VENTURA MOLINA DIONISIO, 76 AÑOS

INGRESO: MEDICINA 23/08/17, HORA: 00:00 HRS

INGRESO CIRUGÍA: 24/08/17 HORA 1:00 AM

 ANAMNESIS:
 TE: 3 días.
 Inicio: Insidioso, Curso: Progresivo.
 Síntomas principales: Constipación, Nauseas, Vómitos.
 Relato Cronológico:
 Paciente refiere que el día Lunes 21 por la mañana no
puede evacuar deposiciones, por la tarde presentó dolor
en fosa iliaca izquierda de intensidad 8/10 tipo de dolor
retorcijón asociado a anorexia. El día martes 22 continua
con el dolor de intensidad 10/10 en fosa iliaca derecha,
izquierda e hipogastrio con anorexia todo el día , solo
ingesta de líquidos, sin evacuación de deposiciones. El
miércoles 23 presentó 2 vómitos de contenido líquido
intensidad de dolor, no evacuación de deposiciones por lo
que acude a emergencia del Hospital Vitarte.
PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO
FILIACIÓN:
 Sexo: Masculino
 Edad: 76 años.
 Estado Civil: Casado.
 Lugar de Nacimiento: Junín- Chacapalpa.
 Procedencia: Ate- Vitarte.
 Fecha de ingreso: 24/08/17 Hora: 01:00 am
 Antecedentes:
 A) Quirúrgicos:
 - Amputación de dedo anular mano derecha.
 - operaciones: Hernia Inguinal derecha (1982)
 -B) Patológicos:
 HTA: No controlado, sin tratamiento.
 C) Familiares:
 Madre : Fallecida, bronconeumonía.
 Padre: No refiere.
 Esposa: Aparentemente sana. Antecedente: Apendicectomía ( HNHU).
ANAMNESIS: 23/08/17 EMERGENCIA DE MEDICINA

 Tiempo de enfermedad: 18 horas.

 Funciones Vitales: PA 160/80 mmHg ; FC. 20 resp x’;
Tº 37.6 ºC. Peso: 70 kg. SatO2: 95%.
 Síntomas principales: Dolor tipo retorcijón,
constipación.
 Relato cronológico: Hace 18 horas inicia dolor tipo
retorcijón en región periumbilical, acude a policlínico
de Jauja donde indican analgésico, enema evacuante
con ecografía “ normal”, pero dolor persiste con
dificultad para defecar ( no defeca hace 2 días), debido
a persistencia de dolor familiares lo traen a Lima e
ingresan a nuestro hospital.
 EMERGENCIA DE MEDICINA
 Examen Clínico: Abdomen distendido, RHA (-), no signos de
lucha, timpanismo difuso, Blumberg (-); Mc Burney (-); Murphy
(-); Tacto rectal, ampolla rectal vacía.

 Indicaciones Médicas:
 Radiografía abdominal de pie.
 Ecografía abdominal completa.
 Hemograma, glucosa, urea, creatinina, electrolitos
 Hidratación parenteral
 Metamizol 2gr EV L y D.

 Diagnóstico:
 Abdomen doloroso.
 D/C Oclusión intestinal
 D/C Isquemia mesenterica
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL SUPERIOR 24/08/17

 Vena porta: 9mm.

 Colédoco: Mide 4 mm.

 Vesícula biliar: Mide 76 mm x 33 mm, pared

delgada, sin cálculos en su interior.

 Conclusión: Meteorismo intestinal aumentado.

 ECOGRAFÍA ABDOMINAL INFERIOR 24/08/17
 FOSA ILIACA DERECHA: No se aprecia plastrón apendicular.
 OTROS: Vejiga vacía. A nivel de hipogastrio, flanco izquierdo se
evidencia distención de asas intestinales con contenido liquido,
movimientos peristálticos, así como liquido laminar interasas.
Meteorismo intestinal aumentado en fosa iliaca derecha e
izquierda.

 CONCLUSIÓN:
 1.- A nivel de hipogastrio, flanco izquierdo distensión de asas
intestinales y movimientos peristálticos así como liquido
laminar interasas.
 2.- Meteorismo intestinal aumentado.
 3.- Correlacionar con clínica y hemograma.
ANAMNESIS: 22/08/17
 Tiempo de enfermedad: 3 días.
 Forma de inicio: Insidioso. Curso: Progresivo.
 Síntomas principales: Constipación, nauseas, vómitos.
 Relato Cronológico:
 Paciente refiere que el día lunes 21 por la mañana no
puede realizar deposiciones, por la tarde presento
dolor en fosa iliaca izquierda de intensidad 8/10, tipo
de dolor retorcijón asociado a anorexia.
 El día martes 22 continua con dolor, intensidad 10/10
en fosa iliaca derecha, izquierda e hipogastrio con
anorexia todo el día, solo ingesta de líquidos, sin
evacuación de deposiciones.
 El miércoles 23 presentó vómitos (2 veces) de
contenido liquido, no evacuación de deposiciones por
lo que acude a Emergencia del Hospital Vitarte.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito: Disminuido
 Sed: Normal
 Orina: 4 veces/día. Nicturia: Si. Disuria: No.
 Heces: 2, consistencia: Líquida. Moco: Si. Sangre: No.
 Peso: 55 kg.
 Talla: 1.64 mts.
 IMC: 20.45
EXAMEN FÍSICO:
 ABDOMEN

 INSPECCIÓN: Disfunción abdominal, no presencia de

cicatrices.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos abolidos.

 PALPACIÓN: Poco depresible, poco blando,

distendido a la palpación dolor difuso en abdomen, no
presencia de masas palpables.
DIAGNÓSTICOS:

 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: VOLVULO

SIGMOIDES.
EXÁMENES AUXILIARES: 24/08/17
HEMOGRAMA GLUCOSA: 182 MG/DL
WBC: 8.88.
ELECTROLITOS
 UREA: 59 MG/DL.
 HGB: 18.1. CREATININA: 1.0
cK+ 3.4 mmo/L.
 HCT: 52.4. T. PROTROMBINA: 14.1 cNA 142 mmo/L
 PLQ: 254,000. INR: 1.03 cCA 1.17 mmo/L.
 ABASTONADOS: 02%. GRUPO Y FACTOR: O cCL 109 mmo/L.
 SEGMENTADOS: 82 %. positivo.
HIV: NO REACTIVO
 LINFOCITOS: 19 %.
HEP B: NO REACTIVO.
RPR: NO REACTIVO
T.COAGUL: 6’ 00¨
T.SANGRIA: 3’ 00¨

25/08/17 HEMOGLOBINA: 14.6 G / DL.

HEMATOCRITO: 43%.