+ El bilioso de píloro permeable.
+ El fecaloideo de obstrucción intestinal.

Preguntar sobre la existencia de sangre fresca o digerida

(“posos de café”) y su cuantía.
Vómitos repetidos originan un Síndrome de Mallory-Weiss,
caracterizado por escasos restos hemáticos en el contenido
del vómito.
– Relación con la alimentación.
+ Si el vómito se produce inmediatamente o
poco después de la ingesta sugiere obstrucción
gástrica o esofágica o causas psíquicas.
+ Si sucede en el postpandrial tardío orienta a
trastornos de la motilidad intestinal.

– Síntomas asociados como dolor, ictericia,

fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda
en el diagnóstico del vómito.
 ‘‘Síntoma o conjunto de síntomas que la
mayoría de médicos considera que tienen su
origen en la región gastroduodenal, siendo
estos síntomas la pesadez posprandial,
saciedad precoz, dolor y ardor
epigástrico’’
 Los síntomas pueden ser continuos o
intermitentes y estar o no relacionados con
la ingesta de alimentos.
 • Dispepsia causada por alteración
ORGÁNICA estructural

• Dispepsia con estudios de imagen

FUNCIONAL negativos de causa estructural

NO • Dispepsia sin estudios previos

INVESTIGADA
A. Linares Rodríguez. Dispepsia. En: J.L. Díez Jarilla . Toma de
decisiones en la práctica médica. España: McGraw-Hill, 2005. p 27-32.
22
Fármacos:

* Loyd R., McClellan D., Update on the evaluation and Management of

functional dyspepsia. Am Fam Physician. 2011;83(5):547-552
24
.
Loyd R., McClellan D., Update on the evaluation and Management of
functional dyspepsia. Am Fam Physician. 2011;83(5):547-552.
 A pesar de que en algunos estudios poblacionales
la dispepsia aparece más frecuentemente en
mujeres, en la mayoría de los estudios se
describe una frecuencia similar entre ambos
sexos.
 Los estudios disponibles consideran que la edad,
el tabaco y la ingesta regular de alcohol no son
factores de riesgo asociados a la dispepsia.
 Los fármacos, especialmente los AINE son una
causa frecuente de dispepsia.
 También se han relacionado los síntomas
dispépticos con las situaciones de estrés y con
la ansiedad, especialmente en el caso de la
dispepsia funcional
 Los factores desencadenantes y predisponentes no
están claramente establecidos.
 Entre los mecanismos propuestos se incluyen
alteraciones de:
 la función motora (fracaso de los fenómenos de
relajación adaptativa del fundus tras la ingesta de
alimento, enlentecimiento del vaciado gástrico,
defectos de contracción e hipomotilidad del antro,
alteración de la motilidad intestinal),
 las alteraciones de la sensibilidad visceral
(hipersensibilidad del estómago a la distensión y
sensibilidad anormal al ácido),
 los mecanismos relacionados con la respuesta a las
infecciones o a alteraciones de la inmunidad
 Como manifestaciones de desajustes psicológicos.
 Algunos estudios también sugieren una cierta
predisposición genética.
 GRACIAS … 